兒童喂養(yǎng)問題的評估工具及其研究進展

廖承紅 陶逸成 綜述 章志紅 審校

（南昌大學撫州醫(yī)學院 1.護理系；2.基礎醫(yī)學部，江西撫州 344000）

1 研究背景與研究目的

兒童處于生長發(fā)育中，尤其腦功能快速發(fā)展，神經系統(tǒng)日漸成熟，心智和行為習慣開始形成，需要大量消耗能量，對維生素、礦物質、微量元素等營養(yǎng)物質需求巨大[1]，對膳食多樣性要求高[2]。國外相關研究表明，長期的不良飲食行為不僅造成兒童營養(yǎng)不良或過剩，而且還會對智力發(fā)育和感知功能形成產生影響，甚至會影響到親子及社交關系[3]。國內已有研究指出體脂含量的增加可能是誘發(fā)女童性早熟的因素[4]，超重或肥胖男童的脂質代謝譜相對正常同齡兒童出現(xiàn)紊亂[5]?？梢娨?guī)范飲食對于兒童的重要性，然而傳統(tǒng)研究對于兒童飲食的關注偏向營養(yǎng)物質這一層面，如營養(yǎng)的成分、配比及來源，卻常常忽視了“兒童喂養(yǎng)”這一行為的影響。

喂養(yǎng)行為是指家長所采用的影響兒童進食的具體方法或行為。這一行為本身包含了大量要素，如喂養(yǎng)時喂養(yǎng)者的行為、接受喂養(yǎng)時兒童的行為、食物、環(huán)境等[6]。它不僅受喂養(yǎng)者的知識、態(tài)度、社會經濟文化等因素的影響，而且還會受兒童的體質、性格等因素的影響。因此，喂養(yǎng)行為非常復雜。評價喂養(yǎng)者喂養(yǎng)行為常用工具是測評量表與問卷，針對喂養(yǎng)行為的評估，國內外研究者相繼開發(fā)了許多量表與問卷，涉及兒童各個時期，廣泛應用于兒童喂養(yǎng)研究領域。而本次研究從2001 年開始檢索，系統(tǒng)回顧了國內外此領域的研究進展，篩選出有代表性的研究成果，對它們進行分類、評價、對比與歸納，以期為后續(xù)研究提供參考與指導。

2 國內外相關研究的歷史沿革

2.1 針對嬰幼兒的問卷與量表

Thompson 等[7]發(fā)現(xiàn)嬰幼兒肥胖發(fā)生率呈快速上升趨勢，但能準確評估嬰幼兒家長喂養(yǎng)行為的工具較少，因此他們決定創(chuàng)建嬰幼兒喂養(yǎng)方式問卷（Infant Feeding Style Questionnaire, IFSQ）。 最終問卷包含了5 個維度：自由不干預、強迫、控制、反應、放縱。共計83 個條目，其中母親信念條目39 個，喂養(yǎng)行為條目24 個，嬰兒固態(tài)食物攝入條目20 個。該問卷的Cronbach's alpha 為0.75～0.95，內在一致性信度極好。筆者認為該問卷條目多且復雜，可讀性較低，因此對實際檢驗效能存疑。但后續(xù)多項研究在一定程度上支持了Thompson 團隊的工作，該團隊于2016 年的一項研究表明IFSQ可用于識別肥胖高發(fā)的拉丁裔家庭中增加早期肥胖風險的父母喂養(yǎng)行為，從而早期干預以降低該人群的肥胖發(fā)生率[8]。此外，基于IFSQ 的研究，該團隊開發(fā)了嬰幼兒喂養(yǎng)信念問卷（Infant Feeding Beliefs Questionnaire, IFBQ）[9]。它包含了5 個維度：放任自由、壓力、限制、響應和放縱，共計37 個條目，適用于2 歲以內的嬰幼兒。內在一致性信度系數(shù)不如IFSQ，僅有0.54～0.74，但是可讀性改進較大，受試者可在5 min 內完成，根據(jù)受試者的反饋可得知IFBQ 量表適用于評估喂養(yǎng)信念的縱向發(fā)展，并指出如何在兒童行為養(yǎng)成的關鍵時期進行喂養(yǎng)實踐。

與IFSQ 相反的是蒙特利爾兒童醫(yī)院喂養(yǎng)量表（MCH-FS）[10]，該量表為兒科醫(yī)生快速識別喂養(yǎng)問題并早期干預而設計，所以樣式追求簡潔，僅有14 個條目，可在數(shù)分鐘內完成。兩份樣本的重測信度分別為0.845 和0.920，Cronbach's alpha 分別為0.76～0.98 和0.69～0.97，可認為測量學屬性極好。在該研究團隊多年后的研究中，該量表的Cronbach's alpha 為0.90[11]，依然擁有較高的信度。MCH-FS 是簡單、可靠、可擴展性好的經典評估工具，非常值得關注，近年來它依然被廣泛應用，van Dijk 等[12-13]將MCH-FS 編譯后，制作出它的荷蘭語版本，并對唐氏綜合征患兒這一極易發(fā)生兒童喂養(yǎng)問題的群體進行評估與干預，研究表明改善監(jiān)護措施和增加良好互動對消除患兒拒絕進食的負面影響比改善他們的進食技能更加有效。

de la Mora 等[14]于1999 年設計了Iowa 嬰幼兒喂養(yǎng)態(tài)度量表（Iowa Infant Feeding Attitude Scale,IIFAS），后被西班牙學者重新編譯[15]并檢驗效能[16]。該量表包含17 個條目，編譯后的量表Cronbach's alpha 為0.792，能夠顯著評估母乳喂養(yǎng)的可能性。在后續(xù)的研究中，量表的Cronbach's alpha 為0.785，ROC 曲線下面積為0.841，進一步驗證了該量表的信效度。IIFAS 主要用于母乳喂養(yǎng)這一領域的研究，在IIFAS 首次用于評估新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）護士的護理行為研究中，結果表明受試護士對于NICU 中的母乳儲備及其喂養(yǎng)方面的認知程度不足，因此指出需要在各個部門增加相關教育與培訓項目[17]。Thoyre 等[18-19]設計早期喂養(yǎng)技能（Early Feeding Skills, EFS）評估工具并檢驗其效能，該量表包含3 個維度：口腔喂養(yǎng)意愿、口腔喂養(yǎng)技能、口腔喂養(yǎng)恢復，共計11 個條目，并未做信效度的檢驗，且該量表僅針對早產兒設計。2018 版EFS 包含了4 個維度：參與度、口腔運動功能、吞咽協(xié)調、生理穩(wěn)定，共計19 個條目，Cronbach's alpha 為0.81，該量表為臨床工作者快速評估喂養(yǎng)者各方面的早期喂養(yǎng)技能及給予干預提供了依據(jù)[20]。國內有關研究表明，EFS可構成早產兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）營養(yǎng)管理中BPD 營養(yǎng)評估與監(jiān)測表的喂養(yǎng)膳食評估板塊，用于及時識別 BPD 早期營養(yǎng) / 生長不良，指導進一步營養(yǎng)管理方案，避免營養(yǎng)不足或過度營養(yǎng)[21]。

2.2 針對學齡前兒童及學齡兒童的問卷與量表

Yuan 等[22]參考國外較為成熟的兒童喂養(yǎng)問卷（CFQ）、學齡前兒童喂養(yǎng)問卷、父母喂養(yǎng)方式問卷、父母喂養(yǎng)實踐控制問卷等量表與問卷系統(tǒng)，結合我國國情，經歷兩輪試驗，從包含116個條目的條目池中篩選，設計了包含7 個維度（責任喂養(yǎng)、體重擔憂、飲食內容限制、鼓勵健康飲食、飲食行為限制喂養(yǎng)、逼迫喂養(yǎng)、監(jiān)督飲食），共計35 個條目的中國學齡前兒童照護人喂養(yǎng)行為量表，該量表的Cronbach's alpha 為0.91，重測信度為0.64～0.84，累計方差貢獻率59.27%，適用于3～6 歲的中國兒童，具有極好的測量學屬性，且編制年份較近，并充分考慮了我國當代兒童與家長的需求。基于該量表評估照護人喂養(yǎng)行為、兒童飲食行為對兒童體重的影響的研究，研究者提出了以下關于喂養(yǎng)行為的改進措施與建議：加強對照護人進行合理喂養(yǎng)的相關知識培訓、促進照護人對喂養(yǎng)責任的正確認知、促進照護人對體重擔憂的正確認知、促進照護人對兒童限制性喂養(yǎng)的正確認知。

張昊等[23-24]構建了包含8個維度，共計48 個條目，Cronbach's alpha 為0.89，重測信度為0.73的學齡期兒童飲食行為量表，它有良好的信效度和區(qū)分度，能比較全面地反映出我國學齡期兒童飲食行為的情況和特點，可用于學齡期兒童飲食行為的測量及評估。

2.3 評價喂養(yǎng)人的問卷與量表

Birch 等[25]在2001 年編制CFQ。問卷通過評估父母的認知、態(tài)度和觀念，來探究他們的喂養(yǎng)行為與兒童進食模式的建立、進食行為的控制及肥胖之間的聯(lián)系。該問卷有2 個板塊，7 個維度，共計31 個條目，采用Likert 5 級評分法，各維度的Cronbach's alpha 為0.70～0.92。在評價父母認知與觀念的板塊，有責任感知、自身體重感知、兒童體重感知、兒童體重擔憂4 個維度；在評價父母態(tài)度與行動的板塊，有喂養(yǎng)限制、喂養(yǎng)逼迫、喂養(yǎng)監(jiān)督3 個維度。CFQ 作為評估兒童喂養(yǎng)行為領域最經典的工具之一，因為其簡便性及可操作性，被不同學者翻譯、改編，由此衍生出大量不同的版本，并應用于不同的國家、種族與社群，包括但不限于德國人[26]、阿拉伯聯(lián)合酋長國[27-28]、美籍華人[29]、非洲裔和西班牙裔美國人[30]，檢驗效能均達到令人滿意的水準。然而CFQ 依然有其局限性，由于編制它的出發(fā)點在于度量喂養(yǎng)行為與兒童肥胖傾向之間的關系，故問卷的父母態(tài)度與行動板塊更多著眼于衡量負效用的維度（喂養(yǎng)限制、喂養(yǎng)逼迫、喂養(yǎng)監(jiān)督），而缺少對于正向引導（如教育、獎勵、習慣養(yǎng)成）的評價。相關研究表明對于擁有唐氏綜合征的兒童和青少年的保健專業(yè)人員、父母和看護者來說，CFQ 在強調需要定期監(jiān)測其身體狀況和喂養(yǎng)行為方面很有價值。此外，它強化了父母在注意管理孩子喂養(yǎng)關系方面的作用，促進健康飲食行為[27]。

Savage 等[31]編制父母喂養(yǎng)結構和控制問卷（Structure and Control in Parent Feeding, SCPF），以期評價父母喂養(yǎng)行為總的積極因素，如怎樣通過限定飲食范圍，控制喂養(yǎng)做法和設計進食方式來激發(fā)兒童的自我調節(jié)能力。該量表借鑒了此前的眾多量表及問卷來設計條目，與此同時研究者不斷添加、修改、替換、刪除條目，并進行探索性因子分析，最終得到包括2 個維度、共計22 個條目的結構模型及2 個維度、共計12 個條目的控制模型，4 個維度分別是：基于結構因子的限制接觸、規(guī)律喂養(yǎng)和基于控制因子的限制進食、逼迫進食，累計方差貢獻率高達75.00%，各維度Cronbach's alpha 均大于0.70，說明SCPF 的內在一致性信度較好，可認為SCPF 問卷是一個可靠的工具，可用于評估基于結構和控制的喂養(yǎng)實踐的各個方面，以更好地了解父母如何喂養(yǎng)他們的幼兒。在后續(xù)研究中，研究人員基于SCPF 的部分條目設計干預措施，并將受試者分為試驗組與對照組，研究結果表明在干預下的喂養(yǎng)人具有產生非響應式控制型的喂養(yǎng)實踐傾向，且在不同年齡的子女間具有連續(xù)性[32]。

2.4 針對兒童進食失調癥狀的問卷與量表

日本學者Nagamitsu 等[33]為定量評估兒童進食失常（如厭食癥和挑食）的臨床表現(xiàn)，編制了兒童進食失調表現(xiàn)量表。經因子荷載篩選去除3個條目后，該量表剩下9 個條目；經驗證性因子分析后，劃分為2 個維度：疾病特異因子，包含進食態(tài)度、肥胖恐懼、體型扭曲；生物心理社會因子，包含體重改變、身體狀況感知、上學、家庭功能、社會適應、人際關系。采用0～3 級評分，Cronbach's alpha 為0.59～0.68。調查結果顯示量表得分與體重指數(shù)呈顯著負相關性，該量表的局限性在于區(qū)分效度不足，僅憑單個指數(shù)無法區(qū)分“挑食”與“神經性厭食癥”，但是它可作為兒童心理醫(yī)生和兒科醫(yī)生快速診斷和評價預后的實用工具。

Viviers 等[34-35]設計新生兒喂養(yǎng)評估量表（Neonatal Feeding Assessment Scale, NFAS） 提 供給新生兒科醫(yī)師快速判斷吞咽困難（OPD）癥狀，該量表以鋇餐檢查為金標準，檢驗結果顯示診斷OPD 的靈敏度為100%，特異度為78.6%，可以快速準確地判斷OPD，及時干預，以免將其誤判為非軀體性進食障礙。NFAS 被用于評估并干預南非的OPD 新生兒，研究表明，早期篩查可減輕新生兒治療的并發(fā)癥，加強宣教可將該疾病的護理工作轉移至各個社區(qū)，對患兒的預后有利[36]。

2.5 基于響應-要求模型設計的問卷與量表

部分國外學者基于響應-要求模型將喂養(yǎng)人分為4 型：權威（高要求高響應）、專制（高要求低響應）、縱容（低要求高響應）、置之不理（低要求低響應）。并將條目歸入響應子量表與要求子量表。

在Hughes 等[37-38]的研究中，以CFQ 中父母態(tài)度與行動板塊的3 個維度（限制喂養(yǎng)、逼迫進食、監(jiān)督喂養(yǎng)）為有效指標，為問卷的2 個維度預置24 個條目，經兩輪因子荷載篩選，所有＜0.3 的條目被剔除，最終照顧者喂養(yǎng)方式問卷（Caregivers'Feeding Style Questionnaire, CFSQ）包含了19 個條目。設計考慮了語言偏差，故請語言學家校正不同版本的語義，并以英文版作為基準版本。該量表的重測信度為0.85，Cronbach's alpha 為0.86，累計方差貢獻率為41.00%，可認為該問卷內部一致性信度及重復穩(wěn)定性較好，測量學性能優(yōu)良?；贑FSQ 的一項研究表明父母喂養(yǎng)方式有助于改變兒童的整體飲食品質，在低收入的少數(shù)族裔學齡前兒童中，權威的喂養(yǎng)風格在4 種喂養(yǎng)方式中與飲食質量相關度最高。因此促進喂養(yǎng)的干預措施需要借助于權威的喂養(yǎng)做法，提高學齡前兒童在正餐時的飲食質量[39]。

Avecilla-Benítez 等[40]研究父母喂養(yǎng)風格對幼兒飲食習慣養(yǎng)成與體重的關系，發(fā)現(xiàn)缺少基于響應-要求模型的評估工具，因此構建了幼兒喂養(yǎng)風格問卷，響應子量表和要求子量表的Cronbach's alpha 分別為0.75 和0.84，共計19 個條目，后續(xù)研究表明該問卷適合西班牙2 歲以內的幼兒喂養(yǎng)評估。

2.6 基于知-信-行模型設計的問卷

馬來西亞的Zakria 等[41]為評估兒童福利機構中2 歲以下嬰幼兒的喂養(yǎng)狀況，設計并檢驗了保育員嬰幼兒喂養(yǎng)問卷。該問卷包含3 個維度：知識（99 個條目）、態(tài)度（77 個條目）、實踐（42個條目），Cronbach's alpha 為0.91，部分條目引用于CFSQ、喂養(yǎng)實踐與結構問卷，大部分受試者45 min 左右完成測試。該問卷條目全面，基于知-信-行模型，信度極佳，且考慮了種族差異并進行校正，可供國內學者參考借鑒。

育兒食物與行動實踐問卷（Childcare Food and Activity Practices Questionnaire, CFAPQ）由Gubbels等[42]設計，包含了63 個條目，分為2 個維度：食物相關，擁有7 個子量表；行為相關，擁有5 個子量表。Cronbach's alpha 為0.53～0.96，該量表可以從食物與行為兩方面評估保育員的喂養(yǎng)行為，而在后續(xù)研究中亦有學者將知-信-行模型[43]引入CFAPQ，用于保育員的水準評估。

3 總結與展望

對于喂養(yǎng)問題評估工具的設計，國外同行經驗較豐富，形成了一套完備的流程。雖然某些研究成果有同質化傾向，如各個系統(tǒng)間條目的交叉使用，但不可否認，從時間維度上縱向分析，原創(chuàng)與開拓性思路層出不窮。然而我們需要警惕路徑依賴的負面影響，我國擁有與國外迥異的社會制度、經濟條件、文化背景、語言、飲食習慣、生活環(huán)境及種族特性。因此對于后續(xù)研究的展望，筆者在此提出以下3 點：

（1）條目設計最關鍵，喂養(yǎng)問題的評估分析，易遭遇混雜因素，故條目的設計，要盡可能細分，明確定義，清晰概念，增加可讀性。但對此難以滿足的部分，在不造成統(tǒng)計學偏倚的前提下，應當舍棄。

（2）我國幅員遼闊，不同地區(qū)、民族的文化習俗、體格體質及飲食習慣不盡相同，甚至差異巨大，因此針對不同人群的差異化設計尤為重要。為達成這一目的，應該廣泛采集全國各地醫(yī)務工作者與監(jiān)護人的建議，并在研究設計中重視受試者的反饋。

（3）現(xiàn)階段的既有成果多集中于分析嬰幼兒喂養(yǎng)問題，分析學齡前兒童者亦較多，針對學齡兒童這一特定人群喂養(yǎng)問題的評估工具極少，該領域尚存空白，需要相關研究的介入以補全。