汪悅運(yùn)用參類藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)

胥曉雯，汪悅

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029

風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，機(jī)體正氣不足、衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起相關(guān)系統(tǒng)疾病的總稱。痹病之因有風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血、腎虛等，《類證治裁》云：“正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹，”正虛與邪實(shí)在痹病發(fā)病中都起著不可或缺的作用。此類疾病病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈。

汪悅教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從事臨床工作30余載，對(duì)于風(fēng)濕病的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于參類藥的運(yùn)用有獨(dú)到的見(jiàn)解，特此淺析，以饗同道。

1 汪教授常用參類藥

1.1 沙參沙參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺化痰、益胃生津的作用，可治療陰虛久咳、癆嗽咯血、燥咳痰少、虛熱喉痹、津傷口渴等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“肺主氣，故肺家之藥氣勝者為多。但氣勝之品必偏于燥，而能滋肺者，又膩滯而不清虛，惟沙參為肺家氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤(rùn)澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清也?！鄙硡⒌幕瘜W(xué)成分主要有三萜類、多糖、甾體和香豆素等。研究顯示，沙參具有鎮(zhèn)咳祛痰、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化、抗腫瘤等藥理作用［1］。韓穎萍等［2］通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到沙參麥冬湯對(duì)肺纖維化模型動(dòng)物的氧自由基損傷有不同程度的干預(yù)作用。汪教授常選沙參為君，用于治療結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺炎、干燥綜合征合并間質(zhì)性肺炎。汪教授認(rèn)為，干燥綜合征（sjogren′s syndrome，SS）是由于外燥侵襲或內(nèi)燥久稽損傷氣血津液，陰液虧虛，清竅失于濡潤(rùn)，病久化燥釀毒，瘀血阻絡(luò)，累及肌肉關(guān)節(jié)，深至臟腑而成。因干燥綜合征伴發(fā)的間質(zhì)性肺炎發(fā)病多以氣陰虧虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，臨床常以沙參麥冬湯為主方治療。SS患者臨床見(jiàn)肺熱征象，如鼻干，咳嗽咯痰，煩渴，或處于間質(zhì)性肺炎急性期伴有發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)以南沙參為君，注重清肺化痰。當(dāng)患者并無(wú)明顯熱象，以津傷為主要癥狀時(shí)，可用北沙參為君，以奏益胃生津之效。當(dāng)寒熱無(wú)明顯偏頗時(shí)，南北沙參可并進(jìn)，增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，健脾潤(rùn)肺，培土生金。

1.2 玄參玄參味甘、苦、咸，性微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，功專清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)。張?jiān)卦唬骸靶ⅲ藰袡C(jī)之劑，管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁，風(fēng)藥中多用之?！毙⒓瓤伸钔飧兄L(fēng)熱，又可去臟腑之郁熱，性雖寒亦可補(bǔ)益，且滋而不膩。目前，對(duì)玄參的化學(xué)成分研究表明，主要包括環(huán)烯醚萜類，苯乙醇苷類，甾醇類等［3］。藥理學(xué)研究顯示，玄參具有解熱、抗氧化、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集及護(hù)肝等作用［4］。汪教授常用玄參與麥冬配伍，取“增水行舟”之義，用于治療燥痹之陰液虧虛，水不上濟(jì)。人的生命活動(dòng)離不開(kāi)津液的運(yùn)行及濡潤(rùn)，陰液受損易導(dǎo)致虛火內(nèi)生，臟腑功能受損。玄參行滋陰降火之力，并入腎經(jīng)，啟腎水上濟(jì)肺腸，濡潤(rùn)皮膚、官竅及臟腑。若臨床見(jiàn)熱象，加用生地黃以清熱養(yǎng)陰生津；若有四肢關(guān)節(jié)拘攣疼痛等癥，加炒白芍?jǐn)筷幹雇?。除此以外，若處于疾病活?dòng)期伴眼部受累，見(jiàn)目澀羞明，或視物模糊，或目赤腫痛等角結(jié)膜炎表現(xiàn)，可用玄參清肝明目，瀉火解毒。因其性寒涼，所以脾虛濕盛及便溏者忌服。

1.3 丹參丹參味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，用于活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神?！侗静荼阕x》云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血，……丹參雖有參名，但補(bǔ)血之力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥?！钡槔硌?，但與四物湯的補(bǔ)血作用不同，丹參是通過(guò)祛除體內(nèi)積滯而起到補(bǔ)血之效。丹參的主要化學(xué)成分有丹參酮、丹參酚酸類、揮發(fā)油及無(wú)機(jī)元素等［5］?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗心律失常、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用［6］。丹參臨床應(yīng)用范圍十分廣泛，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、干燥綜合征等風(fēng)濕疾病的治療中較為常見(jiàn)。汪教授認(rèn)為，紅斑狼瘡、血管炎及結(jié)節(jié)性紅斑等這類疾病常以發(fā)熱、皮疹、紅斑為主要癥狀，應(yīng)從“瘀熱”論治。外感六淫之陽(yáng)邪可為火化毒，六淫之陰邪亦可郁而化熱，熱邪可煎熬陰血，耗損營(yíng)陰，使?fàn)I血澀滯，留而為瘀；瘀血不去，積久化熱，更助熱勢(shì)，故瘀熱相合，膠結(jié)難去。因此，此類疾病常有多系統(tǒng)受累，纏綿難愈的特點(diǎn)。因丹參性微寒善走竄，尤其適宜于血虛瘀滯而有熱，汪教授用丹參配合牡丹皮、赤芍、生地黃等藥物清熱涼血消瘀。干燥綜合征病情控制不佳時(shí)燥邪易化火，陰血虧損，瘀血為患，臨床常見(jiàn)血液系統(tǒng)損害，如白細(xì)胞、血小板降低，出血傾向明顯等，所以無(wú)論是否伴有瘀滯或血液系統(tǒng)損害，汪教授在方藥中常加入丹參以暢行營(yíng)血，以防澀滯不暢，血絡(luò)受損。應(yīng)注意的是，丹參配伍藜蘆后，肝腎保護(hù)作用減弱，甚至能誘發(fā)顯著的腎臟損害［7］，所以不應(yīng)與藜蘆同服。

1.4 太子參太子參味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、生津潤(rùn)肺的功效?！侗静菰傩隆吩唬骸爸螝馓摲卧?，補(bǔ)脾土，消水腫，化痰止渴。”太子參有氣陰雙補(bǔ)之效，但因其性味溫和，補(bǔ)益之力弱于人參，補(bǔ)益脾肺之氣卻不至于升提太過(guò)，養(yǎng)陰生津而不助濕生邪，補(bǔ)虛又不峻猛，為清補(bǔ)之劑。太子參化學(xué)成分有氨基酸類、太子參多糖類、太子參皂苷類、脂肪酸類、甾醇類等［8］。其現(xiàn)代藥理作用主要有保護(hù)心肌、增強(qiáng)免疫功能、鎮(zhèn)咳、抗氧化等［9］。汪教授臨床常應(yīng)用太子參治療氣陰兩傷的肺虛咳嗽以及溫病后期氣虛津傷內(nèi)熱口渴。SS病至后期燥熱久稽，陰損氣耗，可見(jiàn)形倦神疲，少氣懶言，口干咽燥，聲音嘶啞等氣陰兩虛之證，若合并有肺間質(zhì)病變，伴見(jiàn)干咳少痰、呼吸不暢等，汪教授以生脈散為主方，用太子參補(bǔ)脾、肺之氣陰，調(diào)肺之母子二臟，以培土生金、金水相生；取麥冬滋陰清熱潤(rùn)燥之義，散脾精于肺，引肺氣清肅下行，配合五味子斂肺滋腎，共奏益氣養(yǎng)陰之效。

1.5 黨參黨參味甘，性平，入脾、肺二經(jīng)，主要作用有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺、養(yǎng)血生津等?！侗静輳男隆吩唬骸包h參，補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平安?！秉h參主補(bǔ)脾肺之氣，功與人參相似但力較弱，用于中氣不足的倦怠乏力、食少體虛等癥，常與補(bǔ)氣健脾除濕的白術(shù)、茯苓等同用；除補(bǔ)氣外，亦可補(bǔ)血，臨床見(jiàn)面色蒼白或萎黃，乏力，頭暈，心悸等氣血兩虛證，可與黃芪配伍。藥理研究顯示，黨參具有增強(qiáng)造血功能、保護(hù)胃腸道、增強(qiáng)免疫、抗氧化、保護(hù)神經(jīng)、抗菌等功效［10］。在結(jié)締組織疾病中，多發(fā)性肌炎或皮肌炎中期及緩解期常表現(xiàn)為肌肉無(wú)力甚至肌肉萎縮、全身乏力等，歸屬于中醫(yī)學(xué)痿證、痹證（肌痹）等范疇，《素問(wèn)·痹論》云：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。汪教授根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則，認(rèn)為此類疾病應(yīng)從脾論治。脾為“后天之本”，在體合“肌肉”而主“四肢”，脾虛易生濕邪，濕濁留滯筋骨肌肉，更覺(jué)肢體沉重乏力，兩者相互牽制、相互影響，疾病易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。汪教授常以六君子湯為基礎(chǔ)方，重用黨參，配伍白術(shù)、茯苓、甘草以益氣健脾，陳皮、半夏燥濕化痰。在其他結(jié)締組織疾病中，病至后期，邪盛正衰，如有關(guān)節(jié)肌肉萎廢及氣虛癥狀，亦可用此方扶正祛邪。

2 典型病案

劉某，女，45歲，因“發(fā)熱咳嗽1個(gè)月，口干半月”于2018年3月12日初診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫37.5～37.7℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咯白黏痰，至南京某醫(yī)院住院治療，查總抗核抗體：1：320（＋）；抗核抗體譜：抗Ro－52（＋）；唇腺活檢：符合慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)Ⅱ級(jí)；肺功能：輕度以阻塞性為主的混合通氣功能減退，彌漫量基本正常；胸部CT：兩肺間質(zhì)性炎癥，下葉顯著；診斷為“干燥綜合征、間質(zhì)性肺炎”。予甲潑尼龍口服，12 mg·次－1，日2次，環(huán)磷酰胺靜脈滴注，治療后患者體溫降至正常，咳嗽咳痰減輕，予以出院，出院后繼服激素控制病情。15 d前患者自覺(jué)口干明顯，服藥期間未緩解。就診時(shí)見(jiàn)：口唇干燥，時(shí)有胸悶氣喘，手指末端腫脹，盜汗乏力，納寐欠佳，大便干，2～3日1行，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)診斷：燥痹（燥傷肺胃，陰虛津虧證）。治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，方用沙參麥冬湯加減。方藥組成：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，太子參15 g，蘆根20 g，土茯苓30 g，炒蘇子10 g，黃芩10 g，金銀花10 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，郁金10 g，丹參15 g，生甘草6 g。14劑，日1劑，水煎后早晚分服。4月2日復(fù)診，訴服藥后胸悶稍有好轉(zhuǎn)，口干明顯，偶有咳嗽咳痰，夜間汗多寐差，大便偏干。去炒蘇子、郁金，加石斛10 g，百合10 g，糯稻根15 g。5月10日復(fù)診，訴病情好轉(zhuǎn)，口干減輕，偶有胸悶咳嗽，出汗減少，余情尚可，遂以上方繼續(xù)加減治療2月余，稍有口干，無(wú)胸悶、咳嗽等不適，汗出可，二便調(diào)，夜寐安和。

按語(yǔ)：患者就診時(shí)口干及肺部受累癥狀明顯，發(fā)病時(shí)間較短，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為干燥綜合征，間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)辨病為燥痹，根據(jù)患者間質(zhì)性肺炎病史及口干、胸悶咳嗽、盜汗、便干及舌脈等癥狀，辨證屬燥傷肺胃，陰虛津虧證。外感燥邪襲肺，肺陰虧耗，素體陰虛，陰虧液燥，故見(jiàn)口干，咳嗽，痰少黏稠，發(fā)熱，盜汗等；燥傷于胃則見(jiàn)大便干結(jié)，脈細(xì)稍數(shù)，胃失和降脾氣不升，布津功能受阻，故口干舌燥。汪教授以清養(yǎng)肺胃，生津潤(rùn)燥為治療大法，方選沙參麥冬湯，南北沙參合用加麥冬、蘆根以清肺化痰、益胃生津，太子參益氣養(yǎng)陰，丹參、郁金清熱活血，蘇子、黃芩、瓜蔞皮、法半夏清熱潤(rùn)肺化痰，土茯苓、金銀花調(diào)節(jié)免疫，生甘草甘緩和胃、調(diào)和諸藥。此方中四參合用，各顯其效，氣陰雙補(bǔ)，肺胃同養(yǎng)，清補(bǔ)并施，兼顧病程中血瘀之患，主次分明，條理清晰，達(dá)到了扶正祛邪、臟腑同調(diào)、既病防變的效果。