黨中勤從肝辨治膽石癥

梁慕華，黨中勤，姚自鳳

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450015

膽石癥（cholelithiasis）是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病［1］，是臨床常見病和多發(fā)?。?］。隨著社會(huì)發(fā)展，人口老齡化、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。我國有8% ～11%的人患有膽石癥［3－4］，且隨著年齡增長，膽石癥的發(fā)病率也逐漸升高［5］。目前，西醫(yī)學(xué)對膽石癥的治療仍然缺乏理想的藥物和更安全有效的方法。黨中勤教授是全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省首屆名中醫(yī)，國家中醫(yī)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人。黨教授從醫(yī)36年，擅長治療各種肝膽脾胃腸疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德高尚，深受患者歡迎。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將黨教授治療膽石癥的臨床經(jīng)驗(yàn)加以匯總整理，介紹如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對膽石癥的認(rèn)識

膽石癥的主要臨床表現(xiàn)是右上腹或劍突下持續(xù)性隱痛、脹痛或陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，可伴見惡心、嘔吐、噯氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀，進(jìn)油膩食物時(shí)加重，急性期可見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。中醫(yī)學(xué)沒有膽石癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，膽石癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“膽脹”“脅痛”“黃疸”“膽癉”“腹痛”等范疇?！鹅`樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息，”首先提出了膽脹病名，并指出膽脹會(huì)出現(xiàn)胸脅脹痛、口苦、太息等癥?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸坝胁】诳嗾摺∶荒懓D?！笔状翁岢瞿懓D病名，且明確口苦是其主癥。漢代張仲景在《傷寒論》中也有許多膽石癥的相關(guān)體征和治療的記載，如“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食……與小柴胡湯”“嘔不止，心下急，郁郁微煩者……與大柴胡湯”“身黃如橘子色，小便不利……茵陳蒿湯主之”等。王清堅(jiān)［6］認(rèn)為膽石癥用“脅痛”一名更為貼切。《景岳全書·雜證謨·脅痛》曰：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！薄吨T病源候論》對脅痛有如下描述：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥的病位在肝膽，涉及脾臟，病理因素與痰、濕、熱、瘀密切相關(guān)［2］。

2 黨教授對膽石癥的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 明病因病機(jī)，立治療大法中醫(yī)認(rèn)為，肝和膽之間通過經(jīng)脈相絡(luò)屬，互為表里。明代醫(yī)家張景岳云：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！薄峨y經(jīng)·四十二難》曰：“（膽內(nèi)）盛精汁三合?！薄鹅`樞·本輸》云：“肝合膽，膽者，中精之府?！逼湔J(rèn)為膽內(nèi)藏清凈之液，名膽汁?！稏|醫(yī)寶鑒》說：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精。”膽汁是由肝之精氣所化生，匯聚于膽。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書·小便論》云：“膽無出路，借小腸以為出路?！敝赋瞿懼呐判菇柚谛∧c。葉霖在《難經(jīng)正義》中說：膽汁“感肝木之氣化而成，人食后小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無黃?！边M(jìn)一步明確指出，膽汁排泄于小腸，參與人體水谷消化，是脾胃運(yùn)化功能得以正常進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能；膽的主要生理功能是貯存和排泄膽汁，膽汁的化生和排泄，有賴于肝之疏泄功能的控制和調(diào)節(jié)［7］。由此可見，肝膽的生理聯(lián)系以肝臟為主導(dǎo)，肝與膽生理功能相輔相成［8］。肝膽不僅在生理上相互聯(lián)系，在病理上也互相影響，膽腑出現(xiàn)病變多由肝失其職所致，病膽石者多責(zé)于肝［9］。肝膽的病理關(guān)系主要為肝的疏泄功能失常導(dǎo)致膽病的發(fā)生［10］。《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”《類證治裁·內(nèi)景綜要》說：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉。”中醫(yī)認(rèn)為，六腑“以通為用，以降為順”，六腑只有通暢，才能促使糟粕及時(shí)下傳和排泄，同時(shí)，膽汁才能完成正常排泄至腸道，發(fā)揮其助脾胃運(yùn)化功能。

基于以上認(rèn)識，黨教授認(rèn)為，膽石癥的病位在肝膽，與多臟腑功能失調(diào)有關(guān)，與脾胃功能失調(diào)關(guān)系密切［11］。本病病因病機(jī)多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、寒溫不適、蟲積、體質(zhì)及地域水土等綜合因素，引起肝之疏泄功能失常，氣機(jī)郁滯，致使膽腑失暢，膽腑不通，中清不降；或引起六腑通降受阻，膽汁排泄不暢，瘀積日久；加之肝郁化火，煎熬津液，復(fù)因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，聚而結(jié)成砂石。其病理因素與氣、痰、濕、熱、瘀均有關(guān)。結(jié)石乃有形之物，阻塞膽道，致膽腑不通，不通則痛，位置固定不移，故右脅或劍突下疼痛常為膽石癥的首要和典型癥狀；結(jié)石形成后，影響膽汁排泄和食物的正常消化，故可出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐等癥；肝膽疏泄失常，氣機(jī)郁滯不暢，橫犯脾胃，又可引起噯氣、脘腹脹滿，甚或倦怠身重等癥。本病病情纏綿，反復(fù)發(fā)作而難愈，為痰濕之象，臨床上或因痰凝，或偏血瘀，痰濁和瘀血阻塞膽道，日久易變生他證，或膽汁不循常道而外溢，發(fā)為黃疸；或痰瘀蘊(yùn)阻，久成膿毒，引起高熱、神昏等急癥。因此，氣滯、痰凝、血瘀、濕熱是導(dǎo)致膽石癥的常見病理因素。黨教授認(rèn)為，膽石癥的病機(jī)多是肝膽疏泄失常，或濕熱蘊(yùn)結(jié)，或肝郁氣滯，或痰瘀互阻［12］，由于病位不離肝膽，肝膽在生理、病理上密切關(guān)聯(lián)，膽病常責(zé)之于肝，提出了治療本病應(yīng)從治肝入手，以正本清源，確立了“疏肝利膽、理氣通腑、清熱利濕、消石排石”的治療大法，使肝復(fù)疏泄之職、結(jié)石漸消緩排、膽道暢通。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方藥及解析經(jīng)多年臨床實(shí)踐、探索和總結(jié)，黨教授自擬“利膽排石方”作為治療膽石癥的基礎(chǔ)方，藥物組成：金錢草60 g，海金沙25 g，青皮15 g，枳殼15 g，木香12 g，延胡索18 g，郁金15 g，雞內(nèi)金25 g。方中青皮、枳殼疏肝行氣、消滯止痛，木香行氣止痛、調(diào)中，既能疏利肝膽，又能行氣健脾，三藥合用共為君藥；延胡索、郁金同歸肝經(jīng)，活血行氣止痛，金錢草除濕退黃、利尿通淋，可排除結(jié)石［13］，共為臣藥；海金沙清利濕熱、通淋止痛，有利膽、防治結(jié)石等作用［14］，雞內(nèi)金消食健胃、澀精止遺、通淋化石［13］，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱“其善化瘀積可知”，郁金兼利膽退黃［15］，可清利肝膽濕熱［16］，《本草備要》說其“行氣，解郁，泄血，破瘀……散肝郁”，三味藥合用為佐使。此外，方中還涵有結(jié)石“四金”（金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金）之意，加強(qiáng)溶石化石之功，可使結(jié)石的棱角化圓，由銳變鈍，從大變小。重用金錢草，兼具抗炎、保肝利膽作用，且可抑制膽囊色素結(jié)石的形成和結(jié)石的增大，促進(jìn)結(jié)石排出［17－19］，增強(qiáng)全方清熱利濕、利膽排石之力。楊學(xué)源等［20］重用金錢草治療膽石癥，且用量達(dá)210 g，療效滿意。綜觀全方，從肝入手，始終不離疏肝散郁，既有疏肝行氣、利膽通滯之功，又具清熱利濕、活血祛瘀、化石排石之效，針對膽石癥的氣滯、痰凝、血瘀、濕熱等病理表現(xiàn)，選取以上諸藥協(xié)調(diào)配合，充分體現(xiàn)了黨教授治療本病所立的“疏肝利膽、理氣通腑、清熱利濕、消石排石”之意。

2.3 臨證加減“利膽排石方”為黨教授治療膽石癥的基礎(chǔ)方，臨證時(shí)，黨教授常根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展不同階段，辨證與辨病相結(jié)合，靈活加減運(yùn)用。若結(jié)石直徑較大者，常加牡蠣、半邊蓮、石見穿等軟堅(jiān)散結(jié)，增強(qiáng)消石排石之功；右脅疼痛較甚，或放射至后背疼痛者，加徐長卿、雞矢藤、姜黃等加強(qiáng)行氣活血止痛；腹脹者，加枳實(shí)、厚樸、大腹皮等行氣消脹；便秘者，加火麻仁、桃仁、大黃等瀉下潤腸通腑；便溏者，加茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒山藥等健脾祛濕止瀉；納差者，加焦麥芽、砂仁消食行氣化滯；失眠者，加炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤等寧心安神。若肝膽濕熱偏重，兼見小便黃，大便不爽，身目發(fā)黃，口苦口黏，舌紅苔黃膩等癥，加茵陳、虎杖、梔子、大黃、車前子等清熱利濕；肝郁化火明顯，癥見脅肋掣痛，口干苦，煩躁易怒，溲黃，便秘等，加梔子、黃芩、夏枯草、大黃等清熱瀉火散結(jié)；若火郁日久，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛，口干咽燥，心煩，午后低熱，頭暈，目眩，舌紅少津者，加生地黃、白芍、知母等滋陰清熱；若瘀血明顯者，兼見右脅刺痛，痛處拒按，夜間尤甚，黑便，面色晦暗等，加五靈脂、蒲黃、白芍、莪術(shù)等活血化瘀；肝氣乘脾者，癥見腸鳴、腹瀉、腹脹、腹痛明顯，可加陳皮、防風(fēng)、炒白術(shù)等理氣健脾止瀉，使脾旺而不受邪；若肝氣犯胃明顯，兼見惡心、噯氣、嘔吐、胃痛者，加陳皮、半夏、生姜等和胃止嘔。臨床上，根據(jù)膽石癥的病理表現(xiàn)，其證候雖不止一種，但臨床遇到患者常非單一發(fā)病，病情較為復(fù)雜，故黨教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確立治療大法，自擬經(jīng)驗(yàn)之方，執(zhí)一而達(dá)變，隨證（癥）靈活加減施治，臨床常獲桴鼓之效。

3 病案舉例

崔某，女，72歲，2018年8月6日初診。以間斷右脅肋部疼痛1年為主訴就診，患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部疼痛，曾于他院就醫(yī)，診斷為膽結(jié)石，具體治療不詳，效差，遂來求治?，F(xiàn)癥：右脅肋部疼痛，牽連右腰部不適，伴惡寒，飲食一般，大便溏，小便正常，夜眠可。既往有高血壓、腦梗死病史。肝區(qū)叩擊痛（＋），墨菲氏征（＋）。舌質(zhì)淡紅而暗，苔黃膩，脈弦滑。彩超顯示：膽囊內(nèi)略高回聲并強(qiáng)回聲（25 mm×17 mm），雙腎未見明顯異常。西醫(yī)診斷：膽石癥。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證屬氣滯血瘀，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以疏肝行氣，活血祛瘀，清熱利濕。處方：金錢草60 g，青皮15 g，枳殼15 g，木香12 g，醋延胡索18 g，醋郁金15 g，徐長卿30 g，雞矢藤30 g，沉香曲6 g，炒雞內(nèi)金30 g，狗脊15 g，烏藥10 g，炒萊菔子25 g，香櫞10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。復(fù)診時(shí)患者脅痛、腰痛、惡寒等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，訴腹脹滿，飲食可，大小便正常。予上方去狗脊、烏藥，加天麻15 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15 g，再服1個(gè)月以鞏固療效，同時(shí)囑患者注意飲食、精神等方面的調(diào)攝，保持良好心態(tài)，忌暴飲暴食和不吃早餐，進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后隨訪，患者自訴脅痛已大為減輕，膽囊結(jié)石明顯減小。

按語：本案診為脅痛，屬于氣滯血瘀，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。因肝氣失于條達(dá)，郁阻于脅絡(luò)，故出現(xiàn)脅肋脹痛；氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，走竄不定，循經(jīng)放射至后腰背，出現(xiàn)右腰不適；氣機(jī)郁結(jié)與情志變化密切相關(guān)，故疼痛會(huì)隨患者情緒變化而有所增減；肝氣橫逆，侵犯脾胃，故患者飲食一般，大便溏；肝氣郁結(jié)，氣滯日久而成瘀，導(dǎo)致血管內(nèi)形成栓塞，舌質(zhì)暗、舌苔黃膩、脈弦滑均是肝膽濕熱之象。黨教授用自擬利膽排石方去海金沙，加徐長卿、雞矢藤、沉香曲、狗脊、烏藥、炒萊菔子、香櫞來治療。徐長卿既活血止痛、利水消腫，又能行散溫通，故能祛風(fēng)散寒除濕、活血止痛，藥理研究表明，其有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和消炎等作用［21］，黨教授在臨床治療各類疼痛時(shí)常加此藥；雞矢藤有祛風(fēng)除濕解毒、消食散瘀止痛之功效，與徐長卿配合可以治療多種疼痛；沉香曲具有疏肝和胃之效，常用于治療表邪未盡，肝胃氣滯；狗脊強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕、固腎氣；烏藥行氣止痛，溫腎散寒，與狗脊相伍溫腎陽、祛風(fēng)散寒，烏藥又能加強(qiáng)全方行氣止痛之效；萊菔子炒用具有消食下氣化痰之功，消食下氣以助通降；香櫞有疏肝理氣、健胃寬中、行氣化痰之功，與沉香曲配合以增強(qiáng)全方疏肝理氣和胃之功。復(fù)診時(shí)患者自訴脅痛、腰痛、惡寒等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食可，大小便正常，僅腹脹滿。黨教授予上方去狗脊、烏藥，加天麻15 g以降血壓，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15 g加強(qiáng)健脾消食和胃之力。上藥合用，起到疏肝利膽、清熱利濕、消石排石、行氣消食通腑、活血化瘀止痛的作用。全方從肝入手，立足疏肝行氣利膽，促使肝膽恢復(fù)正常疏泄功能，氣機(jī)升降復(fù)于正常，可解除對脾胃和血行的影響，使脾胃功能恢復(fù)，血行通暢，則機(jī)體逐步恢復(fù)正常的生理機(jī)能，疾病得愈。

4 小結(jié)

從流行病學(xué)來看，膽石癥在成年人中的發(fā)病率為10%～15%，楊真真等［22］研究顯示，男女患病比率為1：1.95，女性患病率明顯高于男性，且好發(fā)于40～60歲的人群。有研究認(rèn)為，體質(zhì)肥胖、血脂異常、妊娠、飲酒、過度勞累、長期油膩飲食、長期接受腸外營養(yǎng)支持及患有肝硬變、糖尿病、溶血性貧血等會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［23］。循證醫(yī)學(xué)研究表明，對于膽石癥的治療目前尚無理想藥物和安全長效的方法［23］。黨中勤教授治療本病，從治肝入手，立足“疏肝利膽”，正本清源，從源頭而治，在經(jīng)驗(yàn)方“利膽排石方”基礎(chǔ)上靈活化裁、隨證（癥）加減，促使肝膽疏泄功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到溶石排石、邪祛正安之目的。