李堪印教授從筋論治強直性脊柱炎的經(jīng)驗

李雪楓，袁普衛(wèi)，康武林，賀鵬

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)，常表現(xiàn)為晨僵和腰骶部疼痛[1]。AS早期無特異性癥狀，中晚期可出現(xiàn)脊柱強直、畸形及活動功能嚴重受限[2-3]。目前AS的治療尚無特效藥，但中醫(yī)藥在緩解AS癥狀方面獲得了良好效果[4]。李堪印教授從事中醫(yī)骨傷臨床及教學(xué)數(shù)十年，對AS的診治有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其診治AS的經(jīng)驗簡介如下。

1 AS的病因病機

中醫(yī)學(xué)中并無AS的病名，根據(jù)AS的癥狀可將其歸于“痹病”范疇，根據(jù)AS的病位、病程、典型表現(xiàn)可將其歸于“骨痹”“脊痹”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等范疇[5]。《素問·痹論》載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，提示AS的發(fā)生與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)[6]。李堪印教授認為，AS的病機，首責(zé)之于筋，歸源于肝，輔以氣血不足、瘀痰痹阻，病邪由淺至深傳變，病情逐步惡化?！端貑枴ゐ粽摗份d：“宗筋主束骨而利機關(guān)也。”筋的生理特性與功能為：其一束骨，筋多附著于骨與關(guān)節(jié)處，可以約束骨骼關(guān)節(jié)；其二利機關(guān)，筋連于關(guān)節(jié)兩側(cè)，使關(guān)節(jié)自然運動?！鹅`樞·經(jīng)脈》載“骨為干……筋為剛?！惫侵涡误w結(jié)構(gòu)，筋聯(lián)合骨保護人體的內(nèi)部組織，筋骨相互協(xié)調(diào)、相互支撐。筋骨關(guān)系中，“肝主筋”為其本，“筋束骨，骨張筋”為其表象[7]。有研究[8]表明，肝臟功能與機體的運動能力有密切關(guān)系。筋骨損傷的常見癥狀是疼痛，多與氣滯、血瘀、痰聚等有關(guān)?！安煌▌t痛”，不通提示氣滯，氣滯則血瘀，如不能及時治療，瘀久則痰聚?！额愖C治裁》載：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！碧岛宛鲐灤┍宰C的整個過程，致使病情復(fù)雜難愈[9]。以前AS的診斷條件有限，多數(shù)患者就診時病情已較為嚴重，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)強直、活動功能喪失；現(xiàn)在AS的診斷技術(shù)已相對成熟，多數(shù)患者在早期即可明確診斷[10]。根據(jù)AS的病理變化特點可將其分為3個階段，即附著點炎、骨侵蝕和異位骨化，這3個階段的病變與關(guān)節(jié)韌帶、滑膜、椎間盤、軟骨及骨骼等組織有關(guān)，與中醫(yī)學(xué)“筋骨”的范疇一致[11]。

2 AS的辨證要點

李堪印教授認為，應(yīng)以中醫(yī)整體觀為基本原則辨治AS：①辨寒熱?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載“熱勝則腫?！斌y、膝等關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，多為熱；關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，無腫脹及皮溫升高，多為寒。舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，多為熱；舌淡、苔白，脈沉遲，多為寒。②辨緩急。AS活動期有3個特點，即“痛”“僵”“汗”?！巴础币浴安粍硬煌?，動則作痛”為特征，多為夜間發(fā)作，睡時不痛、醒則疼痛，關(guān)節(jié)部位不動不痛、動則疼痛。 “僵”多為腰背部、髖部或四肢關(guān)節(jié)僵硬，休息后不緩解、活動后減輕，且以晨僵最為明顯。“汗”多為虛汗，如盜汗、自汗，病情重者不動即可出汗，病情緩者汗亦少。③辨虛實。新病多實，久病多虛。外邪痹阻筋脈骨節(jié)，疼痛急性發(fā)作，多為實證；氣血、肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)隱痛，多為虛證；痰瘀阻滯筋脈，則為虛實夾雜之證。

3 AS的診斷要點

AS不同時期有不同的臨床表現(xiàn)。李堪印教授認為，僅依靠臨床表現(xiàn)難以準確診斷AS，應(yīng)詳詢病史、精準查體，并結(jié)合影像學(xué)等檢查方法，綜合診斷。①AS早期。主要表現(xiàn)為腰部、臀部、髖部夜間偶發(fā)疼痛，以隱痛為主；晨起腰骶部僵硬，關(guān)節(jié)活動不受限；偶有自汗、盜汗；舌淡，苔薄白，脈沉弦或沉細而遲。此期為筋脈初損，可采用MRI檢查輔助診斷。AS患者的骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查，活動期可見長T1、長T2信號，壓脂序列呈高信號；靜止期可見正常或短T1、長T2信號，壓脂序列呈低信號[12]。②AS中期。主要表現(xiàn)為腰部、臀部、髖部夜間持續(xù)性疼痛，以鈍痛為主，活動即痛；晨起腰骶部及頸項部僵硬，關(guān)節(jié)活動受限，活動后癥狀緩解；夜間汗出增多；舌淡，苔厚膩或邊有齒痕，脈沉細或滑而無力。此期為邪入筋骨，可采用CT檢查判斷病情。AS患者的脊柱CT檢查，可見椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎體呈“竹節(jié)椎”“方椎”改變、椎間隙變窄[13]。③AS晚期。主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈伸困難，腰背部、頸部屈伸旋轉(zhuǎn)不利；脊柱畸形，如駝背、鵝頸；形體消瘦，汗出減少；舌淡，少苔或黑苔，脈沉細或沉弦。此期為邪已入骨，可采用CT檢查了解骨質(zhì)病變情況。AS患者的骶髂關(guān)節(jié)CT檢查，可見骨質(zhì)侵蝕及骨質(zhì)硬化等[14]。

4 AS的治療要點

李堪印教授認為，AS的治療應(yīng)以“肝主筋”“筋束骨，骨張筋”為理論基礎(chǔ)，急則治其標(biāo)，緩則治其本。急即AS活動期，應(yīng)以祛邪為主，治以疏肝止痛；緩即AS穩(wěn)定期，應(yīng)以扶正為主，治以平肝柔筋。由于虛、痰、瘀貫穿AS的整個發(fā)病過程，且三者常相兼為病，李堪印教授認為AS的治療應(yīng)以調(diào)肝柔筋、通絡(luò)止痛為核心，靈活用藥的同時注重功能鍛煉。

4.1 中藥治療李堪印教授認為，AS早期和中期，可治以養(yǎng)陰柔肝、緩急止痛、活血行氣、滋肝柔筋，用芍藥甘草湯加減。芍藥甘草湯具有酸甘化陰、益肝止痛的功效[15]，方中加入生地黃，可以滋補陰血；加入雞血藤、葛根，可以增強緩急止痛的作用。李堪印教授認為，AS晚期，可治以補益肝腎、扶正祛邪，用黃芪桂枝五物湯加減。黃芪桂枝五物湯具有益氣溫經(jīng)、和營通痹的功效，方中加入延胡索、醋乳香、三棱，可以行氣化瘀、散結(jié)止痛；加入當(dāng)歸，可以和黃芪共奏補益氣血之效?！侗静輩R言》對當(dāng)歸的功效有詳細記載，如“諸病夜甚者，血病也，宜用之”。肝藏血，血屬陰，夜亦屬陰，因此當(dāng)歸可用于治療夜間諸痛及肝病[16]。若患者自覺周身冷痛、喜暖，可以細辛配附片，溫陽散寒以止痹痛；以補骨脂配桑寄生、骨碎補、川牛膝，補肝腎、壯腰膝；以干姜配茯苓、白術(shù)溫陽祛濕益脾胃。為了增強活血化瘀的作用，可在辨證用藥的基礎(chǔ)上加入三七粉、烏梢蛇及全蝎，以達祛瘀行血、通絡(luò)止痛的目的?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，提示肝可以將精微物質(zhì)輸送至筋，以滋養(yǎng)筋[17]。由于AS病程較長，多數(shù)患者需要長期用藥，容易損傷脾胃，臨床用藥時應(yīng)注意加入調(diào)理脾胃之藥，如炒麥芽、砂仁、陳皮等，以達溫中消食、行氣健脾的目的；此外，待患者病情穩(wěn)定后，可將上藥加工為丸藥長期服用。多數(shù)AS晚期患者關(guān)節(jié)強直、畸形較為嚴重，李堪印教授認為，對于此類患者應(yīng)注重扶正祛邪，盡可能減輕患者的痛苦、改善其生活質(zhì)量。

4.2 功能鍛煉李堪印教授認為，AS患者在采用藥物治療的同時應(yīng)堅持進行功能鍛煉。有研究[18-20]表明，堅持進行功能鍛煉有助于緩解AS患者的疼痛癥狀、改善其關(guān)節(jié)功能。李堪印教授認為，AS患者進行功能鍛煉時，應(yīng)注意鍛煉時間、鍛煉方式及鍛煉次數(shù)。AS患者晨僵明顯時，可在晨起后進行功能鍛煉[21]。此外，每日上午11時至下午1時為自然界陽氣最旺盛的時候[22]，于此時進行功能鍛煉有助于增強鍛煉效果。適宜AS患者進行的功能鍛煉為：①伸展運動，患者取仰臥位，背部盡量緊貼床面，雙臂自然向上拉伸，雙足向下繃直，以患者能耐受為度；②腰部旋轉(zhuǎn)運動，患者取坐位，雙下肢并攏，挺胸收腹，雙臂伸直、雙手交叉，上身左右旋轉(zhuǎn)，頭部隨之轉(zhuǎn)動；③溫經(jīng)強督搓，患者先將雙手搓熱，然后將手掌置于腰椎兩側(cè)上下滑搓，以局部微微發(fā)熱為度。這3項鍛煉，均5～10次為1組，每日進行3組。

5 驗案舉隅

患者，男，24歲。2019年6月10日，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)隱痛10月余、雙膝疼痛腫脹2月余前來就診。10個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，且夜間疼痛加重、盜汗，經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查診斷為AS，采用醋氯酚酸片和柳氮磺胺吡啶膠囊等治療，癥狀未明顯緩解；2個月前因久行出現(xiàn)雙膝疼痛腫脹伴屈曲受限。體格檢查：腰骶部肌肉僵硬，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛陽性，“4”字形試驗陽性，屈膝屈髖試驗陽性，指地距16 cm。患者無惡寒，二便尚可，汗出增多，雙髖晨僵明顯。舌淡，苔白厚膩，脈沉細，右尺無力。中醫(yī)診斷為大僂，肝血不足、筋骨失養(yǎng)證。治法以養(yǎng)肝柔筋、補腎強骨為主，兼以祛痰消瘀，方用芍藥甘草湯加減。藥物組成：葛根30 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，炙甘草10 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，雞血藤15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，醋延胡索12 g，烏梢蛇6 g，五加皮15 g，杜仲12 g，醋乳香10 g，山萸肉10 g，白術(shù)12 g，炒麥芽12 g。上藥水煎300 mL，早晚溫服1次；每日1劑，連續(xù)服用10劑。指導(dǎo)患者用藥期間堅持進行功能鍛煉。2019年6月20日，2診?；颊叻幒笱静考半p膝疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，雙髖晨僵減輕，汗出減少；但雙膝依然腫脹。舌紅，苔白膩，脈沉細。原方去威靈仙、杜仲，加川牛膝15 g、麩炒薏苡仁15 g、三七粉10 g，每日1劑，連續(xù)服用14劑。2019年8月31日，3診?；颊叻幒笱静考半p膝已無疼痛，雙髖活動度明顯改善，汗出正常；且雙膝腫脹減輕。舌紅，苔白略膩，脈沉。原方去醋乳香、威靈仙，加肉桂15 g，連續(xù)服藥1個月。2019年10月10日，4診?；颊哐静考半p膝已無明顯癥狀，雙髖活動度良好。為鞏固療效，將3診時所用方藥研粉后制為水丸，每日服用3次，每次10 g。

上方中葛根、桂枝及白芍合用，可以酸甘化陰、調(diào)和營衛(wèi)、緩急止痛；當(dāng)歸可以補陰血；威靈仙可以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；醋乳香和三七粉可以行氣活血，祛瘀而不傷正；五加皮、杜仲及川牛膝合用，可以壯腰膝、強筋骨；烏梢蛇和秦艽合用，可以穿筋透絡(luò)、逐痹驅(qū)風(fēng)；雞血藤和醋延胡索合用，可以疏筋通絡(luò)、行血止痛；山萸肉可以溫補肝腎；白術(shù)、茯苓及麩炒薏苡仁合用，可以顧護脾胃；諸藥合用，可以補肝血、筋柔、強骨、祛瘀、止疼痛。

6 小 結(jié)

目前AS尚無特效藥物治療，早期診斷和干預(yù)有助于改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[23-24]。李堪印教授認為，肝血不足、筋骨失養(yǎng)是AS的核心病機，臨床應(yīng)根據(jù)AS各期的癥狀特點靈活用藥，且在進行藥物治療的同時配合功能鍛煉。