柴胡類方在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

王笑青，時(shí)紅磊

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002）

“柴胡類方”是指以《傷寒雜病論》中小柴胡湯為代表的，以柴胡、黃芩為主要藥物組成的一類方劑。主要的代表方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[1]。柴胡類方的主藥為柴胡和黃芩，《醫(yī)宗金鑒》這樣論述這兩味藥：柴胡解少陽(yáng)在經(jīng)之表寒，黃芩解少陽(yáng)在腑之里熱[2]。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“柴胡味苦，平。治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身，明目益精”[3]50；“黃芩，味苦，平。治諸熱、黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)，疽蝕，火瘍”[3]312。柴胡類方中的代表方劑均有在風(fēng)濕免疫病診療中應(yīng)用的文獻(xiàn)記錄。柴胡類方作為一個(gè)整體論述的文獻(xiàn)，涉及心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，但是尚沒有關(guān)于風(fēng)濕免疫方面的論述。在風(fēng)濕免疫疾病的臨床治療中應(yīng)用柴胡類方，也需要方證對(duì)應(yīng)，有是證用是藥。筆者參照古今臨床大家，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要論述了柴胡類方在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用。

1 小柴胡湯在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

1.1 小柴胡湯的方證 小柴胡湯是“和法”的代表方，代表性條文是《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！盵4]263-264根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》中小柴胡湯條文記載，其主治范圍包括：（1）少陽(yáng)病經(jīng)證、腑證；（2）太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)并病；（3）太陽(yáng)、少陽(yáng)并?。唬?）少陽(yáng)、太陰并病；（5）少陽(yáng)、陽(yáng)明并??；（6）瘥后熱復(fù)；（7）熱入血室。小柴胡湯的方證是：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩、喜嘔、口苦、神情默默、不欲飲食。黃煌[5]認(rèn)為，“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿”是最重要的應(yīng)用指征。梅國(guó)強(qiáng)[6]認(rèn)為，本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽(yáng)，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。根據(jù)現(xiàn)代研究，小柴胡湯具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用[7-10]。因此在風(fēng)濕免疫疾病治療中，筆者經(jīng)常使用此方，現(xiàn)舉例說(shuō)明。

1.2 小柴胡湯在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、良性風(fēng)濕癥中的應(yīng)用 風(fēng)濕病屬于慢性病、疑難雜癥，患者會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，風(fēng)、寒、濕（痰）、熱、虛、瘀多種病理因素雜合，單純的汗法、下法、清法、補(bǔ)法等治法都不能解除患者的痛苦，此時(shí)可以首選和法，用小柴胡湯加減。良性風(fēng)濕癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者往往有畏風(fēng)寒，遇陰雨天或者受涼后發(fā)作，或晝輕夜重。這些癥狀都可以認(rèn)為是往來(lái)寒熱的一種特殊表現(xiàn)。筆者在臨床常常應(yīng)用小柴胡湯加白芍，再對(duì)癥增加一些溫陽(yáng)散寒的藥物，如制川烏、制草烏、細(xì)辛，配合選用祛風(fēng)通絡(luò)的藥物，如豨簽草、絡(luò)石藤、伸筋草、桑枝、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等，往往能收到較好的臨床療效。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，如果選用細(xì)辛，用量要稍微大一些，不可拘泥于“細(xì)辛不過(guò)錢”的園囿[11-13]。在臨床上筆者應(yīng)用細(xì)辛一般為9 g左右，此劑量對(duì)于畏寒、疼痛的癥狀療效十分明顯。

1.3 小柴胡湯在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并癥中的應(yīng)用

1.3.1 轉(zhuǎn)氨酶異常 對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并轉(zhuǎn)氨酶異常者，改善病情的慢作用抗風(fēng)濕藥往往應(yīng)用受限，此時(shí)筆者常用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減[14]，聯(lián)合應(yīng)用茵陳、夏枯草、醋鱉甲等藥物，以清肝利濕，解毒軟堅(jiān)，先行保肝降酶治療，再給予免疫抑制劑，中西藥結(jié)合減毒增效，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的患者深有裨益。

1.3.2 肺間質(zhì)病變 部分風(fēng)濕免疫疾病合并肺間質(zhì)病變者，往往會(huì)出現(xiàn)呼吸功能減退，如咳嗽、咳痰、短氣、喘促等癥狀。對(duì)于痰白清稀者，筆者在臨床上常常使用小柴胡湯聯(lián)合桔梗、干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏等治療；對(duì)于痰黃黏稠者，筆者采用小柴胡湯聯(lián)合小陷胸湯治療，可以在短時(shí)間改善呼吸系統(tǒng)的癥狀。此時(shí)，注意桔梗和法半夏的用量應(yīng)稍大，如桔梗15~20 g，法半夏15 g。

1.3.3 甲狀腺功能減退 有些類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并甲狀腺功能減退者，常出現(xiàn)面色蒼白、面部虛腫、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、頭痛、耳鳴、耳聾、厭食、腹脹、便秘、肌肉軟弱無(wú)力、疼痛等癥狀，與小柴胡湯證相似。對(duì)于此類患者，筆者常用小柴胡湯加海藻玉壺湯加減，往往收效甚佳。此方劑中海藻和甘草雖然是一對(duì)反藥，但是很多臨床醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)證明這兩味藥在一起并不會(huì)產(chǎn)生毒副作用[15]，是很安全的組合。

1.3.4 繼發(fā)干燥綜合征 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征者常出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，筆者常用小柴胡湯聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散、半夏瀉心湯等加減治療，且治療后患者的口干、眼干癥狀可以得到有效緩解。

綜上所述，小柴胡湯不但可以應(yīng)用于一般的良性風(fēng)濕癥，也可以應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征及風(fēng)濕免疫病合并癥中，但是臨床應(yīng)用時(shí)需把握主證，方證對(duì)應(yīng)，靈活加減，隨證化裁。

2 大柴胡湯在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用

2.1 大柴胡湯的方證 大柴胡湯在《傷寒論》中主要治療“嘔不止，心下急，郁郁微煩”，“發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”等[4]276，而在《金匱要略》中論述此方還可治療“按之心下滿痛”[16]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，大柴胡湯具有解痙、止痛、通便、降脂、降壓、消炎等作用。黃煌引用日本漢方學(xué)家湯本求真的話：“大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結(jié)實(shí)拘攣也。”[17]《皇漢醫(yī)學(xué)》總結(jié)大柴胡湯的臨證關(guān)鍵在于“心下按之滿痛、舌苔黃燥、脈弦滑數(shù)有力”[17]。此方治療的癥狀可以是發(fā)燒、便秘、腹痛等，但應(yīng)注意此方中大黃的使用指征不是必須為大便干結(jié)，而是腹肌的“痛和硬”。

2.2 大柴胡湯在治療風(fēng)濕免疫病繼發(fā)胃腸道疾病中的應(yīng)用 風(fēng)濕免疫疾病患者多需服用非甾體抗炎藥和激素類藥，這些藥物的胃腸道不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，常出現(xiàn)口苦、食欲不振、惡心嘔吐、胃痛、泛酸、燒心、痞滿、脅部脹滿疼痛、大便秘結(jié)或稀溏的癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，辨證為少陽(yáng)表邪未解，入里化熱，均可以應(yīng)用大柴胡湯加減治療，但須中病即止，及時(shí)調(diào)換藥物，不可長(zhǎng)期服用寒涼藥物，以免出現(xiàn)寒邪傷中的情況。此類患者都需要長(zhǎng)期服藥，顧護(hù)脾胃是前提。風(fēng)濕免疫病中的原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化，患者會(huì)出現(xiàn)肝脾腫大、黃疸、瘙癢、關(guān)節(jié)炎癥，也會(huì)出現(xiàn)消化道不適的癥狀，大多可以辨證為陽(yáng)明濕熱，與痰和瘀互相雜合蘊(yùn)結(jié)而成，臨床可以大柴胡湯聯(lián)合茵陳蒿湯加減，配以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之品。

3 柴胡桂枝湯在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

3.1 柴胡桂枝湯的方證 柴胡桂枝湯是《傷寒論》中治療太陽(yáng)和少陽(yáng)并病的方劑，首見于《傷寒論》中第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。”[4]274本方由桂枝湯與小柴胡湯兩方相合，既可和解表里，亦可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，可治表里內(nèi)外、氣血上下。如清代名醫(yī)王子接云：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權(quán)衡，隨機(jī)應(yīng)用，無(wú)往不宜?！痹陲L(fēng)濕病中的運(yùn)用要抓住“發(fā)熱惡寒、胸脅苦悶、支節(jié)煩疼”這一主癥，適當(dāng)加減后可運(yùn)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹的治療[18]?！夺t(yī)宗必讀·痹》：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也……治著痹者，利濕為主，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也”[19]，解釋了柴胡桂枝湯的治療要義。

3.2 柴胡桂枝湯在治療模擬風(fēng)濕病中的應(yīng)用 有些患者常出現(xiàn)免疫力低下，易感冒，周身酸困不適，或者受風(fēng)受涼后周身疼痛，或半身發(fā)涼，或在絕經(jīng)期前后周身關(guān)節(jié)疼痛，這些癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，但是實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)異常，臨床四診也無(wú)陰陽(yáng)的偏勝偏衰或者寒熱不明顯。筆者認(rèn)為上述這些癥狀均可以辨證為陰陽(yáng)不調(diào)，氣血不足，升降失常，屬于“模擬”風(fēng)濕病。總之，只要存在這種辨不清陰陽(yáng)寒熱的矛盾狀態(tài)時(shí)，都可以考慮運(yùn)用柴胡桂枝湯。

4 柴胡桂枝干姜湯在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

4.1 柴胡桂枝干姜湯的方證 柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！盵4]281該方被認(rèn)為是治療少陽(yáng)病兼水飲的方劑。劉渡舟將其病機(jī)總結(jié)為“膽熱脾寒”，在其《傷寒論十四講》認(rèn)為：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！盵20]胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致。又云本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛背痛、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”[20]。既然是少陽(yáng)病兼太陰病之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)病主癥，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又應(yīng)有一個(gè)太陰病主癥，作為病在太陰的證據(jù)，方能使用本方。劉渡舟判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)，病在太陰，以便溏為準(zhǔn)。

4.2 柴胡桂枝干姜湯在治療干燥綜合征中的應(yīng)用 部分干燥綜合征者常出現(xiàn)口干口苦欲飲水、眼干、大便溏薄、素體畏寒、心煩、舌質(zhì)偏紅、舌苔少的癥狀，四診合參，此屬膽熱脾寒證，臨床上選用柴胡桂枝干姜湯往往效果明顯。另外，此方還可以加黑順片。附子、干姜合用可溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，使陽(yáng)氣源源不斷布散周身。但附子的量不宜太大，10 g以下即可。

筆者在臨床上應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，一是患者要有口干、口苦的癥狀，二是患者有喜暖畏寒（涼）的癥狀，不一定局限于身體的某個(gè)部位，也可以是周身怕冷怕涼。有學(xué)者用“開闔樞機(jī)”的理論解釋此方的組成：桂枝開太陽(yáng)，柴胡、黃芩樞少陽(yáng)，天花粉闔陽(yáng)明；干姜開太陰，牡蠣闔厥陰，附子樞少陰。由此可以看出，此方六經(jīng)皆入，可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達(dá)到天地交泰，清升濁降。

5 柴胡加龍骨牡蠣湯在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用

5.1 柴胡加龍骨牡蠣湯的方證 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵4]283臨床以胸脅苦滿，心煩心悸，驚懼不安，譫語(yǔ)，二便不利，一身盡痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)為其辨證要點(diǎn)。原文中的“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”可以引申理解為周身疼痛，活動(dòng)受限。

5.2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療纖維肌痛綜合征的應(yīng)用 應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療纖維肌痛綜合征時(shí)，抓住“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，加精神癥狀”即可。纖維肌痛綜合征的臨床特點(diǎn)為周身疼痛、抑郁焦慮、失眠等，其主要表現(xiàn)為焦慮和煩惱，心煩意亂，坐臥不安，緊張，全身肌肉疼痛等；或心悸、氣促、喉頭堵塞感、多汗、恐慌，易驚嚇，難于入睡和易驚醒等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病主要通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)，改善抑郁狀態(tài)和睡眠。此方應(yīng)用后首先會(huì)改善睡眠，而睡眠改善后抑郁會(huì)好轉(zhuǎn)，周身疼痛癥狀也會(huì)減輕。如果有焦慮，可以加梔子厚樸湯；如果有躁狂，可以合桃核承氣湯。但臨床上以焦慮抑郁者多見，躁狂者較少。采用此方治療纖維肌痛綜合征，服用時(shí)間比較長(zhǎng)，一般3個(gè)月左右。對(duì)于不能診斷為纖維肌痛綜合征而常表現(xiàn)為怕冷、周身疼痛者，也可以選用此方，但需調(diào)整劑量，加上黑順片6~9 g，也能收到較好療效。根據(jù)原文描述，柴胡用量要稍微大一些，劑量為15~20 g，沒有劫肝陰的弊病。

有些患者確診了風(fēng)濕病以后，因?yàn)閾?dān)心關(guān)節(jié)變形致殘影響生活能力、長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)大、難以治愈、有可能會(huì)遺傳等，逐漸變得郁郁寡歡，心理負(fù)擔(dān)沉重，胡亂求醫(yī)，到處打聽偏方秘方。此類患者即使給予正確的藥物治療，也會(huì)覺得治療沒有效果或不如人意。這屬于情志類疾病，也是一種抑郁狀態(tài)，此時(shí)治療應(yīng)集中在調(diào)整心理方面，只有讓患者心情舒暢配合治療，才能有滿意的效果，可以考慮選用柴胡加龍骨牡蠣湯。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 驗(yàn)案1患者，女，35歲，2019年8月17日初診。主訴：周身關(guān)節(jié)遇冷疼痛3個(gè)月余?；颊甙肽昵耙蚣彝ゼm紛情緒較為低落，后工作場(chǎng)所環(huán)境溫度較低，患者出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛不適，下班回家不開空調(diào)則逐漸恢復(fù)正常。在外院被診斷為“風(fēng)濕病”，間斷服用發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)氣活血藥、溫陽(yáng)補(bǔ)血藥均無(wú)顯效。5 d前在外院檢查風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)：人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陰性，血沉10 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.3 mg/L，類風(fēng)濕因子1.1 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，抗核抗體陰性。診斷為“神經(jīng)官能癥”。遂來(lái)我院就診，自訴雙側(cè)肩、肘、腕、膝、踝及雙手各小關(guān)節(jié)均遇冷疼痛，雙手小關(guān)節(jié)和雙膝、雙踝關(guān)節(jié)有輕度腫脹，遠(yuǎn)離空調(diào)，癥狀很快好轉(zhuǎn)，基本無(wú)晨僵，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)情緒低落、納差、頭暈，關(guān)節(jié)不痛時(shí)基本正常，月經(jīng)量少，有瘀血塊。查體：諸關(guān)節(jié)均未見明顯腫脹及壓痛、變形情況；舌淡略暗、苔薄白，脈弦略細(xì)。無(wú)風(fēng)濕免疫病家族史。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥（良性風(fēng)濕癥）。中醫(yī)診斷：痹?。L(fēng)寒阻滯，經(jīng)絡(luò)不通）。治以祛風(fēng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)，方用小柴胡湯加減。處方：北柴胡20 g，黃芩15 g，黃芪15 g，姜半夏9 g，豨簽草15 g，絡(luò)石藤15 g，伸筋草15 g，桑枝15 g，青風(fēng)藤15 g，海風(fēng)藤15 g，雞血藤20 g，麻黃6 g，細(xì)辛9 g，桂枝9 g，大棗15 g，炙甘草9 g，生姜5片。5劑，1劑/d，水煎服。先煮麻黃、細(xì)辛，水沸騰后去除表層浮末，再放余藥共煎，注意全程不可蓋蓋子。煮取200~300 mL，分早晚溫服。忌生冷、辛辣食物。

2診：2019年8月23日，患者自訴服藥2劑后，關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀逐漸改善，5劑藥服完后感覺癥狀減明顯輕。效不更方，繼續(xù)再服5劑以鞏固療效。

3診：2019年10月8日，患者自訴繼服5劑后感覺基本正常，停藥后也未復(fù)發(fā)。近來(lái)工作生活恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：該患者情志受傷在前，氣滯血瘀，而后因風(fēng)寒侵襲，內(nèi)外合邪致氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)周身遇冷疼痛，關(guān)節(jié)輕度腫脹。月經(jīng)量少有瘀血塊。舌淡略暗、苔薄白，脈弦略細(xì)，為風(fēng)寒侵襲和氣滯血瘀的表現(xiàn)。本病案患者癥狀頗似陽(yáng)虛、血虛，先前充分運(yùn)用補(bǔ)氣、活血、溫陽(yáng)等藥物，癥狀減輕不明顯，可見并非陽(yáng)虛、血虛。風(fēng)邪侵襲，并不在表，但較表深；須臾可自行緩解，說(shuō)明陽(yáng)氣并未大虛，或者病邪入里不深，正符合半表半里之間。治當(dāng)祛風(fēng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)。方用小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，患者并未有明顯口干渴等陰虛傷津癥狀，故黃芪易人參；豨簽草、絡(luò)石藤、伸筋草、桑枝、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；麻黃、桂枝將寒邪發(fā)越透達(dá)；雞血藤通利關(guān)節(jié)之外尚有補(bǔ)血活血作用；桂枝、生姜、大棗調(diào)補(bǔ)中焦，溫通經(jīng)脈。其中細(xì)辛用量9 g，先煎且不蓋蓋子，這樣細(xì)辛的揮發(fā)油就不易混入藥液中，既能發(fā)揮作用，又減輕了毒性。復(fù)診時(shí)諸癥減輕，效不更方。

6.2 病案2患者，女，46歲，2019年11月12初診日。主訴：周身關(guān)節(jié)疼痛1年，加重半個(gè)月?；颊咭蚬ぷ骺菰飫诶郏Ｄ晔叨鄩?mèng)，納差。1年前出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛不適，夜眠更差，情緒愈發(fā)低落，又常有暴躁不寧。反復(fù)查風(fēng)濕免疫相關(guān)化驗(yàn)均正常。診斷為“抑郁癥”，間斷服用舒樂(lè)安定、阿米替林、塞來(lái)昔布等藥，癥狀無(wú)改善。后經(jīng)人推薦服用普瑞巴林，因較大的副作用而停藥。遂來(lái)我院就診，自訴周身所有關(guān)節(jié)肌肉均疼痛，夜間翻身困難，雙膝關(guān)節(jié)有彈響，雙手僵硬握不住，夜間入睡困難，多夢(mèng)，易驚醒。因3年前子宮切除手術(shù)已無(wú)月經(jīng)。無(wú)風(fēng)濕免疫病家族史。查體：諸關(guān)節(jié)均未見明顯腫脹變形情況，纖維肌痛典型壓痛點(diǎn)全部壓痛明顯；舌淡暗、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：纖維肌痛綜合征。中醫(yī)診斷：痹?。ㄐ坝羯訇?yáng)，經(jīng)絡(luò)不通）。治以和解少陽(yáng)，疏經(jīng)通絡(luò)，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：北柴胡20 g，黃芩9 g，牡蠣15 g，姜半夏9 g，龍骨15 g，茯苓15 g，磁石15 g，桂枝9 g，大棗10 g，炙甘草6 g，生姜5片。5劑，1劑/d，水煎服。先煎龍骨、牡蠣、磁石1 h，后再下余藥共煎。煮取200~300 mL，分早晚溫服。忌生冷、辛辣食物。

2診：2019年11月18日，患者自訴服藥后，夜間睡眠改善，入睡較容易，夢(mèng)減少，基本沒有驚醒，并且起夜醒后還能再睡，周身疼痛癥狀逐漸改善，感覺癥狀減輕一半，心情好轉(zhuǎn)。但服藥后出現(xiàn)口干、腹脹、大便干結(jié)。予前方加白芍20 g，繼續(xù)再服5劑以鞏固療效。

3診：2019年11月25日，患者自訴服藥后睡眠癥狀進(jìn)一步改善，周身疼痛癥狀明顯減輕70%，口干、腹脹、大便干結(jié)基本消失。效不更方，繼續(xù)服用10劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：該患者常年失眠多夢(mèng)，3年前又因子宮切除，可能導(dǎo)致體內(nèi)激素水平下降，進(jìn)一步出現(xiàn)周身疼痛癥狀?；颊叩陌Y狀沒有明顯的陰虛或者陽(yáng)虛的情況。舌淡暗、苔白，脈弦為邪郁少陽(yáng)常見舌脈。因此考慮病在少陽(yáng)，治療宜和解少陽(yáng)，疏經(jīng)通絡(luò)。方藥用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。小柴胡湯和解少陽(yáng)，患者并未有明顯口干渴等陰虛傷津癥狀，故未用人參；鉛丹改為磁石，龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，諸藥合用，安內(nèi)解外，使表里錯(cuò)雜之癥得以緩解。2診時(shí)諸癥減輕，出現(xiàn)口干、腹脹、大便干結(jié)，分析為礦物類藥劑量較大導(dǎo)致津液虧耗，中焦失于運(yùn)化，故加用白芍與甘草相配，酸甘養(yǎng)陰，兼有潤(rùn)下作用。

7 結(jié) 語(yǔ)

風(fēng)濕病是臨床常見的疑難雜癥，具有較高的致殘率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此類疾病與遺傳、免疫、感染和環(huán)境等有關(guān)。中醫(yī)治療這類疾病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！安窈惙健痹陲L(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，通過(guò)加減變化，不僅可以改善風(fēng)濕癥狀，更重要的是還可以緩解相應(yīng)的兼癥，值得大力研究推廣。