Lauge-Hansen分型指導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)骨折的非手術(shù)治療進(jìn)展

蔣理，徐文強(qiáng)，謝林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，較容易受傷，近年來(lái)踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率逐漸增高[1-3]。踝關(guān)節(jié)骨折后治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)后遺癥，可影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法較多，對(duì)于骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、骨折端有軟組織嵌頓或閉合復(fù)位失敗者，多采用手術(shù)方法治療[4]。然而手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后容易出現(xiàn)切口皮膚邊緣壞死或感染、下肢深靜脈血栓、踝關(guān)節(jié)骨折延遲愈合或不愈合、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗、再手術(shù)等問(wèn)題[5-8]。此外，踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延遲，容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)于身體素質(zhì)差、經(jīng)濟(jì)承受能力有限、對(duì)踝部皮膚外觀要求高及拒絕手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者，可給予非手術(shù)治療。由于踝關(guān)節(jié)骨折情況較為復(fù)雜，臨床難以把握其非手術(shù)治療的指征和方法。Lauge-Hansen分型是踝關(guān)節(jié)骨折的經(jīng)典分型方法，該分型方法基于踝關(guān)節(jié)的受傷機(jī)制而定，不僅是踝關(guān)節(jié)骨折的診斷依據(jù)，也是非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的重要參考[10]。本文對(duì)Lauge-Hansen分型指導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)骨折的非手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為該病的非手術(shù)治療提供參考。

1 Lauge-Hansen分型概述

Lauge-Hansen分型是踝關(guān)節(jié)骨折的常用分型方法，該分型于1950年被提出，分型依據(jù)是受傷時(shí)足的相對(duì)位置及暴力的傳達(dá)方向，分型內(nèi)容是旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型、旋后內(nèi)收型及旋前背屈型[10]。

2 Lauge-Hansen分型指導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)骨折的非手術(shù)治療

2.1 旋后外旋型骨折旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床最為常見(jiàn)，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%[11]。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法較多：若采用手術(shù)方法治療，可以在直視下操作，能獲得良好的復(fù)位效果；若采用非手術(shù)方法治療，對(duì)骨折端的創(chuàng)傷較小，有利于骨痂的生長(zhǎng)。葉劍[12]分別采用手術(shù)和非手術(shù)方法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組患者的骨痂生長(zhǎng)情況優(yōu)于手術(shù)組，但非手術(shù)組患者的骨折平均愈合時(shí)間更長(zhǎng)；隨訪1年時(shí)2組患者的優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中：Ⅰ度和Ⅱ度骨折采用非手術(shù)治療，臨床已達(dá)成共識(shí)；但Ⅲ度和Ⅳ度骨折采用何種療法，臨床仍存在爭(zhēng)議。李純剛[13]采用二聯(lián)法外固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)者在助手內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)的同時(shí)雙手對(duì)向扣擠骨折部位，可以良好復(fù)位骨折端、糾正下脛腓聯(lián)合分離；復(fù)位后患肢采用小夾板聯(lián)合長(zhǎng)腿鋼托固定，可以維持復(fù)位效果，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。齊越峰等[14]采用手法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，對(duì)于其中的Ⅲ度骨折施以提壓、旋翻及扣擠手法，對(duì)于其中的Ⅳ度骨折再加入背伸手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述手法尤其適合損傷時(shí)間為2周以內(nèi)的踝關(guān)節(jié)骨折患者。彭亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用鄭氏正骨的折頂法、送法與推轉(zhuǎn)法復(fù)位聯(lián)合小夾板、鋼托固定治療穩(wěn)定型旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，效果良好，但該法不適用于旋后外旋型Ⅲ度骨折中骨折塊較大者和Ⅳ度骨折者。陳偉瓏[16]分別采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏外固定治療旋后外旋型Ⅲ度及Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果顯示手術(shù)組患者的治療滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于非手術(shù)組。王國(guó)鋒[17]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療旋后外旋型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效優(yōu)于非手術(shù)治療，非手術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的安全性更高。付紅軍等[18]認(rèn)為，對(duì)于旋后外旋型Ⅲ度及Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，采用非手術(shù)或手術(shù)治療均可，其中非手術(shù)治療雖然不容易破壞骨折端的血供，但不適用于高齡及身體素質(zhì)差的患者，容易因長(zhǎng)時(shí)間固定造成患肢關(guān)節(jié)僵硬。

竇叢輝等[19]對(duì)40例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者按照外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位后將患足維持于內(nèi)翻-內(nèi)旋-背伸位，然后用石膏托與夾板固定，結(jié)果優(yōu)良率為 70.3%，但影像學(xué)檢查顯示距骨仍有一定程度的外側(cè)移位。距骨與脛骨遠(yuǎn)端相對(duì)位置改變，可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面的應(yīng)力增加，遠(yuǎn)期容易引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[20]。距骨移位與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)，而踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與外側(cè)復(fù)合體(外踝和外側(cè)副韌帶)、內(nèi)側(cè)復(fù)合體(內(nèi)踝和三角韌帶)及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷等有關(guān)[21-22]。閉合狀態(tài)下手法復(fù)位治療旋后外旋型Ⅲ度和Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，難點(diǎn)在于無(wú)法良好恢復(fù)踝穴結(jié)構(gòu)，且外固定效果有限，不能良好維持復(fù)位狀態(tài)。此外，閉合狀態(tài)下手法復(fù)位對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，需要術(shù)者熟練掌握踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，并積累豐富的手法治療經(jīng)驗(yàn)，否則可能影響復(fù)位效果。

2.2 旋前外旋型骨折踝關(guān)節(jié)骨折中旋前外旋型骨折的發(fā)生率僅次于旋后外旋型骨折，但旋前外旋型骨折中的特殊類型骨折，如Maisonneuve骨折，因臨床少見(jiàn)而容易漏診[23]。對(duì)于Ⅱ度以上的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，采用手術(shù)或非手術(shù)治療仍無(wú)定論。

吳永樂(lè)等[24]研究發(fā)現(xiàn)，切開(kāi)復(fù)位治療旋前外旋型Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，其骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)評(píng)分及優(yōu)良率均優(yōu)于非手術(shù)治療。陳陽(yáng)等[25]分別采用手法聯(lián)合手術(shù)和單純手術(shù)治療旋前外旋型 Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的療效優(yōu)于單純手術(shù)組，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用正骨手法進(jìn)行治療，可以降低術(shù)中復(fù)位難度，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。劉廣偉等[26]通過(guò)建立旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的有限元模型，歸納出逆移位復(fù)位的主要步驟，即先拔伸牽引、對(duì)合扣擠、整體逆移位復(fù)位，然后推按擠扣、局部逆移位復(fù)位。陳洋等[27]在旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的尸體模型上進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)逆移位復(fù)位手法與傳統(tǒng)逆損傷復(fù)位手法的復(fù)位效果相似，認(rèn)為逆移位復(fù)位手法治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的操作更簡(jiǎn)單，且可以避免造成二次損傷。李英華等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合分離的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，可通過(guò)內(nèi)旋患足輔助復(fù)位，有利于獲得滿意的復(fù)位效果。趙繼陽(yáng)等[29]在筋束骨理論指導(dǎo)下建立旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折模型，通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)旋前外旋型骨折可造成踝關(guān)節(jié)軟骨損傷，遠(yuǎn)期容易形成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。郭英等[30]根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制提出“原始創(chuàng)腔”理論，并在該理論指導(dǎo)下采用手法治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，效果良好。

非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的失敗原因，與外固定失效有關(guān)。石膏固定是傳統(tǒng)外固定方法中的一種，隨著固定肢體的腫脹減輕，固定物容易出現(xiàn)松動(dòng)。王振海等[31]研究發(fā)現(xiàn)，采用孟氏外固定支架治療踝關(guān)節(jié)骨折，可以有效固定骨折端，能夠防止復(fù)位丟失。

2.3 旋前外展型骨折旋前外展型踝關(guān)節(jié)骨折中，以Ⅲ度骨折最嚴(yán)重且最常見(jiàn)[32]。劉立志[33]分別采用手術(shù)與非手術(shù)方法治療旋前外展型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果顯示非手術(shù)組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能及總體優(yōu)良率均優(yōu)于手術(shù)組。金光明[34]采用手法復(fù)位聯(lián)合中藥薰洗治療旋前外展型踝關(guān)節(jié)骨折，效果良好，認(rèn)為手法松解可以促進(jìn)患肢腫脹消退、中藥薰洗可以加速血液循環(huán)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)理氣止痛、活血化瘀的作用，有利于促進(jìn)骨折愈合、防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。張輝等[35]采用手法治療旋前外展型踝關(guān)節(jié)骨折，手法復(fù)位骨折端后運(yùn)用輕度屈伸旋轉(zhuǎn)法恢復(fù)踝穴結(jié)構(gòu)，治療效果良好。孟憲杰等[36-37]采用非手術(shù)治療旋前外展型踝關(guān)節(jié)骨折，獲得了良好的治療效果，認(rèn)為非手術(shù)療法有利于促進(jìn)骨折愈合及患肢功能恢復(fù)。

2.4 旋后內(nèi)收型骨折旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折臨床較少見(jiàn)，約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的5%[38]。Sanders等[39]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)移位的踝關(guān)節(jié)骨折，可給予石膏固定等非手術(shù)治療。劉紅喜等[40]采用隴中正骨手法聯(lián)合外固定治療旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折，先緩慢拔伸牽引3～5 min糾正重疊及嵌插移位，然后用理筋手法松解嵌頓的軟組織，最后復(fù)位骨折端，復(fù)位后反復(fù)背伸踝關(guān)節(jié)以充分磨合脛距關(guān)節(jié)面，治療效果良好。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，此類患者多數(shù)存在關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)面壓縮，需要通過(guò)植骨等手術(shù)修復(fù)受損的關(guān)節(jié)面，因此多采用手術(shù)方法治療。

2.5 旋前背屈型骨折旋前背屈型踝關(guān)節(jié)骨折為高處跌落等垂直暴力造成的骨折[41]，脛骨下端關(guān)節(jié)面遭到嚴(yán)重破壞，屬于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純采用手法治療難以獲得良好效果，手術(shù)治療是常規(guī)療法。

3 小 結(jié)

踝關(guān)節(jié)骨折的非手術(shù)治療方法較多，臨床可在Lauge-Hansen分型指導(dǎo)下，運(yùn)用逆損傷機(jī)制手法整復(fù)骨折端，并聯(lián)合運(yùn)用小夾板、石膏等外固定維持復(fù)位效果。目前尚無(wú)統(tǒng)一的踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的非手術(shù)治療方法。對(duì)于不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折的非手術(shù)治療，目前尚存在爭(zhēng)議，未來(lái)需進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究予以證實(shí)。