基于數據挖掘法探討張玉柱教授治療神經根型頸椎病的辨證用藥規(guī)律

張杰，丁權威，張玉柱，王人彥

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

神經根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的一個類型，占頸椎病的50%～60%[1]。中醫(yī)藥治療神經根型頸椎病的方法豐富、療效確切，在臨床上應用廣泛，具有明顯的特色和優(yōu)勢。張玉柱教授是第四、第五、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是國家級非遺項目“中醫(yī)正骨療法(張氏骨傷療法)”代表性傳承人[2]，從事中醫(yī)骨傷科臨床與教學工作50余載，在診治神經根型頸椎病方面臨床經驗豐富[3-6]、療效顯著，值得我們深入發(fā)掘研究。但張玉柱教授臨證處方較多，具有多維性、海量性和主觀性[7-11]，僅憑人工無法快速及準確地完成數據分析而總結提煉出診療要點與處方精髓。而數據挖掘技術[12-15]能從大量的、模糊的、不完全的、隨機的、無規(guī)律的數據中挖掘出事先未知而潛在存在的有用信息和知識[16-17]，此方法同樣適用于方劑配伍規(guī)律的研究[18]。本研究采用數據挖掘法分析張玉柱教授治療神經根型頸椎病的用藥規(guī)律，以期為臨床治療神經根型頸椎病提供參考，從而盡可能減少外科手術治療[19-20]，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集2018年6月至2020年12月在張玉柱教授診室就診的神經根型頸椎病[21]患者的病例資料。試驗方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《臨床診療指南：骨科分冊》中神經根型頸椎病的診斷標準[22]，影像學表現和臨床表現相對應；②處方內容真實有效；③病例資料完整；④患者后期獲得隨訪，且療效肯定；⑤由張玉柱教授診治，且治療全程僅采用口服中藥治療。

1.3 排除標準①合并心、腦、肝、腎、血管等嚴重器質性疾病者；②同時服用其他藥物或其他方法治療或進行其他臨床試驗，對治療結果造成明顯干擾者；③口服中藥不能耐受者。

1.4 數據采集及預處理通過醫(yī)院門診系統(tǒng)采集患者的診斷信息(包括癥狀、診斷和中醫(yī)證型)、處方信息(包括方劑組成、藥物劑量)。按照方劑-癥狀-證型-主治疾病譜的方證辨證施治模式對原始數據進行規(guī)范化處理，建立數據庫。中藥名稱參照《中藥學》[23]教材進行統(tǒng)一規(guī)范形成標準名稱；證型主要參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中頸椎病中醫(yī)證候分類[24]對頸椎病的中醫(yī)分型進行規(guī)范化處理。

1.5 數據挖掘利用SPSS Clementine12.0軟件進行數據挖掘[25-26]。統(tǒng)計分析處方中藥物的出現頻次，采用關聯規(guī)則分析方劑中的組方規(guī)律，采用因子分析預測可能的新方組合。

2 結 果

2.1 用藥頻次分析結果共納入1000首方劑，使用頻次≥116的中藥共25味，其中使用頻次居于前10位的藥物依次為當歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃、黃芪、炒白芍、豨薟草、羌活、澤蘭(表1)。

表1 張玉柱教授治療神經根型頸椎病方劑中使用頻次≥116的中藥

2.2 組方規(guī)律分析結果對所有藥物進行關聯規(guī)則分析，前項支持度設置為70%、置信度設置為90%、最大的項目數設置為5，得到15條關聯規(guī)則，即15個核心藥物組方(表2)。

表2 張玉柱教授治療神經根型頸椎病方劑中的核心藥物組方

2.3 新方預測結果KMO檢驗和Bartlett檢驗顯示，數據適合進行因子分析(KMO=0.766；χ2=1 175.139，P=0.000)。根據中藥的歸經、功效與藥物配伍規(guī)律，將多個公共因子合并，得出5個公共因子方程即5首基礎方(表3)。

表3 采用因子分析法得到的5首治療神經根型頸椎病的新方

3 討 論

從用藥頻次分析結果可以看出，張玉柱教授治療該病的常用藥物包括當歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃、黃芪、炒白芍、豨薟草、羌活、澤蘭等。當歸、川芎、葛根、地龍、片姜黃的使用頻次均位于前5位，當歸活血止痛，川芎、片姜黃活血行氣、祛風止痛，地龍通絡兼祛痰濕，葛根通經活絡。張玉柱教授認為氣滯血瘀、痰濕阻絡是神經根型頸椎病的重要病機，因此在治療該病時多用具有活血化瘀、祛濕通絡作用的藥物。黃芪和炒白芍均為補虛藥，黃芪補氣升陽、養(yǎng)血生津之功顯著；炒白芍重在養(yǎng)血斂陰柔肝。兩藥的高頻使用，提示張玉柱教授在治療該病時還特別重視補益氣血。豨薟草和羌活的使用頻次也相對較高，兩藥均具有祛風濕、通絡止痛的功效。當歸、黃芪、川芎等藥物的性味均以辛甘溫為主，由此來看張玉柱教授常用藥物性味以辛、甘、溫為主，辛溫可行散、溫通活血，甘則補益和中、緩急止痛，故張玉柱教授在治療神經根型頸椎病時以補益、行氣活血、散寒通絡的藥物為主。當歸歸肝脾經，白芍入肝脾經，片姜黃入肝脾經，羌活入膀胱、腎經，澤蘭入肝脾經，從藥物的歸經來看以入肝、腎、脾經為主，提示張玉柱在治療神經根型頸椎病時主要從肝脾腎論治。

數據挖掘技術雖然能夠從龐大的、冗雜的數據中挖掘提煉其中的規(guī)律，但仍需要通過樣本估計總體，因此置信度是十分關鍵的。通過關聯規(guī)則分析得到15個核心藥物組方，根據藥物的作用將其歸4類。第1類為補血活血藥物組合(當歸-川芎、當歸-紅花、當歸-川芎-紅花)，第2類為活血通絡藥物組合(川芎-地龍、紅花-地龍、川芎-地龍-紅花、紅花-葛根-川芎)，第3類為補血通絡藥物組合(當歸-葛根、當歸-地龍)，第4類為補血活血通絡藥物組合(當歸-地龍-川芎、當歸-葛根-川芎、當歸-葛根-紅花、當歸-地龍-紅花、當歸-地龍-川芎-紅花、紅花-葛根-當歸-川芎)。以上核心藥物組合均未出現在中國中藥藥對數據庫中，但在臨床上常被張玉柱教授用于治療神經根型頸椎病，因此可以將其作為張玉柱教授治療該病的用藥特色及其臨證經驗加以分析。

通過因子分析獲得的新組方體現了張玉柱教授治療神經根型頸椎病重在補行兼施和通經活絡的用藥思想。1號方主治肝腎不足證。肝主藏血，腎主精，因肝之貯藏血液和調節(jié)血液功能障礙，腎之貯存、封藏精氣功能不足則臟腑組織器官及上肢不能濡養(yǎng)，故而麻木疼痛；肝失疏泄，無以調暢全身氣機，血液津液不能運行輸布，故而不通則痛。方中枸杞子滋補腎精、補益肝腎，炒杜仲入肝腎經，補益肝腎、強筋健骨，兩者共為君藥。狗脊祛風濕、補肝腎；炒白芍養(yǎng)血柔肝止痛；菊花入肝經，清肝平肝；石斛益胃生津、滋養(yǎng)腎陰，四藥既可加強補益肝腎之功又有養(yǎng)血柔肝平肝之效，共為臣藥。肝腎不足證神經根型頸椎病患者常兼有風濕阻絡、氣機不暢、瘀血阻滯不通之表現。羌活祛風濕止痛，善治上半身風寒濕痹，肩背酸痛；葛根通經絡，尤善項背強痛者；片姜黃破血行氣，通絡止痛，善祛風寒濕邪；澤蘭活血祛瘀；天麻平抑肝陽，祛風通絡，五藥共為佐藥，具有祛風除濕、行氣活血的功效。諸藥合用，共奏補益肝腎、祛風除濕、活血通絡之效。2號方主治氣滯血瘀證。氣為血之帥，氣行則血行，氣機阻滯則血運行失常，不通則痛。本方重用丹參為君藥，活血祛瘀、通經止痛。川芎溫通經脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中之氣藥”；水蛭破血通經之力強，又有通經活絡之功；兩藥合用加強活血通經止痛之功。佐以淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕和豨薟草祛風濕、利關節(jié)，在活血化瘀的同時兼以祛風除濕。五藥相伍，氣機順暢，瘀血得化。3號方主治氣血虧虛證。氣血虧虛則經脈、器官、組織等不能濡養(yǎng)，不容則痛，治以補益氣血。本方重用黃芪為君藥，大補肺脾元氣并固表，以資氣血生化之源。臣以當歸養(yǎng)血和營。兩藥相伍，一氣一血，一陰一陽，使氣血旺盛，陰陽和調。桂枝溫通經脈，散寒止痛；制川烏溫經止痛，驅逐寒濕；僵蠶祛風止痛；地龍藥性走竄，通行經絡之效強；四藥配伍合為佐藥，以溫通經絡、祛風止痛。夏枯草引藥入肝經作為使藥。諸藥共用，共奏補益氣血、溫經通絡止痛之功。4號方主治痰濕阻絡證。痰濕易阻礙經絡氣血、阻滯氣機影響水液代謝以及易于蒙蔽神明，故引起頭暈目眩、頭重如裹、雙上肢麻木不仁等一系列癥狀，治宜化痰通絡止痛[27]。本方以僵蠶為君，化痰散結、祛風止痛。地龍善行走竄，長于溫通經絡；桂枝溫通經脈，助陽化氣；制川烏溫通經脈止痛、祛風除濕；三藥共為臣藥，加強溫通經脈，化痰散結之效。豨薟草和水蛭共為佐藥，一方面加強祛風濕、利關節(jié)之效，另一方面佐以通絡活血。諸藥合用，共奏溫經通絡、化痰散結之功。5號方主治風寒濕痹證。本方以羌活為君藥，羌活辛溫發(fā)散，祛風除濕止痛，藥性上行，善治上半身風寒濕痹，肩背酸痛者。防風辛溫發(fā)散，祛風散寒，勝濕止痛；威靈仙性味辛散，祛風除濕，通經止痛之力強，兩藥共為臣藥。佐以葛根通經活絡。諸藥共用，共奏祛風散寒除濕之效。

本研究結果提示，張玉柱教授治療神經根型頸椎病的用藥特點為補行兼施、通經活絡，常用藥物包括補血活血藥、活血通絡藥、補血通絡藥、補血活血通絡藥4類。