加減清金暢肺飲在慢阻肺痰熱蘊肺證治療上的探討

林靖松，金朝暉

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是一種常見的以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限多呈進行性進展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和合并癥對個體患者整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響。慢性氣流受限由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖头螌嵸|(zhì)破壞（肺氣腫）共同引起，二者在不同患者所占比重不同[1]。

中醫(yī)對慢阻肺的認識

1 中醫(yī)古文獻對慢阻肺的探討

關(guān)于對慢阻肺的相關(guān)研究早在《內(nèi)經(jīng)》時代便已有相關(guān)癥狀的描述，《靈樞.經(jīng)脈》曰：“肺，手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”“腎，足少陰之脈……是動則病饑不欲食，咳喘則有血，喝喝而喘”“……是主肺所生病者:咳，上氣、喘喝、煩心，胸滿……”《靈樞·脹論》曰:“肺脹者，虛滿而喘咳”等不僅形象地描述了其癥狀，也闡明了其病變臟腑在肺腎，是一個虛實相兼的復(fù)雜證候。漢代張仲景在所著《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇中“咳而人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。又曰：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，加深了對本病的認識，從側(cè)面反映出此類癥狀是一種綜合征，并提出了素有水飲內(nèi)蓄，因外感而觸發(fā)，飲熱互結(jié)為其主要病機，以“發(fā)汗”為其治法?！短绞セ莘健吩?“夫肺者，通行臟之腑氣，以榮華于經(jīng)絡(luò)也，若肺虛不足，為邪所乘，則氣道不利，諸臟之氣，上沖胸中，壅滯不通，故令上氣喘急也?！边M一步闡述其主要病機為肺虛外感，肺氣壅滯，日久而成?！稌r方妙用·喘促》云:“喘者……外則不高乎風(fēng)寒，內(nèi)則不離乎水飲”，指出其發(fā)病的內(nèi)因與外因?！夺t(yī)學(xué)心悟·喘》“夫外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者”，而清代李用粹在《證治匯補》里提出“痰挾瘀血礙氣……又風(fēng)寒郁于肺中，不得發(fā)越，喘嗽脹悶者……有停水不化，肺氣不得下降者腎虛水枯，肺金不敢下降而脹者……氣散而脹者……氣逆而脹者”等證型對臨床辨證很有幫助。

2 中醫(yī)現(xiàn)代文獻對慢阻肺的探討

綜合現(xiàn)代醫(yī)家的認識，慢阻肺多是由咳喘、痰飲、肺脹、水飲等其他疾病轉(zhuǎn)換而來。本病的內(nèi)因是臟腑虛損，外因是風(fēng)、寒、暑、濕、熱諸邪，而氣候變化、內(nèi)傷七情、飲食勞倦是誘因。本虛標(biāo)實是本病的主要機制，本虛為肺腎心脾虧虛，標(biāo)實為痰濁、水濕、瘀血、熱毒內(nèi)生，肺氣郁閉。

2.1 痰熱蘊肺 慢性呼吸衰竭急性的發(fā)作，多因外邪犯肺而誘發(fā)，系因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實，甚則熱蒸液聚成痰，或因風(fēng)寒外襲，表寒未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，皆可致痰熱壅遏肺氣，使宣降失司，氣逆而喘。

周氏[2]認為，本病的發(fā)生正虛為內(nèi)因，外邪犯肺為外因。在慢阻肺急性加重期，喘咳加重多屬實，咳痰增多無論其顏色和質(zhì)地如何多因于熱，乃外邪閉肺，火氣內(nèi)發(fā)，痰因火動而成，故稱有一分痰，便有一分熱。楊氏[3]認為，本病以久病體虛，感受熱邪為主要致病因素，以邪在氣分的痰熱蘊肺為基本病機。王氏[4]認為，本病發(fā)作期上有痰熱蘊肺下有腎不納氣，故治療采用清熱化痰宣肺與補腎納氣兼顧，其病機主要為肺腎兩虛兼有痰熱。

2.2 痰瘀伏肺 王氏[5]認為，在肺脹病機論述中的肺虛不固、引發(fā)外感是形成肺脹病的基礎(chǔ)，痰濁與瘀血交阻是病機演變的中心環(huán)節(jié)。因此，治療肺脹必須從虛、痰、瘀的病機關(guān)鍵入手。周氏[6]等認為，痰邪和瘀血始終貫穿在慢阻肺的病變過程中，痰邪是慢阻肺的發(fā)病之由，瘀血是慢阻肺發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。主張用活血化瘀開竅法治療慢性呼吸衰竭急性發(fā)作。故在中西醫(yī)結(jié)合治療合并呼吸道感染的慢性呼吸衰竭患者時，適當(dāng)加入活血祛痰藥以提高療效。謝少龍教授[7]認為，陽氣虛衰是慢性呼吸衰竭發(fā)病的內(nèi)因，痰瘀伏肺是發(fā)病的夙根，外感風(fēng)寒是發(fā)病的主要誘因。

2.3 痰濁阻肺 王氏[8]等認為，宿痰內(nèi)伏，肺氣郁阻，氣逆不利，復(fù)感外邪，宣晦失司，肺氣夾痰上逆為本病的主要病機。肺脹病程交疊，緩解期以固本為主，急性發(fā)作期以祛邪為主。證有虛實之分，實證中又需辨寒痰、痰熱兩型。周氏[9]等認為，痰邪是慢阻肺的發(fā)病之由：病初，痰邪由肺氣郁滯、脾失健運、津不歸正而導(dǎo)致，漸因肺虛不能化津、脾虛不能轉(zhuǎn)輸、腎虛不能蒸億而致成為本病不易蠲除之夙根。在急性發(fā)作時又可因感邪之不同，表現(xiàn)為痰熱郁肺、痰濁壅肺和痰蒙清竅等變化。

2.4 氣陰兩虛，痰瘀阻肺 從臨床觀察來看，相當(dāng)多患者表現(xiàn)癥狀如口干乏力，咳痰粘稠難出、舌質(zhì)紅絳無苔等癥狀，是氣陰兩傷的證候；氣虛血行不暢而血瘀，肺虛不能通調(diào)水道則痰飲內(nèi)停，因此臨床多辨證為氣陰兩虛，痰瘀阻肺證。何氏[10]等認為慢性阻塞性肺疾病因感染急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭時，辨證屬實熱證，病位在肺，涉及大腸、心（腦），痰、瘀、熱是其主要病理因素，因此機械通氣初期，治以清泄痰熱，活血化瘀為法，方用葦莖湯加味，并靜脈滴注魚腥草注射液，丹參注射液。機械通氣后期，病勢緩解，實熱祛除，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，兼有痰瘀內(nèi)阻，治以益氣養(yǎng)陰，健運脾胃，活血化瘀為法，方用生脈散合六君子湯加減，并靜脈滴注參麥注射液、丹參注射液。

筆者對慢阻肺痰熱蘊肺證病機和方藥的認識

筆者認為，慢阻肺患者除有長期咳嗽、咳痰之外，常常伴有反復(fù)氣短或者呼吸難受，喘息和胸悶，西醫(yī)普遍認同導(dǎo)致慢阻肺急性加重最重要的誘因是各種不同病原微生物的感染，而中醫(yī)多將各種感染歸于熱邪。清·葉天士《溫?zé)嵴摗烽_宗明義首句“溫邪上受，首先犯肺”，外感溫邪，首先犯肺，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺所致。 肺腎陽虛，熱由內(nèi)生，加之脾虛生痰，痰熱相搏，壅結(jié)于內(nèi)，或因脾虛生痰，或痰熱素盛，加之感受外邪，外邪與痰熱相合，郁遏肺氣，故見發(fā)熱而不惡寒，氣急咳喘；痰熱蘊肺，氣滯不通，故見胸悶脹滿；痰熱內(nèi)盛，故見煩躁，痰黃而稠；痰熱阻遏，壅逆于上，故見面紅而目如脫狀，肺熱耗津故見口干，但又因痰熱內(nèi)盛，故舌苔黃膩而飲水不多；因兼感外邪，故脈現(xiàn)浮數(shù)。導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)痰熱蘊肺證慢阻肺呼吸衰竭患者大多出現(xiàn)咳嗽，咯痰黃稠而量多，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動，或喉中痰鳴，煩躁不安，發(fā)熱口渴，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)的臨床表現(xiàn)。故吾師臨床上對慢阻肺呼吸衰竭痰熱蘊肺證用清肺化痰，降逆平喘為治則的加減清金暢肺飲加減治療。方藥組成如下：黃芩10g ，柴胡10g ，枳實10g，法半夏10g，茯苓15g，陳皮6g，魚腥草15g，浙貝母10g ，瓜蔞皮10g，桔梗6 g，杏仁10g，葶藶子10g，虎杖10g，紅景天10g，百部10g，甘草3g。本方中黃芩味苦性寒，歸肺、膽、脾、經(jīng)，善清熱燥濕、止血；柴胡味辛、苦性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，善和解表里、疏肝解郁二者共為君藥，共奏清肺化痰、疏肝理氣之效。半夏燥濕化痰，降逆和胃；枳實破氣消痰，與半夏相配，氣順痰消，氣滯得暢，膽胃得和；陳皮燥濕化痰，助半夏祛痰，健脾加強枳實行氣之力；茯芩健脾滲濕，以絕生痰之源，且有寧心安神之功；浙貝母、瓜蔞皮善清化痰熱；魚腥草消癰排膿，以上七藥，共為臣藥，助君藥加強清熱化痰。桔?？伸钐蹬拍?，又可載藥上行以達肺；杏仁止咳潤肺；葶藶子下氣行水，祛痰定喘；紅景天其性寒、味甘，主要健脾益氣、清肺止咳和活血化瘀；百部可滋肺陰，防止清熱之力太過而耗傷肺陰；虎杖味微苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有利濕退黃，清熱解毒，散瘀止痛，止咳化痰之效，以桔梗、杏仁、虎杖、葶藶子、紅景天、百部為佐藥，多藥共起清化熱痰、收斂止血、排膿、滋肺陰之效，甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏清肺化痰，降逆平喘之效。

臨癥舉隅

患者張某，男性，65歲，職業(yè)教師。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年余，再發(fā)加重伴氣促1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫紙粘痰，無咯血、痰中帶血，無潮熱盜汗，伴輕微活動后氣促，夜間可平臥，無胸悶胸痛等癥狀，無發(fā)熱、畏寒，無腹痛、腹瀉，曾于外院就診完善相關(guān)輔助檢查患者自訴未見明顯異常（具體未見正式報告單）。此后患者每因外感寒涼咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，患者當(dāng)時未予以重視，未行相關(guān)系統(tǒng)化治療。1周前患者因受涼再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰悶癥狀，且氣促癥狀較前明顯，張口抬肩，遂患者于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，住院期間完善相關(guān)檢查考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （具體輔助檢查結(jié)果未見單），予以抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對癥基礎(chǔ)治療后效果不佳，患者今為求進一步診治遂至我院就診。入院癥見:胸部陣發(fā)性憋悶感，喘息、氣促，無胸痛，咳嗽，咳白色泡沫紙粘痰，無咯血、痰中帶血，無潮熱盜汗、無發(fā)熱、畏寒等不適，納食可，夜寐欠安，難以入睡，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：肺脹 痰熱蘊肺證。治療上中醫(yī)結(jié)合患者癥、舌脈象，辨證為痰熱蘊肺證，治以清肺化痰，降逆平喘之法，方選加減清金暢肺飲，具體用藥：黃芩10g ，柴胡10g，法半夏10g，茯苓15g，陳皮6 g，魚腥草15g，浙貝母10g，瓜蔞皮10g，桔梗6g，杏仁10g，葶藶子10g，虎杖10g，紅景天10g，百部10g，甘草3g ，水煎，日1劑，早晚溫服，服用7付后胸悶氣促癥狀明顯緩解。

按：本病以反復(fù)咳嗽、咳痰10余年再發(fā)加重伴氣促一周為主訴，患者10余年前因洗澡后觸風(fēng)寒，遂見咳喘且反復(fù)發(fā)作10年余，慢性肺系疾病遷延失治，痰濁壅肺，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病基礎(chǔ)。此后每因外感則發(fā)，久病肺虛，痰瘀內(nèi)結(jié)，衛(wèi)外不固，外邪反復(fù)乘襲是肺脹日益加重的主要原因，其病機為久病肺虛，又復(fù)感外邪，痰邪郁久化熱，痰熱蘊肺，肺失宣降。

結(jié) 語

慢阻肺具有反復(fù)發(fā)作的特點，單純西藥治療近期療效尚滿意，但遠期療效并不理想，且有一定的副作用；中醫(yī)藥治療慢阻肺，無論是從辨證論治，還是聯(lián)合西醫(yī)治療，在臨床中均取得了顯著效果。筆者導(dǎo)師從多年的臨床研究認為本病的關(guān)鍵在久病肺虛，又復(fù)感外邪，痰邪郁久化熱，痰熱蘊肺，肺失宣降，在治療上中西結(jié)合，病證結(jié)合，以清肺化痰，降逆平喘為主要治法貫穿治療始終。處方以加減清金暢肺飲為基礎(chǔ)進行靈活加減，在臨床上治療慢阻肺痰熱蘊肺證收到不錯的療效，從而豐富了慢阻肺的中醫(yī)診療思路。