3D顯示技術(shù)在眼科手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

朱琳 綜述 陳亦棋 沈麗君 審校

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 浙江省眼科醫(yī)院，杭州 310020

20世紀(jì)90年代以來(lái)，3D技術(shù)迅速發(fā)展，逐漸進(jìn)入到人們生活的方方面面，如電影、游戲、設(shè)計(jì)、醫(yī)療、建筑等多個(gè)領(lǐng)域。3D技術(shù)主要分為3D顯示技術(shù)、3D虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和3D打印技術(shù)，其中3D顯示技術(shù)在醫(yī)療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。3D顯示技術(shù)發(fā)展迅猛，在肝膽外科、泌尿外科、婦科等均有廣泛應(yīng)用。由于眼球體積小、結(jié)構(gòu)精細(xì)等特點(diǎn)，眼科手術(shù)，尤其是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)穩(wěn)定性和精確性有著極高的要求。3D顯示技術(shù)改變了傳統(tǒng)目鏡下完成手術(shù)的方式，眼科醫(yī)生不再局限于顯微鏡目鏡之前，而通過(guò)觀看顯示屏進(jìn)行手術(shù)操作。目前主要使用的3D系統(tǒng)包括美國(guó)Alcon公司的NGENUITY系統(tǒng)和德國(guó)Leica公司M822、M844顯微鏡相配的加拿大TrueVision?公司的TrueVision系統(tǒng)。本文就國(guó)內(nèi)外3D顯示技術(shù)在眼科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，著重探討其在眼前節(jié)手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 3D顯示技術(shù)概述

1.1 3D顯示技術(shù)的基本原理及分類(lèi)

雙眼視差是3D顯示技術(shù)實(shí)現(xiàn)的基本原理[1]。人在視物過(guò)程中，雙眼相距約60 mm，所以會(huì)從不同角度進(jìn)行觀察，兩眼的物像與對(duì)應(yīng)點(diǎn)的相對(duì)位置之差稱(chēng)為雙眼視差。3D顯示技術(shù)應(yīng)用一定方法，使左右眼看到不同的影像，經(jīng)過(guò)大腦視覺(jué)皮質(zhì)的處理，融合產(chǎn)生立體視覺(jué)圖像。

根據(jù)實(shí)現(xiàn)方式不同，3D顯示技術(shù)主要分為眼鏡3D技術(shù)和裸眼3D技術(shù)，相較于眼鏡3D技術(shù)，裸眼3D技術(shù)還不夠成熟，尚未普及于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。眼鏡3D技術(shù)可分為色差式、快門(mén)式和偏振式3種。色差式成像技術(shù)根據(jù)三原色原理，通過(guò)紅藍(lán)立體眼鏡對(duì)圖像的色彩進(jìn)行分離，使人產(chǎn)生立體視覺(jué)。該方法成本低廉，但其成像立體效果不佳，較少采用[2]?？扉T(mén)式成像技術(shù)根據(jù)時(shí)分法原理，提高屏幕刷新率，將圖像一分為二，通過(guò)配戴快門(mén)式眼鏡使左右眼得到不同的圖像，最終在大腦中形成立體圖像。該方法需要高頻顯示器和特制眼鏡，成本較高。第1代3D腹腔鏡采用的是快門(mén)式成像技術(shù)[3]。偏振式成像技術(shù)利用光的偏振現(xiàn)象，通過(guò)偏振眼鏡觀看2個(gè)鏡頭，從2個(gè)不同方向同時(shí)拍攝物像，形成立體視覺(jué)。該方法所需輔助設(shè)備成本較低，畫(huà)面穩(wěn)定，但對(duì)輸出設(shè)備的要求較高，且分光成像可導(dǎo)致所形成的3D圖像亮度降低。目前，第2代3D腹腔鏡普遍采用該技術(shù)[4]。

1.2 3D顯示技術(shù)在外科手術(shù)中的發(fā)展及應(yīng)用

3D顯示技術(shù)由于具有高清、立體的手術(shù)視野和準(zhǔn)確的空間定位能力，因此在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。早在20世紀(jì)90年代初，第1代3D腹腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5]，1992年德國(guó)生產(chǎn)出第1臺(tái)3D腹腔鏡系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床。隨后，Wenzl等[6]完成了第1臺(tái)3D腹腔鏡下婦科手術(shù)。1994年，Birkett等[7]報(bào)道了應(yīng)用3D腹腔鏡系統(tǒng)完成的50例腹部手術(shù)，認(rèn)為3D腹腔鏡系統(tǒng)可以更快、更準(zhǔn)確地完成較復(fù)雜的腹腔手術(shù)。由于技術(shù)限制，當(dāng)時(shí)的3D腹腔鏡系統(tǒng)主要采用快門(mén)式成像技術(shù)，快門(mén)式眼鏡和顯示器的低分辨率使術(shù)者容易產(chǎn)生視疲勞，因此第1代3D腹腔鏡系統(tǒng)并未廣泛應(yīng)用。1998年，Hanna等[8]將60例單純膽結(jié)石患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)腹腔鏡組和3D腹腔鏡組，完成膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示2個(gè)組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，3D腹腔鏡深度感較好，但清晰度和對(duì)比度差于傳統(tǒng)腹腔鏡，且視疲勞、頭痛等不良反應(yīng)更為嚴(yán)重。1999年，經(jīng)過(guò)改良的第2代3D腹腔鏡系統(tǒng)問(wèn)世，采用偏振式成像技術(shù)，極大地提高了3D腹腔鏡的實(shí)用性[9]。隨著科技的發(fā)展，高清顯示屏的出現(xiàn)進(jìn)一步改善了3D腹腔鏡系統(tǒng)的成像效果。Bilgen等[10]比較了Viking 3D腹腔鏡系統(tǒng)(Viking,da Vinci Robotic system)與2D腹腔鏡系統(tǒng)(日本Olympus公司)在膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間上是否存在優(yōu)勢(shì)，得到了與Hanna等[8]相反的研究結(jié)果，結(jié)果顯示3D腹腔鏡系統(tǒng)縮短了手術(shù)時(shí)間，且更易被外科醫(yī)生所接受。偏振式3D成像技術(shù)需要通過(guò)偏振片眼鏡來(lái)實(shí)現(xiàn)3D呈像，而灰黑色的偏振片眼鏡難免會(huì)降低屏幕亮度，同時(shí)術(shù)者的呼吸蒸汽碰到鏡片易液化造成視物模糊，不利于手術(shù)的進(jìn)行[11]。因此，裸眼3D技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2012年，Khoshabeh等[12]研發(fā)了世界上首個(gè)多焦裸眼3D高清腹腔鏡系統(tǒng)原型。

中國(guó)應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)較晚，直到2012年，3D腹腔鏡系統(tǒng)才獲批進(jìn)入中國(guó)，并逐漸在臨床應(yīng)用。2013年，姚健等[13]首次報(bào)道了應(yīng)用3D高清腹腔鏡進(jìn)行的18例手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)、子宮及附件全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、附件囊腫剝除術(shù)、闌尾切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)及胃癌、肛管癌根治術(shù)等多種術(shù)式，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡相當(dāng)。2014年，陳曉紅[14]報(bào)道了1例在3D內(nèi)鏡下完成的腮裂囊腫切除術(shù)。2015年，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行主任團(tuán)隊(duì)利用自主研發(fā)的裸眼3D胸腔鏡系統(tǒng)完成了全球首例裸眼3D胸腔鏡系統(tǒng)下肺癌根治術(shù)，隨后進(jìn)行了1例右中上葉肺癌根治術(shù)[15-16]。最近，何建行主任團(tuán)隊(duì)又回顧性地比較了裸眼3D胸腔鏡系統(tǒng)和常規(guī)胸腔鏡系統(tǒng)下肺癌根治術(shù)的作用，得出裸眼3D系統(tǒng)至少與傳統(tǒng)胸腔鏡系統(tǒng)下肺癌根治術(shù)一樣安全的結(jié)論[17]。

3D顯示系統(tǒng)具有良好的空間定位和深度感知能力，有利于分辨相鄰組織之間的關(guān)系；配備高靈敏度的成像處理器和帶增益功能的數(shù)字濾波器，可以使手術(shù)視野圖像更好地呈現(xiàn)在顯示器上；顯示器屏幕可供多人觀看，可以讓助手估計(jì)主刀需要的器械，加強(qiáng)手術(shù)人員的配合。由于3D顯示系統(tǒng)的諸多優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者研究并在手術(shù)中使用3D顯示系統(tǒng)，也有不少眼科手術(shù)中使用3D顯示系統(tǒng)的相關(guān)報(bào)道。

2 3D顯示系統(tǒng)在眼前節(jié)手術(shù)中的研究及應(yīng)用

3D顯示技術(shù)應(yīng)用于眼科手術(shù)是指醫(yī)生通過(guò)觀看3D顯示屏而非傳統(tǒng)顯微鏡目鏡進(jìn)行手術(shù)。Bhadri等[18]設(shè)計(jì)并制作了基于立體攝像機(jī)的3D視覺(jué)系統(tǒng)原型，包括立體攝像機(jī)、偏光顯示屏、偏光眼鏡和腳踏控制板4個(gè)部分，并在離體豬眼中進(jìn)行了數(shù)項(xiàng)眼科手術(shù)操作，眼前節(jié)和眼后節(jié)醫(yī)生均能完成手術(shù)所需最小立體視覺(jué)要求的任務(wù)。

Weinstock等[19]最早報(bào)道將3D顯示系統(tǒng)應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)，他們認(rèn)為3D顯示系統(tǒng)具有改善人體工程學(xué)、提高手術(shù)人員之間的溝通效率等優(yōu)點(diǎn)。此外，Weinstock等[20]回顧性分析了2 320例白內(nèi)障手術(shù)，其中647例在傳統(tǒng)顯微鏡下完成，1 673例在3D顯示系統(tǒng)下完成，2個(gè)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3D顯示系統(tǒng)的手術(shù)效果與傳統(tǒng)顯微鏡相近。

2017年，Mohamed等[21]完成了首例3D顯示技術(shù)下自動(dòng)板層刀制備的不剝除后彈力層的角膜內(nèi)皮移植術(shù)，在3D顯示系統(tǒng)的高放大倍率下，進(jìn)入前房之前的操作比較容易，但是在前房?jī)?nèi)確定移植物深度位置較難，需要術(shù)中頻繁改變焦距來(lái)聚焦，但調(diào)焦并未使主刀醫(yī)生感到眼疲勞或其他眼部不適。同年，Galvis等[22]使用3D顯示系統(tǒng)完成了1例后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，通過(guò)巨大的4K高清屏幕，角膜移植醫(yī)生可以看見(jiàn)清晰的手術(shù)視野，這在確定供體角膜位置這一關(guān)鍵步驟中具有重要作用。

國(guó)內(nèi)關(guān)于3D系統(tǒng)應(yīng)用于眼前節(jié)手術(shù)的報(bào)道較少。Qian等[23]設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將20例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)組和3D組，分別行超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)，2個(gè)組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后視力均有明顯改善。比較2個(gè)組術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力、平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者發(fā)現(xiàn)3D顯示系統(tǒng)的圖像相較于顯微鏡有0.09 s的滯后，但未明顯影響手術(shù)效果，故認(rèn)為3D系統(tǒng)適用于白內(nèi)障手術(shù)。

眼前節(jié)手術(shù)中應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)，能夠獲得清晰的三維手術(shù)圖像，有助于組織結(jié)構(gòu)間層次的辨認(rèn)和定位，在白內(nèi)障和角膜內(nèi)皮移植手術(shù)的關(guān)鍵步驟中尤為重要。此外，觀看3D顯示屏幕改變了眼科醫(yī)生局限于顯微鏡目鏡前的屈頸位固定姿勢(shì)，緩解了術(shù)者的頸背部壓力。但是，3D顯示系統(tǒng)存在較明顯的延遲現(xiàn)象，會(huì)帶來(lái)一定的安全隱患。

3 3D顯示系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的研究及應(yīng)用

由于眼內(nèi)操作復(fù)雜、操作空間較小、視網(wǎng)膜組織的脆弱性和不可再生性，微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是眼科手術(shù)中難度最高，學(xué)習(xí)曲線最長(zhǎng)的手術(shù)。3D顯示技術(shù)應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，不僅有助于手術(shù)醫(yī)生判斷眼內(nèi)器械和視網(wǎng)膜之間的距離，保證手術(shù)的安全性，還可以加強(qiáng)教學(xué)效果。

Riemann[24]應(yīng)用3D高清顯示系統(tǒng)進(jìn)行了9例9眼的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，包括9眼玻璃體切割術(shù)、8眼視網(wǎng)膜前膜剝除術(shù)、7眼內(nèi)界膜剝除術(shù)、3眼白內(nèi)障手術(shù)、1眼氣液交換、1眼玻璃體腔內(nèi)人工晶狀體取出術(shù)，所有手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果顯示3D高清顯示系統(tǒng)可以提供高質(zhì)量的手術(shù)區(qū)域圖像，在特定的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中足以替代傳統(tǒng)顯微鏡。隨后，Riemann教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了1例應(yīng)用NGENUITY 3D顯示系統(tǒng)為脊柱后凸畸形的老年患者進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，術(shù)中患者取Trendelenburg位，顯微鏡呈35°傾斜置于術(shù)眼上方，手術(shù)醫(yī)生佩戴3D眼鏡觀看顯示屏進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后患者視力恢復(fù)至20/80，隨訪11周未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)[25]。該病例說(shuō)明在嚴(yán)重的肌肉骨骼限制體位或者其他定位困難的情況下，3D顯示系統(tǒng)應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)。

較早關(guān)于3D顯示技術(shù)應(yīng)用于眼科手術(shù)的報(bào)道多側(cè)重于其人體工程學(xué)優(yōu)勢(shì)，但是一種技術(shù)能否被運(yùn)用于手術(shù)最終取決于其直接影響手術(shù)效果的特性，即光學(xué)成像質(zhì)量和手術(shù)操作的難易程度。Eckardt等[26]為探討應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的可行性，比較應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)和傳統(tǒng)顯微鏡進(jìn)行精細(xì)操作的能力，并測(cè)量其圖像分辨率和景深，結(jié)果顯示91.7%的志愿者認(rèn)為3D顯示系統(tǒng)具有人體工程學(xué)優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)顯微鏡的圖像分辨率約為3D顯示系統(tǒng)的2倍，二者的景深在中高分辨率和放大倍數(shù)時(shí)相近。Freeman等[27]測(cè)量了5、13、18倍放大率下3D顯示系統(tǒng)和傳統(tǒng)顯微鏡的景深和橫向分辨率，得到了類(lèi)似的結(jié)果。此外，Eckardt等[26]回顧性分析了使用3D顯示系統(tǒng)完成的43例黃斑裂孔手術(shù)，一次手術(shù)裂孔閉合例數(shù)為41例，占95.3%，失敗的2例中，1例在二次手術(shù)時(shí)注入SF6氣體后閉合，總閉合率提高至97.7%，另1例由于黃斑裂孔過(guò)大而未進(jìn)行二次手術(shù)，該結(jié)果比傳統(tǒng)顯微手術(shù)得到的結(jié)果更好。該研究表明，3D顯示技術(shù)應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)效果佳，超高清攝像機(jī)和顯示器的引入可以彌補(bǔ)其分辨率較低的不足，3D顯示技術(shù)在眼科的運(yùn)用具有廣闊的前景，也許會(huì)成為眼科手術(shù)發(fā)展的新方向。

Kunikata等[28]應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)完成了6例黃斑疾病手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在眼內(nèi)照明設(shè)置為系統(tǒng)的最低水平1%時(shí)，視網(wǎng)膜組織仍能清楚顯示，手術(shù)操作比在同等照明的顯微鏡下容易得多。有研究表明，視網(wǎng)膜細(xì)胞在25 G氙燈照射下，即使設(shè)置照明強(qiáng)度為50%，也會(huì)產(chǎn)生時(shí)間依賴(lài)的光毒性[29]。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)需要足夠的照明來(lái)確保手術(shù)操作的安全，而良好的術(shù)后效果又需要盡可能降低眼內(nèi)照明以減少光毒性，恰當(dāng)平衡二者對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要，3D顯示系統(tǒng)可能是一種不錯(cuò)的選擇。

Coppola等[30]比較了應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)和傳統(tǒng)顯微鏡完成的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，其中3D組7例，傳統(tǒng)顯微鏡組15例，二者各含復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離1例，其余均為單純性視網(wǎng)膜脫離，結(jié)果顯示2個(gè)組患者視網(wǎng)膜均在術(shù)后第1天完全復(fù)位，3D組和對(duì)照組的術(shù)中眼內(nèi)照明水平分別為10%和45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組9眼注射稀釋曲安奈德以改善殘留玻璃體的可見(jiàn)性，3D組各眼均未行玻璃體染色；2個(gè)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后30 d視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究為回顧性研究，且樣本量較小，需進(jìn)一步證明3D顯示系統(tǒng)的安全性和有效性。隨后，Romano等[31]進(jìn)行的前瞻性研究，納入50例玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者，比較3D顯示系統(tǒng)和傳統(tǒng)顯微鏡在25 G玻璃體切割手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示二者在外科醫(yī)生的視覺(jué)效果和圖像質(zhì)量方面相似，在術(shù)者的舒適度和教學(xué)方面3D顯示系統(tǒng)具有顯著優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)，3D顯示技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，在眼科手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，學(xué)者們充分利用3D顯示系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合其他技術(shù)或者方法研究新的手術(shù)方式。Ehlers等[32]將3D顯示系統(tǒng)與術(shù)中光相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography,OCT)相結(jié)合，使術(shù)中OCT圖像呈半透明顯示在3D顯示器的4K高清屏幕上，該方法可以使手術(shù)醫(yī)生觀察到詳細(xì)的術(shù)中OCT圖像，識(shí)別視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，從而為手術(shù)醫(yī)生提供獨(dú)特的術(shù)中診斷反饋機(jī)會(huì)。Dutra-Medeiros等[33]首次報(bào)道在眼科領(lǐng)域應(yīng)用一種新型3D內(nèi)窺式頭戴顯示器HMS-3000MT完成了6例眼前后段聯(lián)合手術(shù)，該設(shè)備應(yīng)用2個(gè)獨(dú)立的OLED面板分別顯示左右眼相應(yīng)的圖像，同時(shí)提供對(duì)醫(yī)學(xué)圖像的空間定位功能，從而更接近自然的立體視覺(jué)體驗(yàn)。Todorich等[34]發(fā)明了一種鞏膜透照法，完成了6例常見(jiàn)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術(shù)。鞏膜透照法是將導(dǎo)光傾斜一定角度置于鞏膜上，使光透過(guò)鞏膜照明玻璃體腔，配合3D顯示系統(tǒng)的增益效果，可以提供足夠照明使主刀醫(yī)生在沒(méi)有助手的情況下單獨(dú)完成鞏膜頂壓和外周部玻璃體切割。該方法經(jīng)濟(jì)、方便，可省去吊頂燈等輔助設(shè)備，但是易受到鞏膜厚度、眼底色素含量及玻璃體混濁程度等因素的影響。Kita等[35]提出了一種將顯微鏡廣角鏡系統(tǒng)與內(nèi)窺鏡系統(tǒng)相結(jié)合的混合玻璃體切割術(shù)，利用內(nèi)窺鏡的靠近放大視網(wǎng)膜圖像這一特點(diǎn)，來(lái)彌補(bǔ)廣角鏡的不足，有利于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔和完成周邊玻璃體切割、周邊視網(wǎng)膜激光光凝等操作。而混合玻璃體切割術(shù)加上3D顯示系統(tǒng)，使得廣角鏡圖像和內(nèi)窺鏡圖像呈現(xiàn)在同一顯示器中，避免了在顯微鏡目鏡和內(nèi)窺鏡顯示器之間的轉(zhuǎn)換。Kita等[35]通過(guò)該方法成功完成了113例手術(shù)，包括增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變等復(fù)雜性病例，術(shù)中顯微鏡、吊頂燈和內(nèi)窺鏡的照明亮度分別減少了40%、60%和20%。

在國(guó)內(nèi)，張中宇等[36]進(jìn)行了關(guān)于3D顯示系統(tǒng)應(yīng)用于黃斑前膜剝除術(shù)的研究，共納入19例特發(fā)性黃斑前膜患者，其中3D組9例，傳統(tǒng)手術(shù)組10例，結(jié)果顯示傳統(tǒng)手術(shù)組的黃斑前膜染色及撕除時(shí)間比3D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2個(gè)組完成中軸部玻璃體切割時(shí)間、術(shù)后眼壓變化、術(shù)后黃斑中心凹厚度變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3D顯示系統(tǒng)能完成黃斑前膜剝除術(shù)，可以應(yīng)用于眼后段的精細(xì)手術(shù)。Zhang等[37]進(jìn)行非隨機(jī)病例對(duì)照研究，探討3D顯示系統(tǒng)在不同玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術(shù)中的應(yīng)用，其中3D組31例，傳給顯微鏡組29例，包括復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離伴明顯脈絡(luò)膜脫離等多種復(fù)雜性疾病，手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。該研究表明，3D顯示系統(tǒng)可以覆蓋廣泛的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，包括各種復(fù)雜的病例。

在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，3D顯示系統(tǒng)的增益作用能減少眼內(nèi)照明，從而減少視網(wǎng)膜細(xì)胞光毒性，對(duì)黃斑區(qū)手術(shù)有著極大的優(yōu)勢(shì)；精確顯示組織間的精細(xì)結(jié)構(gòu)，配合人體工程學(xué)優(yōu)勢(shì)，適用于復(fù)雜的、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；由于觀看3D顯示屏進(jìn)行手術(shù)可以改變顯微鏡的位置及角度，3D顯示系統(tǒng)尤其適合常規(guī)仰臥位困難或者其他定位困難情況時(shí)的手術(shù)。

應(yīng)用3D顯示系統(tǒng)進(jìn)行眼科手術(shù)可以提供高清的立體圖像，提高操作的精確性，有利于減少醫(yī)源性損傷；系統(tǒng)的電子放大作用可以提高圖片亮度，減少眼內(nèi)照明，從而減少對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞的光毒性；觀看顯示器屏幕進(jìn)行手術(shù)操作，使術(shù)者體位更加舒適，可以減少術(shù)者疲勞，從而提高手術(shù)穩(wěn)定性；主刀、助手和護(hù)士觀看同一屏幕，有利于醫(yī)務(wù)人員之間的溝通、配合；具有錄像功能，是學(xué)習(xí)和教學(xué)的良好途徑。但是，目前的3D顯示系統(tǒng)同樣也存在以下不足，如觀看3D顯示屏?xí)痤^痛、惡心和視疲勞等不適；當(dāng)醫(yī)生不習(xí)慣佩戴眼鏡或者原本佩戴矯正眼鏡時(shí)，佩戴3D眼鏡會(huì)帶來(lái)不適，同時(shí)灰黑色鏡片會(huì)降低屏幕亮度；系統(tǒng)的電子信號(hào)放大作用同樣會(huì)放大光學(xué)介質(zhì)混濁的信號(hào)，干擾手術(shù)；系統(tǒng)具有輕微的延遲效應(yīng)，可能對(duì)精細(xì)操作造成一定影響；進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)，術(shù)者會(huì)感到惡心和頭痛，這也許與無(wú)法佩戴護(hù)目鏡有關(guān)。目前眼鏡3D系統(tǒng)的發(fā)展較為成熟，裸眼3D系統(tǒng)尚在開(kāi)發(fā)完善中，未來(lái)我們可以期待去除3D眼鏡的負(fù)擔(dān)，更為輕松、直觀地進(jìn)行手術(shù)。此外，手術(shù)輔助機(jī)器人由于其高精確性、高穩(wěn)定性、高重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)逐漸進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外也有較多關(guān)于眼科手術(shù)輔助機(jī)器人的報(bào)道[38-40]。將3D顯示系統(tǒng)與眼科手術(shù)輔助機(jī)器人系統(tǒng)相結(jié)合，也許會(huì)產(chǎn)生更好的效果，這也是未來(lái)發(fā)展真正意義上的眼科遠(yuǎn)程手術(shù)的一個(gè)可能方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突