王玉嬋，孫偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

慢性腎臟病以腰痛乏力、水腫、蛋白尿、血尿、少尿、無尿等為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“腰痛”“溺毒”“虛勞”“癃閉”等范疇?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》對慢性腎衰竭進(jìn)行辨證分型，本虛諸證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證；邪實諸證分為濕濁證、濕熱證、血瘀證、濕毒證［1］。慢性腎臟病在不同發(fā)病階段，證型分布具有一定的差異性。《慢性腎臟病中醫(yī)證候類型及治則專家問卷調(diào)查結(jié)果分析》［2］顯示，脾腎氣虛、水濕證、血瘀證是慢性腎臟病1～5期持續(xù)存在的證型，并且隨著病情的進(jìn)展，腎虛、血瘀、濕熱的程度也會隨之加重，相應(yīng)證型所占比例也會有所增加。因此可見，血瘀證在慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中有重要的作用。

孫偉教授，江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作25年。現(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、“江蘇省新世紀(jì)科學(xué)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)工程”第二層次培養(yǎng)對象、江蘇省衛(wèi)生廳百名重點醫(yī)學(xué)人才。孫教授在中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病方面有一定的造詣，特別在運用補腎健脾、和絡(luò)泄?jié)崂碚撝委熉阅I臟病方面尤為擅長。現(xiàn)將孫教授運用化瘀法治療慢性腎臟病經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎臟病的發(fā)病因素及致病機(jī)制慢性腎臟病的病因病機(jī)總以本虛標(biāo)實為主，本虛主要責(zé)之腎氣虧虛，隨著病情進(jìn)展也會出現(xiàn)脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證候表現(xiàn)；標(biāo)實既有外感實邪，也有內(nèi)生實邪，主要包括水濕、濕熱、濁毒、血瘀等幾種。本虛與標(biāo)實證之間相互影響，共同促進(jìn)腎臟病的進(jìn)展。孫教授認(rèn)為，腎虛是發(fā)病之本，濕瘀互結(jié)是病情進(jìn)展和加重的重要病理因素［3］。臨床上，慢性腎臟病患者表現(xiàn)多樣，以腰酸腰痛、水腫多見。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！蹦I氣虧虛則水液運化失常，水液停聚留于肌膚則發(fā)為水腫，留于機(jī)體則為水濕飲邪。水濕久不得散，郁而化熱或外感實邪則成濕熱，濕熱熏蒸致脈道干涸，血脈不利而致血瘀［4］。此外，濕邪和血瘀又會成為新的致病因素，加重病情進(jìn)展。由此可見，血瘀在慢性腎臟病的發(fā)病過程中有著重要意義。

1.2 從絡(luò)病學(xué)說角度認(rèn)識慢性腎臟病血瘀的形成不僅與氣血陰陽的虧虛及水濕痰凝濁毒的交阻有關(guān)，從“絡(luò)病理論”角度出發(fā)，筆者對腎臟病血瘀的病因病機(jī)又有一些新的認(rèn)識。從解剖結(jié)構(gòu)來講，腎臟由數(shù)以百萬的腎小球、腎小囊、腎小管構(gòu)成，其內(nèi)包含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，幫助機(jī)體完成血液、營養(yǎng)物質(zhì)以及能量的代謝。從中醫(yī)角度來講，與腎臟這一生理特性具有同一性的結(jié)構(gòu)就是“絡(luò)脈”［5］。絡(luò)脈由于其結(jié)構(gòu)細(xì)小而密，本就容易瘀滯，加之慢性腎臟病病程纏綿，遷延不愈，更易出現(xiàn)腎絡(luò)瘀阻［6］?！杜R證指南醫(yī)案》中明確指出“初之為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，強調(diào)“久病入絡(luò)”的觀點。孫教授認(rèn)為，慢性腎臟病初期以腎氣虧虛為主，久病因邪氣的留戀，加之激素、利尿劑等的應(yīng)用，則出現(xiàn)陰傷，而陰陽互根互用，陰損及陽，又會出現(xiàn)陽虛證候。氣虛則血液運行無力，血虛則脈道干涸，陰虛則血液黏滯，陽虛則寒凝血脈。不管何種病因，隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)腎絡(luò)樞機(jī)不利，血瘀痹阻腎絡(luò)。腎為一身陰陽之本，腎臟受損，氣血津液運化失常，內(nèi)生實邪，腎絡(luò)痹阻，腎臟正常的生理機(jī)能受到影響，出現(xiàn)一系列腎功能受損的臨床癥狀。

1.3 腎臟病血瘀證的現(xiàn)代研究現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)辨證為血瘀證的腎臟病患者，其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、血液流變學(xué)改變及微循環(huán)功能障礙等過程和腎纖維化相關(guān)指標(biāo)的變化與中醫(yī)證型具有相關(guān)性［7］。血瘀證與血清膽固醇、三酰甘油、血漿白蛋白水平具有顯著相關(guān)性。高脂血癥可導(dǎo)致血漿黏度增高，血漿黏度升高致使血液流動減慢、腎臟血流減少，導(dǎo)致腎功能進(jìn)展加速［8］。此外，將腎臟病血瘀證與腎組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)腎小球硬化、腎小球系膜外基質(zhì)增多、腎小球內(nèi)微血栓、毛細(xì)血管腔塌陷或狹窄、血管襻擠壓、基底膜增厚、腎小管間質(zhì)纖維化和萎縮等病理表現(xiàn)與腎臟病血瘀證具有相關(guān)性［9］。此外，也有研究認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻程度積分與腎纖維化指標(biāo)均呈顯著正相關(guān)，腎絡(luò)瘀阻程度越重，各項血清腎纖維化指標(biāo)越高［10］?？傊?，上述研究對慢性腎臟病血瘀證與血流動力學(xué)異常、微血栓形成、腎臟病理改變等相關(guān)性提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的理論基礎(chǔ)。

2 孫教授辨證論治腎臟病血瘀證經(jīng)驗

慢性腎臟病早期癥狀不典型，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。慢性腎臟病血瘀證多出現(xiàn)在疾病中后期，以慢性腎臟病3～5期多見，但由于該階段患者合并癥及并發(fā)癥較多，血瘀證的臨床表現(xiàn)常與其他癥狀相兼出現(xiàn)，不易被發(fā)現(xiàn)?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》認(rèn)為，慢性腎衰竭血瘀證的主癥是面色晦暗、腰痛；次癥是肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細(xì)澀［1］。

2.1 腰痛腰痛是腎臟病患者的常見癥狀，但并無特異性。臨床中需要與腰部扭傷、腎輸尿管結(jié)石、腎盂腎炎等急性腰痛相鑒別，此外也要考慮腰肌勞損、腰椎間盤突出以及其他疾病引起的腰痛。從解剖結(jié)構(gòu)來講，腎臟位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提到“腰為腎之府”，當(dāng)氣血虧虛，腎失所養(yǎng)，不榮則痛，或氣血運行受阻，腎絡(luò)血瘀，不通則痛［11］。明代秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷腰痛》曰：“內(nèi)傷腰痛之癥，日輕夜重，痛定一處，不能轉(zhuǎn)側(cè)，此瀝血停蓄之癥?！睂O教授認(rèn)為，慢性腎臟病所致腰痛并不劇烈，患者常表現(xiàn)為腰部隱痛，勞累后加重，部位多為雙側(cè)。慢性腎臟病患者血瘀的形成多為因虛致瘀，脾腎氣虛或陽虛寒凝或陰虧血澀，脈道不暢，血行受阻，逐步形成血瘀，故疼痛多為漸進(jìn)性，病勢較緩。

2.2 面色黧黑《靈樞·五色》曰：“五色命臟……黑為腎?！摈?，也是黑色的意思。此色多因寒邪水飲或血運不暢，血瘀阻滯所致?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》云：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”因飲邪久滯胸膈，少陰氣絕，血脈不流及腎虛水枯所致［12］。孫教授認(rèn)為，慢性腎臟病是由于腎臟代謝功能的異常，體內(nèi)尿素、血肌酐等有毒物質(zhì)蓄積，皮膚色素沉著，造成面色晦暗，肌膚甲錯。此外，這些患者還可能伴隨毛發(fā)不榮，口干欲漱水但不欲咽，婦女月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)伴有血塊，小腹刺痛拒按或有腫塊等血瘀的臨床表現(xiàn)。

2.3 舌下脈絡(luò)瘀滯醫(yī)碥認(rèn)為“舌為心苗脾脈連舌本，散舌下。腎脈挾舌本；膀胱、三焦筋并結(jié)舌本；肝脈絡(luò)舌本”。由此可見，舌下絡(luò)脈可反映臟腑病變情況。有研究證實，脈絡(luò)與解剖結(jié)構(gòu)中的小血管以及微循環(huán)血管具有相同特性［13］。宋雪陽等［14］認(rèn)為，慢性腎功能衰竭血瘀證患者部分絡(luò)脈主干呈青紫、紫紅色。孫教授也非常重視患者舌下絡(luò)脈瘀滯的情況，并根據(jù)患者舌下絡(luò)脈瘀滯部分占全部舌下絡(luò)脈的比例，將舌下瘀脈分為瘀阻＜1／3、＞2／3、＞2／3等3種情況，并認(rèn)為舌下瘀脈越重，血液瘀滯的程度也越重。舌下瘀脈是早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病血瘀證的依據(jù)，也是評估患者腎臟病進(jìn)展及預(yù)后的一個參照指標(biāo)。

2.4 頑固性水腫、血尿?qū)O教授認(rèn)為，對于頑固性水腫、血尿患者，要考慮血瘀這一病理因素的存在?！堆C論·血瘀》曰：“血積既久，亦能化為痰水。”血瘀阻絡(luò)，氣機(jī)運行不暢，津液輸布運化障礙，聚為水飲，留于皮下，發(fā)為水腫。對于頑固性水腫的患者，臨床運用利水消腫、健脾化濕、溫化水飲的治療方法，往往水腫消退不佳，或易反復(fù)發(fā)作。這是因為血瘀留滯脈內(nèi)，如泥沙沉積江河，河道不通，水行不道不暢，泛濫成災(zāi)?！堆C論》指出：“治水即以治血，治血即以治水”。因此，對于頑固性水腫的慢性腎臟病患者，治療時適當(dāng)使用活血化瘀藥［15］，疏通水道，因勢利導(dǎo)，往往可以收到較好的療效。

同樣對于長期血尿患者，除了濕熱之邪下注膠著腎絡(luò)、脾腎氣虛不能攝血等病因外，還包括血瘀阻絡(luò)，血液不循常道，溢于脈外［16］。唐宗海曾云：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦有血瘀?！睂O教授也常采用化瘀法治療此類患者，往往能收到較好的臨床療效。

3 孫偉教授辨證運用“化瘀法”經(jīng)驗

3.1 扶正與化瘀各有側(cè)重慢性腎臟病總以本虛標(biāo)實為主，臨證時化瘀必須兼顧扶正。孫教授認(rèn)為，根據(jù)病程中本虛的側(cè)重點不同，扶正化瘀可分為益氣活血、滋陰活血、溫陽化瘀等方法。兼有氣虛者常配伍生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、懷山藥等益氣健脾、脾氣健運而血行得助。黃芪有“補氣諸藥之最”的美稱。從氣血相生的角度來講，血為氣之母，氣為血之帥，血能養(yǎng)氣，氣能生血又能行血。因此，補氣藥不僅能防止血枯脈道干涸，又能防止血行無力推動而瘀滯，在慢性腎臟病全程治療中，健脾益氣都有著十分重要的作用。兼有陰虧血虛者常配伍當(dāng)歸、雞血藤等補血活血之品，使脈道津液充盈，血行不澀，常用于慢性腎臟病中后期合并腎性貧血的患者，臨床表現(xiàn)為頭暈乏力、口唇及爪甲色淡且伴有舌下瘀脈。兼有陽虛者配伍杜仲、巴戟天、淫羊藿、肉桂、干姜、菟絲子等補腎助陽之品溫養(yǎng)血脈，使寒凝散而血瘀除，常用于慢性腎臟病后期脾腎陽氣虛損的患者，臨床上除了血瘀的典型癥狀外還伴有畏寒、大便不實、小便清長等表現(xiàn)。

慢性腎臟病血瘀證患者根據(jù)血瘀產(chǎn)生的原因及兼夾證的不同，可采用行氣活血、利濕化瘀、涼血活血等方法，治療時酌情配伍行氣藥、利濕藥、涼血解毒藥等。辨證屬血瘀兼有氣滯者常配伍紫蘇梗、郁金、枳殼、杏仁、柴胡、陳皮、佛手、大腹皮等輕疏之品，調(diào)理脾胃肝膽氣機(jī)，氣行而血行?！侗静萁?jīng)解》言：“紫蘇，其（梗）本乎地者親下，下氣尤速?！睂O教授善用紫蘇梗，每多用至12 g，常與郁金組成對藥，前者行氣力強，后者活血力專，常用于慢性腎臟病患者氣滯血瘀較輕者，療效顯著。辨證屬血瘀兼有水濕者，常選用既能活血又能利水的中藥，如澤蘭、益母草、荔枝草等［17］?！侗静菥V目》曰：“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血，消癥瘕?！睂O教授常將澤蘭用至15 g，益母草30 g，既能利水消腫又能活血化瘀，常用于慢性腎臟病水腫兼有血尿的患者。辨證屬血瘀兼有熱毒者常配伍土茯苓、六月雪、蛇舌草、積雪草、板藍(lán)根等清熱解毒、活血化瘀。土茯苓味甘、淡、平，功能解毒，除濕利關(guān)節(jié)。李時珍言：“健脾胃，去風(fēng)濕，脾胃健則營衛(wèi)從，風(fēng)濕去則筋骨利。”孫教授喜用其清熱利濕解毒，濕熱毒邪得清，血脈則可安，血瘀更易消散。常用于慢性腎臟病中后期，此時患者腎臟代償能力下降，體內(nèi)毒素聚集，實驗室檢查提示血肌酐、尿素氮水平升高、酸堿平衡紊亂，臨床上出現(xiàn)倦怠乏力、納呆、惡心嘔吐、胸脘痞悶、大便干結(jié)、小便溲赤、舌苔垢膩、舌下絡(luò)脈嚴(yán)重青紫迂曲等癥狀。此外，對于臨床上血瘀伴有肉眼血尿、嚴(yán)重鏡下血尿等出血表現(xiàn)者，孫教授常用三七、茜草、蒲黃等止血活血之品，止血不留瘀、活血不傷正。

3.2 根據(jù)血瘀程度選用不同類型化瘀藥孫教授還會根據(jù)血液瘀滯的輕重靈活用藥。血瘀尚輕者選用郁金、川芎、當(dāng)歸、虎杖、穿山龍、澤蘭、桃仁、紅花、益母草等草木類藥物活血化瘀，穿山龍每用至40 g，量大力專?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎嗪對腎臟、肝臟及腸道組織的缺血損傷具有一定的保護(hù)作用，有利于擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，明顯減少缺血組織中的活性物質(zhì)含量。動物實驗證實，川芎嗪對大鼠加速型腎小球基底膜抗體腎炎有保護(hù)作用，可能與其抗氧化損傷機(jī)制有關(guān)［18］。當(dāng)歸是補血活血藥的代表，現(xiàn)代研究認(rèn)為，當(dāng)歸所含的多糖在促進(jìn)造血方面發(fā)揮著重要作用，主要通過促進(jìn)造血調(diào)控因子的合成和分泌，促進(jìn)造血相關(guān)細(xì)胞的增殖分化來發(fā)揮作用。此外，當(dāng)歸中的維生素B12、葉酸、亞葉酸以及煙酸等有效成分與其補血抗貧血作用也有一定關(guān)系［19］。血瘀略重者，常配伍三棱、莪術(shù)等破血逐瘀，莪術(shù)每用至15 g。若患者病程較長，血瘀較重，蛋白尿水腫反復(fù)不易消退，血肌酐較高，舌下瘀脈嚴(yán)重者，配伍全蝎、地龍、僵蠶、水蛭等搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥，但用量不易過大?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，地龍中含有的纖溶酶、蚓激酶、蚓膠原酶等是抗凝血、抗血栓的主要活性成分［20］，在抗凝血中發(fā)揮著重要作用。由于慢性腎臟病患者本就存在正氣虧虛，若長時間使用破血逐瘀類藥物，勢必會造成臟腑氣機(jī)的進(jìn)一步衰敗。因此，使用該類藥物應(yīng)中病即止，并時刻注重培護(hù)正氣。

3.3 腎臟組織穿刺病理類型與化瘀藥的使用很多學(xué)者對腎臟病病理類型與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，臨床上對于已行腎臟組織活檢的患者，根據(jù)病理類型的不同，選擇是否加用活血化瘀類藥物。劉新瑞等［21］對180例腎臟病患者的中醫(yī)證型與病理類型的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病以脾腎氣虛證為主，IgA腎病以脾腎氣虛與肺腎氣虛居多，常伴有血瘀［21］。陳麗貞等［22］對狼瘡性腎炎患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血瘀型病理分級以Ⅳ型、V型為主，并且V＋Ⅳ型患者均具有血瘀證候。孫偉教授對于病理類型表現(xiàn)為IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、狼瘡性腎炎等患者，臨床上常根據(jù)患者臨床癥狀及病理類型的嚴(yán)重程度酌情添加化瘀類中藥，可取得較好的臨床療效［23－24］。

4 結(jié)論

孫教授以益腎清利活血為基本治療原則，在延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面具有獨到的心得體會。本文僅以化瘀法為切入點，從血瘀對腎臟病進(jìn)展的影響及相互關(guān)系、慢性腎臟病血瘀阻滯的臨床表現(xiàn)及常見病理類型、化瘀法的辨證運用及組方原則等，對孫教授運用化瘀法治療慢性腎臟病的經(jīng)驗進(jìn)行簡單概述，希冀為臨床治療提供一定的參考。慢性腎臟病的治療是相對漫長的過程，疾病進(jìn)展過程中，各種病理因素會相互影響，共同促進(jìn)疾病的進(jìn)展。因此，臨床治療必須著眼于整體，根據(jù)疾病的不同階段，在補腎、利濕、化瘀等方面各有側(cè)重，方能收到較好療效。