趙凱擬用七藤脈寧方辨治頸動脈粥樣斑塊經(jīng)驗擷英*

李娜，趙凱，楊崢，李玉來，錢月慧，白平

1 寧夏醫(yī)科大學 寧夏銀川 750000 2 寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 寧夏銀川 750000

頸動脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerotic Plaque，CAP）形成是導致后期缺血性腦卒中很重要的危險因素，易損斑塊是致急性心、腦血管缺血事件的病理基礎(chǔ)，其斑塊脫落、破裂，形成血栓后進入到腦動脈循環(huán)，使腦動脈發(fā)生栓塞，及供血不足，增加腦卒中的發(fā)病率[1]。由于目前手術(shù)介入治療遠期效果的局限性和不確定性，以及他汀類藥物的適應性和安全性的限制，各國學者目前已經(jīng)達成共識，對于CAP的患者應盡早地進行干預，以遏制動脈硬化這一全身性的慢性炎癥，而對于西醫(yī)治療其作用也反復無常，副作用頻頻[2]。故面對日趨年輕化的心血管疾病高發(fā)現(xiàn)實，加強以動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的缺血性心、腦血管疾病的防治工作已刻不容緩[3-4]。趙凱博士，寧夏醫(yī)科大學教授，主任醫(yī)師，擅長風濕及內(nèi)分泌周圍血管病、心腦血管疾病、腫瘤疾病等治療?，F(xiàn)將趙凱教授辨治頸動脈粥樣斑塊的經(jīng)驗介紹如下。

因邪致瘀，脈絡瘀阻，氣血不通致脈塞斑結(jié)

CAP屬于祖國醫(yī)學“脈痹”“眩暈”“痰證”范 疇[5]，祖國醫(yī)學重視辨證論治和整體觀念，趙凱教授認為其病的基本發(fā)病機制為因邪致瘀，脈絡瘀阻，致氣血不暢，脈管堵塞斑結(jié)[6]，同時由于先天腎氣不足、氣血虛衰、脾運失調(diào)、痰濁中阻等因素均可誘發(fā)CAP的形成。大多中醫(yī)學者認為該病內(nèi)因與七情、六欲、飲食、勞倦等因素密切相關(guān)，外因與氣候改變有關(guān)，從而容易造成外感六淫之邪，邪毒損傷脈絡；過悲過憂等亢度的情感變化亦致使五臟六腑損傷；飲食不適及勞倦等因素易致使機體的代謝能力低下，導致“毒素”在體內(nèi)的堆積。趙凱教授認為因各種外因、內(nèi)因共同導致機體氣血虧虛、氣機失調(diào)，邪氣叢生，形成熱毒、濕熱、瘀血、痰濁單獨或相互作用導致血脈受阻，濁毒形成，而發(fā)斑塊[7]。

脈痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹”，并指出“痹在于脈則血凝而不流”。其后隋代巢元方在其著作《諸病源候論》中亦指出:“夏遇痹者為脈痹，則血凝不流，令人萎黃?！侗宰C通論》[8]:“凡風、寒、濕、熱、毒等邪侵入血脈，氣血滯澀甚至瘀閉不通，或外邪久羈，耗氣傷血，脈道空虛，出現(xiàn)脈搏減弱甚或消失，患肢麻木、酸脹、疼痛者謂之脈痹證?！壁w凱教授提及“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”，氣虛致血瘀，故聚而生痰，如唐宗?！堆C論·陰陽水火氣血論》亦云:“血積既久，亦能化為痰水?！惫授w凱教授認為“邪、瘀”是形成脈痹的重要原因。內(nèi)外相合致使血脈瘀阻，脈道不暢，堵塞成斑為其重要病機。

祛邪為先，化瘀為后，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢

脈痹在臨床風險意義增高，它跟痹癥相似之性共可使機體發(fā)生半身癱瘓，昏厥不振等預后不良反應[9]，中醫(yī)組方治療脈痹具有明顯優(yōu)勢，藤類藥為經(jīng)脈不暢，絡脈不和的常用藥物。有不同學者對脈痹診治進行了論述。李艷教授[10]傳承國醫(yī)大師李濟仁治痹思想，認為脈痹內(nèi)有氣血不足，外受風寒濕熱之邪，基本病理改變?yōu)樘摗⑻?、瘀。治療方法給予溫經(jīng)散寒、活血化瘀治療陽虛血瘀證，除濕化痰、活血通絡治療痰濕阻絡證，益氣養(yǎng)血、活血通絡治療氣血兩虛證，清熱解毒、涼血化瘀通絡治療熱毒血瘀證。李同達[11]應用溫陽、活血、化痰法觀察動脈粥樣硬化大鼠，發(fā)現(xiàn)可使實驗組減輕斑塊內(nèi)的炎癥反應。秦建國[12]通過臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)健脾消痰化瘀法有降低血脂水平作用，從而改善頸動脈斑塊形成的進展；中成藥，如通心絡膠囊、腦心通、血脂康等中成藥，在臨床治療CAP也有一定的療效。趙師認為頸動脈斑塊屬“有形之邪”，初期以祛除邪毒，扶正補虛為主，采用清邪化毒，清瀉祛毒的清通法，主祛以濕熱之毒而致痰瘀為主，且邪毒貫穿于疾病之始終，所以清通之法亦應貫穿治療始終[13]。藤類藥:“補中氣，行經(jīng)絡，通血脈，治勞傷?！壁w師提及“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”。對于風濕濕痹，筋骨熱痹，經(jīng)脈著痹，藤類藥起著不可低估的力量，故脈痹亦是如此。導師臨床抓住其雙重作用，祛邪為先，化瘀為后，抓住清通法[14]及藤藥以消痰化瘀，活血通絡，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢為其主要治療原則。

藤類藥取類比象防治脈痹

從中醫(yī)學取類比象的角度看，人之筋脈聯(lián)系關(guān)節(jié)，藤類有“舒展、蔓延”的特性，故其善走經(jīng)絡，似筋而善治筋，以形且可治形，又因其性剛?cè)嵯酀?，能屈能伸，可使藥物直達病所，故治療經(jīng)絡筋脈之病，能專驅(qū)逐部位較深的絡道經(jīng)隧間瘀血，深入腦絡，具有活血化瘀，舒經(jīng)活絡之功。因此，取其藤類藥的驅(qū)除絡脈病邪之性；另取其走行通利之功，引諸藥直達病所。目前藤類中藥按照功效主要分為溫通散寒、祛風止痛、清熱通絡、祛?；钛B(yǎng)血通絡 5 大類。藤類藥在抗動脈粥樣硬化方面的應用，體現(xiàn)了“久病入絡”的思想。此外，臨床上藤蟲并用，可相得益彰。葉天士提及:“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐?！毕x類藥屬血肉有情之品，因其走竄通達，具有破血行血，搜經(jīng)剔絡之特性，對于祛除部位隱伏之邪有獨到優(yōu)勢[15]。

受藤類藥物藥性差異，因自身四氣五味、毒性歸經(jīng)不同，各類藤類藥物可行活血、通絡、祛瘀、養(yǎng)血、止痛、散寒、祛風、溫通、清熱等功效也不同，因此臨床主張治療用藥需“辨證施藥”[16]。抓住其藤類藥物具有抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管等藥理性作用。因此，臨床上靈活運用藤類藥物，與他藥加減配伍，相得益彰，可起到事半功倍的功效。趙凱教授認為，腦絡細小迂回，氣血運行緩慢，易于被各種致病因素影響而使腦絡受阻，形成瘀血而發(fā)為中風，臨床發(fā)現(xiàn)，藤類藥善驅(qū)逐部位較深的絡道經(jīng)隧間瘀血，故用其治療由腦絡瘀阻、腦髓失養(yǎng)而致的腦卒中等病癥尤為適宜。

巧用藤類藥，辨證施治，“七藤脈寧方”主之

臨床用藥劑量組成為:麻黃 9g，胡蔥 6g，白芥子 6g，胡椒 6g，阿魏 6g，血藤（雞血藤）12g，海風藤 9g，首烏藤（夜交藤）12g，白花藤（絡石藤）12g，紅藤 9g，萬年藤（通草）3g，鉤藤 6g。主治:中風急性期痰瘀互結(jié)血脈，或腦動脈硬化癥，或頸動脈斑塊形成者。其中雞血藤、紅藤苦，功擅行血補血、舒筋活絡；海風藤、絡石藤苦平，祛風通絡、風寒濕痹，肢節(jié)疼痛，靜脈拘攣，屈伸不利常用藥，意在通經(jīng)活絡、下濕除風；夜交藤取其養(yǎng)血安神、祛風通絡之功；鉤藤平肝定驚息風；萬年藤甘寒，清熱利水通絡[17]。七味藤藥寒溫互濟，皆擅搜風通絡，活血逐瘀，最能通腦絡、化瘀阻而擅治中風。本病痰瘀久郁化熱，可兼夾濕熱、濕毒或熱毒為患，為邪盛新瘀發(fā)生階段。治療以祛邪為先、清通為主，清解濕毒、軟堅化痰，藥物主選垂盆草、茵陳蒿、海藻、牡蠣、薟草等加減；濕毒重者，先予茵陳蒿、梔子、澤蘭、黃芩、胡黃連等加減。前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，七藤脈寧方抑制患者頸動脈斑塊形成的作用明顯，可使 19mm×3.5mm 以上斑塊減小、9.6mm×1.7mm以下斑塊清除；動物實驗發(fā)現(xiàn)，其抗血栓形成作用明顯[18-20]。需要強調(diào)的是，導師所選的此七味藤類藥，皆無毒副作用，臨床使用安全性高[21]。

病案舉隅

王娟，女，36歲，2018年9月6日初診，主訴“頭痛、頭暈3月余，加重3周”。頸部血管彩超提示：雙側(cè)將動脈硬化并斑塊形成；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示。門診診斷：頸動脈粥樣硬化癥?？滔掳Y見：頭痛、頭暈明顯，頭暈發(fā)作時感視物模糊，行走有傾倒感，頭痛部位遍及全額，及頂枕部，疼痛呈跳痛，情緒激動或勞累后癥狀加重，乏力，怕風怕冷，偶感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，納一般，眠差，不易入睡，眠淺易醒，二便正常。舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈弦細。中醫(yī)辨證：脈痹（氣虛血瘀證）。治法：活血化瘀、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神。方藥配比：淡附片18g，海風藤12g，柴胡12g，黃芩10g，菟絲子30g，大血藤15g，黃芪30g，黨參30g，白術(shù)10g，川芎12g，當歸10g，丹參30g，石菖蒲24g，雞血藤30g，炒澤瀉10g，葛根45g，炙甘草9g，絡石藤15g，首烏藤15g，酸棗仁15g，遠志10g，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草9g，中藥湯劑7劑，2劑/d，飯后半小時服用，藥后多飲水。二診：患訴頭暈頭痛較前減輕，頭暈偶感天旋地轉(zhuǎn)感，頭痛部位局限于頭頂部，乏力改善，納可，眠一般。原方加茯苓以健脾滲濕，中草藥7劑，服法同前。三診：患訴頭暈頭痛明顯較前減輕，偶爾因勞累出現(xiàn)頭暈癥狀，方藥繼服7劑。四診：患訴偶爾頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無乏力，偶感燥熱，無怕風怕冷，納可，眠可，二便調(diào)，前方繼服7劑。后期隨訪，患者訴偶感頭痛眩暈，但癥狀明顯減輕，囑患者規(guī)律作息，飲食避免辛辣刺激，勿勞累，加強鍛煉，勞逸結(jié)合。日后電話隨訪，諸癥消失，再無不適。

按：趙凱教授認為中醫(yī)古籍雖無頸動脈斑塊之名，但據(jù)癥候所涉，中藥以其獨特的理論為指導，副作用較小，可長期使用，其效果也逐漸得到肯定，有著明顯的優(yōu)勢和發(fā)展前景。由CAP所引起的疾病似中醫(yī)癥候中的胸痹心痛、頭痛、眩暈、健忘、中風、癡呆、痰飲等病證。脈痹多以痰、瘀立論，在其病理機制中，痰瘀伏邪是心血管疾病的主要機制，是心血管疾病容易反復發(fā)作，難以痊愈，預后較差的根本原因。中醫(yī)重視整體觀念及辨證論治，認為其病機為因虛致痰瘀之邪，脈絡瘀阻，氣血不通致脈塞斑結(jié)。用以清瀉邪毒藥如黃芩等，加以藤類藥及溫陽利水之藥合用，共奏祛毒外出，消痰化瘀，活血通絡，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢之效。

展 望

臨床研究表明，控制CAP的發(fā)展，可以良好的預防和減少心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率。趙凱教授治療用藥時，依據(jù)其痹癥的不同階段，不同病因病機，以及藤類藥的四氣五味和歸經(jīng)，在其君臣佐使中互變，辨證用藥，并輔助其他藥物治療次要兼證、引藥入經(jīng)直達病所，必要時中西結(jié)合，取長補短，共同發(fā)揮治療脈痹的優(yōu)勢。