益氣活血溫陽法預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血臨床研究

徐嚴(yán)，夏詠梅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24小時內(nèi)，經(jīng)陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml。一項全球研究報告指出，因產(chǎn)后出血死亡的孕產(chǎn)婦占所有孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的19.9%[1]，雖然我國因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡率在逐漸下降[2]，但目前其仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[3]。針對產(chǎn)后出血高危因素以及疾病發(fā)展規(guī)律做出準(zhǔn)確預(yù)判，能夠顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[4]。產(chǎn)后出血中醫(yī)稱之為“產(chǎn)后血崩”“產(chǎn)后血暈”，病機(jī)多以氣血虛弱，寒凝血瘀所主，治療上多參益氣活血、溫陽散寒。本文就益氣活血中藥聯(lián)合艾灸預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的有效性進(jìn)行分析，報道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①足月單胎初產(chǎn)；②產(chǎn)后即時出血300～500ml者；③孕周37～40+6周之間；④新生兒出生體重2500～4000g之間；⑤無其他嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥；⑥患者及家屬知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能異常；②胎盤胎膜娩出異常；③軟產(chǎn)道裂傷；④有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤隨訪不可靠。

2 一般資料

選取2018年1月-2020年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的單胎初產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為對照組、中藥組、中藥+艾灸組3組，每組各30例。3組患者一般資料見差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組基本資料比較（±s）

表1 3組基本資料比較（±s）

組別 對照組 中藥組 中藥+艾灸組 F P年齡/歲 30.43±4.32 30.54±3.91 30.18±3.66 1.916 0.147孕周/周 39.41±0.85 39.47±0.92 39.46±0.72 1.722 0.179產(chǎn)程時長/h 10.71±1.73 10.79±2.84 10.89±2.33 0.459 0.632 BMI/kg·m-2 23.61±3.18 23.56±3.28 23.72±2.81 0.493 0.611新生兒體重/g 3495.66±363.92 3494.47±209.10 3494.57±236.76 0.585 0.557產(chǎn)時出血/ml 335.09±29.43 335.35±22.45 335.21±20.13 0.284 0.753產(chǎn)后宮底高度/cm 17.21±1.11 17.13±1.29 17.79±1.22 0.506 0.603

3 治療方法

胎盤胎膜娩出后，對照組:立即予5%葡萄糖溶液+縮宮素20U（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850）靜滴；中藥組:在對照組的基礎(chǔ)上增加益氣活血中藥，方選:益母草、黃芪各30g，當(dāng)歸15g，黨參、白術(shù)、桃仁、延胡索、炮姜、荊芥炭、草蒲黃包煎各10g，川芎9g，炙甘草3g，煎服法:內(nèi)服，胎盤胎膜娩出后即頻服一劑，后每日1劑，2次分服，共7劑；中藥+艾灸組:在中藥組基礎(chǔ)上增加艾灸治療，胎盤胎膜娩出后即用，具體用法:將純凈干燥的精制食鹽填敷于臍部，使其與臍平，臍周皮膚覆蓋一層干凈毛巾（保護(hù)皮膚，防止艾灰掉落損傷皮膚），將艾條放入艾灸盒中，點(diǎn)燃后放于臍部（神闕穴）毛巾上，以皮膚感受溫?zé)?、患者不痛為宜，每次艾?0分鐘，間隔8小時重復(fù)一次，共三次。本研究已通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批號:2020AH-02）。

4 觀察指標(biāo)

①3組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h、2～24h出血量:采用稱重法:陰道流血量（ml）=[患者使用后產(chǎn)褥墊濕重（g）-使用前產(chǎn)褥墊干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）；②血性惡露持續(xù)時間；③3組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮底高度變化情況:宮底高度（cm）:用軟尺測量恥骨聯(lián)合上緣與宮底的距離；④3組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率；⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組計量資料比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間比較

中藥+艾灸組、中藥組與對照組產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中藥+艾灸組與中藥組產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間比較（±s）

表2 3組產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間比較（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，DP＜0.05。

組別 例數(shù) 2h出血量/mL 2～24h出血量/mL 血性惡露持續(xù)時間/d對照組 30 65.92±15.23 114.40±24.81 5.80±1.41中藥組 30 48.90±14.44* 98.78±35.80* 4.50±1.08*中藥+艾灸組 30 29.08±10.86*D 68.67±16.57*D 3.57±1.08*D F 1968.354 1710.002 107.186 P 0.000 0.000 0.000

2 3組產(chǎn)后宮底高度變化比較

中藥+艾灸組、中藥組與對照組產(chǎn)后第1天、第2天、第3天宮底高度比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中藥+艾灸組與中藥組產(chǎn)后第1天、第2天、第3天宮底高度比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組產(chǎn)后宮底高度變化比較（±s）

表3 3組產(chǎn)后宮底高度變化比較（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，DP＜0.05。

組別 例數(shù) 產(chǎn)后第1天/cm 產(chǎn)后第2天/cm 產(chǎn)后第3天/cm對照組 30 16.17±1.04 15.04±1.06 13.99±1.11中藥組 30 15.43±1.19* 14.10±0.98* 12.45±1.02*中藥+艾灸組 30 14.71±0.85*D 13.29±0.85*D 11.07±1.12*D F 225.800 346.666 669.628 P 0.000 0.000 0.000

3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

對照組產(chǎn)后出血18例，產(chǎn)后出血發(fā)生率60%；中藥組產(chǎn)后出血9例，產(chǎn)后出血發(fā)生率30%；中藥+艾灸組產(chǎn)后出血2例，產(chǎn)后出血發(fā)生率6.67%；3組產(chǎn)后出血發(fā)生率兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

4 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況

3組患者觀察期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。其處理重在預(yù)防，產(chǎn)前對各種高危因素準(zhǔn)確評估，如高齡、肥胖、多胎妊娠、羊水過多及前置胎盤等[5，6，7]，加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，預(yù)防和治療貧血；產(chǎn)時正確處理第二產(chǎn)程和積極處理第三產(chǎn)程，排除胎盤因素及軟產(chǎn)道裂傷等，建議各大醫(yī)院建立分級預(yù)警系統(tǒng)，規(guī)定不同預(yù)警程度所需參加的人員、具體職責(zé)、具體搶救流程等，完善的預(yù)警系統(tǒng)可顯著降低嚴(yán)重出血的發(fā)生率和輸血量，改善臨床預(yù)后[8]；產(chǎn)后準(zhǔn)確評估出血量，并密切監(jiān)測血壓、脈搏、陰道流血量、宮底高度、小便自解情況，早期識別產(chǎn)后出血前驅(qū)癥狀，采取按摩子宮、促宮縮藥物的使用、宮腔填塞、手術(shù)介入止血等方式迅速止血，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與搶救的重要性，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時需要多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作[9]。及早識別產(chǎn)后出血高危因素以及采取有效的止血方案是處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血中醫(yī)稱之為“產(chǎn)后血崩”“產(chǎn)后血暈”，其基本病因病機(jī)不外虛實(shí)二端?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者”。產(chǎn)婦素體氣血虛弱，或因產(chǎn)程延長，耗損元?dú)?，氣虛血失統(tǒng)攝，引發(fā)血崩；產(chǎn)時失血過多，氣隨血脫，加劇氣虛；氣虛血行無力，瘀阻胞宮，新血無以化生，使血虛更甚；產(chǎn)時血室開放，氣虛無以御外，寒邪乘虛而入，血為寒凝，瘀滯不行，發(fā)為血瘀；故而產(chǎn)后病多以氣血虛弱，寒凝血瘀所主，治療以益氣活血、溫陽散寒為要。本研究所用益氣活血中藥由傅氏生化湯化裁而來，方中益母草苦泄辛行，功善活血調(diào)經(jīng)，為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，現(xiàn)代藥理研究表明益母草中含有水蘇堿、葫蘆巴堿、膽堿等[10]，能有效止血、促宮縮，其可興奮離體和在體動物和人子宮平滑肌，引起全子宮持續(xù)興奮[11]；黃芪素有“補(bǔ)氣之長”之美稱，重用補(bǔ)氣以攝血、生血，此謂“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，伍以黨參、白術(shù)健脾益氣，養(yǎng)血生津，李清云等[12]研究認(rèn)為黃芪、黨參為益氣補(bǔ)血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之常用藥對；川芎活血行氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；桃仁活血祛瘀；延胡索活血，行氣，止痛；炮姜溫經(jīng)止血；草蒲黃止血化瘀；荊芥炭止血；炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，用以為使。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀生新、溫經(jīng)止痛之功。即唐容川所謂“血瘀能化之，即所以生之”。神闕穴，位于臍中，《針灸穴名解》曰:“本穴在臍，臍為先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍，此間元?dú)馍写妫趦?nèi)緊接近大小兩腸，大腸為傳導(dǎo)之官，變化出焉，小腸為受盛之官，化物出焉，兩腸俱關(guān)于化，即大而化之謂神也，因而得名神闕”[13]。艾灸神闕穴具有調(diào)理沖任、溫通經(jīng)絡(luò)、益氣固脫之效，臍中（神闕穴）為胚胎發(fā)育過程中腹壁的最后閉合處，此處皮膚菲薄，滲透力較強(qiáng)，且滲透性快，研究[14]發(fā)現(xiàn)神闕穴是腹部微循環(huán)最豐富的腧穴，在此處艾灸或藥物貼敷，可充分發(fā)揮藥效[15]。

本研究結(jié)果顯示運(yùn)用益氣活血中藥能夠明顯減少產(chǎn)后2h、2～24h出血量及血性惡露持續(xù)時間，且在此基礎(chǔ)上增加艾灸治療，效果更顯，這與徐雯等[16]研究結(jié)果一致。3組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天、第2天、第3天宮底高度比較，中藥+艾灸組＜中藥組＜對照組，與朱若真等[17]研究結(jié)果一致，提示艾灸能夠促進(jìn)子宮更快復(fù)舊。此外應(yīng)用益氣活血中藥+艾灸能夠明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。導(dǎo)師指出，產(chǎn)后出血是現(xiàn)階段我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，如何防治產(chǎn)后出血是每個婦產(chǎn)科醫(yī)師必須熟練掌握的臨床技能，對病情的準(zhǔn)確預(yù)判和出血量的精準(zhǔn)評估至關(guān)重要，當(dāng)出血量大于300ml或短時間大量出血時，必須進(jìn)行處理，如按摩子宮、強(qiáng)效促宮縮藥物的應(yīng)用等。產(chǎn)后出血多時，氣隨血脫，血虛氣亦虛，氣虛血行無力，以致血瘀，產(chǎn)后血室正開，易受寒襲，故產(chǎn)后血崩多為虛、瘀、寒三因共致，治療首當(dāng)祛瘀散寒，而后圖補(bǔ)，方可使瘀血得祛、寒邪得散、虛證得補(bǔ)。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦胎盤胎膜娩出后，準(zhǔn)確評估出血量和采取有效止血方案可減少出血量和降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，祖國醫(yī)學(xué)針對婦人產(chǎn)后多虛、多瘀、易感寒的體質(zhì)，應(yīng)用益氣活血溫陽法可有效減少產(chǎn)后出血量、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及促進(jìn)子宮復(fù)舊，值得臨床推廣。