髕股關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床研究進(jìn)展

戈超 李宏宇△ 馮振奮 韋慶 高莉鵬

髕股關(guān)節(jié)紊亂癥是以髕股關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征，其約占所有膝關(guān)節(jié)問題的20%～40%，主要以負(fù)重蹲起時髕周疼痛(上下樓梯、下蹲加劇)，不穩(wěn)(乏力、腿打軟)，絞索(多在負(fù)重情況發(fā)生)，膝關(guān)節(jié)腫脹，平路步行時膝關(guān)節(jié)易產(chǎn)生疲勞等為臨床表現(xiàn)。其發(fā)病年齡較廣，10～60歲患者均有報道，以女性多見，臨床中髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨不穩(wěn)、髕骨脫位或半脫位等是誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)紊亂癥的重要原因。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，10～17歲年齡段的青少年髕骨脫位發(fā)病率每10萬人中可高達(dá)29人，其中髕骨復(fù)發(fā)性脫位的發(fā)病率較初次脫位的發(fā)病率更高[1]。髕股關(guān)節(jié)紊亂癥是多種膝骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病誘因之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對髕股關(guān)節(jié)有了更深入的認(rèn)識，但其復(fù)雜的病因和較高的發(fā)病率，仍是眾多研究者爭相研究的熱點，現(xiàn)特將其病因病機及診斷治療綜述如下。

1 解剖及病理生理學(xué)

髕股關(guān)節(jié)是髕骨與股骨滑車溝之間的關(guān)節(jié)，其周圍包繞股四頭肌、內(nèi)外側(cè)髕周支持帶等軟組織在內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，共同協(xié)調(diào)維護髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)有某個組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異?；驌p傷時，髕骨受力失衡，導(dǎo)致髕骨與股骨髁出現(xiàn)異常撞擊從而誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)紊亂的出現(xiàn)。

1.1 骨性結(jié)構(gòu)

髕骨作為人體最大的籽骨，包裹在股四頭肌肌腱中，是伸膝裝置的重要組成[2]，而股骨滑車溝與髕骨的形狀是影響髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否的重要因素[3]?；嚋鲜且粋€凹槽的形狀，正常溝角度數(shù)約為138°±6°，深度為5.2 mm[4]，而滑車外側(cè)向前延伸比內(nèi)側(cè)更遠(yuǎn)，這為髕骨外移提供了一定的基礎(chǔ)。在滑車發(fā)育不良時(常見于滑車深度降低或股骨外髁扁平)，限制髕骨外移的力量減弱，容易出現(xiàn)髕骨脫位或半脫位，這是誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)紊亂的一個重要因素。髕骨的形態(tài)異常或高位髕骨也是造成髕股關(guān)節(jié)紊亂的因素之一[5]，當(dāng)膝關(guān)節(jié)從完全伸展的位置開始彎曲時，髕骨即參與了運動。這要求髕骨與股骨滑車溝需相互匹配才能維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，當(dāng)髕骨形態(tài)異?；虺霈F(xiàn)高位髕骨時，因與股骨滑車溝不能互相匹配，則易誘使髕骨出現(xiàn)脫位或半脫位從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)紊亂癥的發(fā)生。

1.2 靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

髕股支持帶是維持髕股關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的重要解剖組織。髕股支持帶分為內(nèi)側(cè)支持帶和外側(cè)支持帶，內(nèi)側(cè)支持帶包括內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕股韌帶，外側(cè)支持帶包括外側(cè)橫韌帶外側(cè)髕脛韌帶和外側(cè)髕股韌帶[6-7]。其中，內(nèi)側(cè)支持帶限制髕骨的外移，尤以內(nèi)側(cè)髕股韌帶(Medial Patellofemoral Ligament，MPFL)起到的作用最大，它是股內(nèi)側(cè)斜肌深層韌帶表面的延伸。最新研究表明，MPFL平均失效載荷可達(dá)到178 N，是防止髕骨向外側(cè)脫位的最主要力量[8]，尤其在膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°時所起到的作用最大，約占內(nèi)側(cè)支持帶53%～72%的貢獻(xiàn)[9]。大部分的髕骨脫位都與內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷有關(guān)，而外側(cè)支持帶解剖結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，很少發(fā)生損傷，當(dāng)發(fā)生髕股關(guān)節(jié)紊亂時常見有外側(cè)支持帶緊張。

1.3 動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

股四頭肌是維持髕股關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的主要組織，它對髕骨的穩(wěn)定能起到很大的作用，其中以股內(nèi)、外側(cè)肌對髕骨的影響最大。它們分別附著于髕骨的內(nèi)外側(cè)，對維持髕骨正常的運動軌跡起到相互協(xié)作與相互制約的作用。當(dāng)股四頭肌肌力受損時，髕骨被迫改變位置從而偏離原有的運動軌跡，進(jìn)而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)紊亂的出現(xiàn)。有研究表明，股四頭肌肌力的作用是髕骨半脫位的首要因素[10]。

1.4 Q角異常

Q角是股四頭肌力線和髕韌帶力線所形成的夾角，有研究認(rèn)為Q角增大也是髕股關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生的誘因之一。正常成人男性Q角的范圍為8°～10°，女性為15°±5°，導(dǎo)致Q角增大即髕骨對線不良的原因很多，常見的有股骨前傾增加、膝外翻、脛骨外旋、距骨內(nèi)翻等。有研究者認(rèn)為隨著Q角的增大，髕骨外傾外脫的趨勢及髕股關(guān)節(jié)壓力亦隨之增大[11]。增大的Q角將使髕骨獲得橫向外側(cè)的力，這會加大髕股關(guān)節(jié)間的壓力，增高髕骨向外脫位的傾向。

2 診斷

髕股關(guān)節(jié)紊亂癥的診斷主要依靠臨床病史癥狀查體及影像學(xué)檢查，影像學(xué)以髕股關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，部分患者病史既往髕骨曾發(fā)生過一次或一次以上的脫位或半脫位，表現(xiàn)為以負(fù)重蹲起時髕周疼痛(上下樓梯、下蹲加劇)，不穩(wěn)(乏力、腿打軟)，絞索(多在負(fù)重情況發(fā)生)，膝關(guān)節(jié)腫脹，行走后膝關(guān)節(jié)易疲勞為主要癥狀的膝關(guān)節(jié)疾患，查體可見有髕磨試驗、恐懼試驗等陽性，髕骨運動呈“J”字征軌跡等，結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀及查體是臨床上重要的確診手段。

影像學(xué)診斷臨床上常見的有X線片、CT和MRI。X線檢查作為骨科最常用的一種影像檢查技術(shù)，在對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行攝片時，可在正位、屈曲30°的側(cè)位和45°的髕骨軸位片上，對髕骨的形態(tài)及位置進(jìn)行觀察。通過X線檢查可先排除骨軟骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病，在側(cè)位片上可通過采用Insall-Salvati、Blackburn-Peel和Caton-Deschamps這三種方法測量髕骨的高度，這對高位髕骨的判斷具有一定的價值。通過軸位片的觀察，還能較好地觀察髕骨是否向外傾斜，這對髕股關(guān)節(jié)紊亂的判斷有重大的意義。CT檢查能連續(xù)掃描髕股關(guān)節(jié)的形態(tài)，還能進(jìn)行三維重建，這對髕股關(guān)節(jié)解剖判斷有很大的幫助。有研究顯示CT檢查對TT-TG的距離測量可信度較高[12]，當(dāng)TT-TG距離大于20 mm時常提示髕骨不穩(wěn)。

與CT和X線相比，MRI檢查不僅兼具兩者的特點，在對急性髕股關(guān)節(jié)紊亂癥的診斷上具有更明顯的優(yōu)勢，且對人體沒有輻射傷害。其中，MRI的橫斷面對滑車的解剖顯示最佳，對髕股關(guān)節(jié)的一些病理變化如軟骨損傷或軟化、骨關(guān)節(jié)炎或軟組織的撕裂傷等能做到早期發(fā)現(xiàn)，這是其他檢查不能相比的。有研究表明MRI的矢狀位掃描顯像在對髕骨高度的評估上更合理[13]。髕股內(nèi)側(cè)支持帶作為維持髕骨穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，它的損傷一直是髕股關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生的重要因素之一，目前隨著高分辨率MRI的出現(xiàn)，對是否為內(nèi)側(cè)支持帶的損傷引起髕股關(guān)節(jié)紊亂將會有更清晰的認(rèn)識[14]。MRI平掃也能對TT-TG偏移值進(jìn)行測量，Swen等[15]的研究顯示，MRI測量的TT-TG偏移的正常值小于CT，髕骨不穩(wěn)的患者TT-TG偏移值為(13.5±4.1)mm，無髕骨不穩(wěn)的患者為(7.5±3.5)mm。由于MRI對髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)等都能清楚顯示，能對不同類型的滑車發(fā)育不良進(jìn)行描述，故在為髕股發(fā)育不良的患者設(shè)計手術(shù)時，MRI檢查可作為一種重要的輔助參考[16]。

3 治療

先天性髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異?；蚝筇靹?chuàng)傷導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷，都有導(dǎo)致急慢性髕股關(guān)節(jié)紊亂癥發(fā)生的可能，臨床上治療方式多種多樣，歸納總結(jié)不外乎保守治療和手術(shù)治療。兩種方式各有優(yōu)缺點，都能在一定范圍內(nèi)緩解臨床癥狀，甚至起到治愈的效果。大多數(shù)急性發(fā)病的髕股關(guān)節(jié)紊亂癥，保守治療常作為首選方案，若伴有軟骨損傷或先天解剖異常或慢性反復(fù)發(fā)病的患者，在詳細(xì)追問病史及查體并符合影像學(xué)診斷后首先應(yīng)考慮手術(shù)治療。國外有研究者將保守治療和手術(shù)治療進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)雖然保守治療的復(fù)發(fā)率較手術(shù)治療更高，但患者的滿意度及功能評分與手術(shù)治療相比無顯著差異[17-19]。Smith等[20]亦發(fā)現(xiàn)，在首次損傷后的2～5 a內(nèi)，保守治療復(fù)發(fā)率為25%，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為13%，但這并不能證明手術(shù)治療效果較保守治療更好。髕股關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生后，保守治療首要就是對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行堅固的固定，有研究認(rèn)為固定膝關(guān)節(jié)可以減少再次脫位的復(fù)發(fā)率，Rhee等[2]建議固定時間3周最為合適，這樣可以避免周圍肌肉的萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。然而有研究者對此持反對意見，認(rèn)為這會適得其反，而運用髕骨固定架使關(guān)節(jié)早期活動和負(fù)重，反倒有利于減輕腫痛等癥狀，促使關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)[21]。

3.1 保守治療

3.1.1急性期 以控制疼痛、炎癥、預(yù)防肌肉萎縮為主，如口服非甾體類消炎止痛藥、冰敷、中醫(yī)外治、超短波治療、電刺激、貼扎等，并避免屈膝超過40°活動(如跳躍、上山跑、下蹲、騎自行車、久坐等)。

3.1.2康復(fù)期(慢性期) 糾正下肢運動鏈的伸展性缺陷和力量性問題，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運動中的平衡。1)柔韌性訓(xùn)練：集中于大腿的外側(cè)，推髕骨向內(nèi)側(cè)滑動及傾斜以伸展外側(cè)支持帶、牽伸闊筋膜張肌等。2)閉鏈訓(xùn)練：最初膝關(guān)節(jié)屈曲限制在45°以內(nèi)，負(fù)重1/6～1/8，然后逐漸增加。3)開鏈運動：使用等速機加強對股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的訓(xùn)練，但應(yīng)避免訓(xùn)練中出現(xiàn)的疼痛，可采用特定角度的短弧訓(xùn)練以避開疼痛，如患者在伸膝60°時疼痛，可在0°～50°范圍進(jìn)行開鏈的等張訓(xùn)練。4)本體感覺訓(xùn)練：可應(yīng)用不穩(wěn)定踏板進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療常用于保守治療無效或反復(fù)脫位、解剖異常等的患者，手術(shù)治療的目的主要是為了恢復(fù)內(nèi)外側(cè)軟組織的力學(xué)平衡或改善髕骨的運動軌跡等。

3.2.1軟組織手術(shù) 1)MPFL重建術(shù)：MPFL是限制髕骨向外移位的主要軟組織，在髕骨脫位時常發(fā)生損傷，重建目的是旨在恢復(fù)限制髕骨向外移動的內(nèi)側(cè)約束力。MPFL重建是由Gomes等提出并得到了迅速的發(fā)展，現(xiàn)已作為一種最常見的治療髕骨不穩(wěn)的手術(shù)方式[22]，最近更是有多項研究證實了MPFL重建對髕骨不穩(wěn)的有效性和適用性，并指出其具有低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率以及良好的患者滿意度的優(yōu)點[23]。單純MPFL損傷重建的指征是正常TT-TG距離≤20 mm，正?；駾ejour A型滑車，CDI測量值<1.2，提示沒有高位髕骨，髕骨傾斜測量<20°[24]。Joseph等[25]回顧分析了121例存在滑車發(fā)育不良的髕骨不穩(wěn)患者，在排除TT-TG距離>20 mm并無高位髕骨的情況下進(jìn)行MPFL的重建，94.5%的患者在12個月內(nèi)恢復(fù)運動，其中74%的患者能恢復(fù)到原先甚至更高水平，僅有3例在術(shù)后出現(xiàn)脫位或半脫位。目前，采用縫合錨固定或經(jīng)骨隧道固定是MPFL重建的主要手術(shù)方式，然而哪種術(shù)式更好至今仍未達(dá)成共識。最近有研究將兩種術(shù)式對MPFL重建的影響進(jìn)行了對比，在兩年的隨訪中比較了兩種術(shù)式的臨床療效和并發(fā)癥，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均取得了類似的臨床療效，但縫合錨固定可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[26]。Migliorini等[27]的研究也證實了這一觀點，在臨床療效上它們并無顯著的差異，但經(jīng)縫合錨固定的髕骨固定術(shù)減少了膝前疼痛、翻修手術(shù)、恐懼試驗和整體并發(fā)癥的發(fā)生率。2)外側(cè)支持帶松解：外側(cè)支持帶也是維持髕骨內(nèi)外平衡的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，髕骨關(guān)節(jié)紊亂的患者大部分也伴有外側(cè)支持帶的攣縮。但外側(cè)支持帶在髕骨不穩(wěn)中的作用仍不清楚，并存在較多的爭議[28]。目前，許多研究者都將外側(cè)支持帶松解結(jié)合其他技術(shù)一起應(yīng)用于髕骨不穩(wěn)的治療，較少單獨使用。Chen等[29]通過觀察關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并脛骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷小、臨床效果好、膝關(guān)節(jié)功能改善明顯的優(yōu)點。Lamberto等[30]在關(guān)節(jié)鏡下通過外側(cè)支持帶松解及改良的Goldthwell技術(shù)治療髕骨不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)能預(yù)防膝關(guān)節(jié)癥狀的復(fù)發(fā)，改善膝關(guān)節(jié)功能，80%～96%的患者均能獲得良好的臨床療效。但Matthieu等[31]對此持有相反的觀點，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解和單純MPFL重建對患者癥狀的改善并無顯著性的差異。最近一項研究也表明沒有足夠的證據(jù)支持聯(lián)合外側(cè)支持帶松解的MPFL重建對髕骨不穩(wěn)的患者會有更好的臨床療效[32]。

3.2.2骨性手術(shù) 1)脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)：此手術(shù)主要是通過改變脛骨結(jié)節(jié)在脛骨上的位置，從而重新調(diào)整關(guān)節(jié)的伸肌機制，糾正畸形和不穩(wěn)，適用于髕骨不穩(wěn)患者TT-TG距離增大、高位髕骨或髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。目前關(guān)于脛骨結(jié)節(jié)截骨的方法多種多樣，臨床以Fulkerson和Elmglie-Trillat兩組術(shù)式最為常用，且多與MPFL重建術(shù)等相結(jié)合用以治療髕股關(guān)節(jié)紊亂癥。最近有研究表明，F(xiàn)ulkerson和Elmglie-Trillat等脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)單獨或結(jié)合近端手術(shù)治療髕骨脫位時具有良好的臨床療效和低復(fù)發(fā)率的特點，突出了這些手術(shù)的有效性[33]。Mohammad等[34]通過研究對比Elmglie-Trillat手術(shù)和MPFL重建術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者這兩種手術(shù)具有同等的效果。Carlos等[35]發(fā)現(xiàn)與單純MFPL重建相比，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)聯(lián)合MFPL重建對復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)更具有優(yōu)勢，臨床效果更佳。值得注意的是，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是一種復(fù)雜且難度較高的手術(shù)，具有截骨部位不愈合、骨折、感染及傷口并發(fā)癥等風(fēng)險，需要臨床醫(yī)師特別注意[36]。2)股骨滑車成形術(shù)：股骨滑車成形術(shù)主要針對先天性滑車發(fā)育不良的髕股關(guān)節(jié)紊亂患者，常見的術(shù)式主要有滑車外側(cè)小關(guān)節(jié)抬高成形術(shù)、滑車溝加深成形術(shù)和滑車延長截骨術(shù)。有研究者指出滑車成形術(shù)需要滑車溝內(nèi)有正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)軟骨，這是重塑成功的關(guān)鍵[3]。Rouanet等[37]經(jīng)過15年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)即使在重度異型增生患者中，滑車溝加深成形術(shù)也能糾正髕股穩(wěn)定性，且長期功能效果更好。Laurie等[38]總結(jié)歐洲中心發(fā)布的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在短期和長期的隨訪研究中，滑車成形術(shù)都顯示出良好的臨床效果，再脫位及并發(fā)癥發(fā)生率低。Umile等[39]通過對不同滑車成形術(shù)治療患者的臨床療效、并發(fā)癥的發(fā)生率和髕骨脫位的復(fù)發(fā)率比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后髕骨再脫位、術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)活動度方面，Bereiter滑車成形術(shù)似乎是最有效的手術(shù)方法，但Dejour手術(shù)獲得的平均Kujala評分最高。

4 小結(jié)

髕股關(guān)節(jié)紊亂癥是膝關(guān)節(jié)疾患中的一種常見病及多發(fā)病，多由髕骨不穩(wěn)或髕骨脫位、半脫位等誘發(fā)，是大多數(shù)膝前疼痛的主要原因。目前治療方式多種多樣，但髕股關(guān)節(jié)紊亂病因病機復(fù)雜，多數(shù)伴有解剖結(jié)構(gòu)的異常，治療難度較大。對于初次發(fā)病患者，經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)診斷，在排除解剖異常和關(guān)節(jié)軟骨等損傷后可行保守治療，對復(fù)發(fā)性發(fā)病或解剖異常等患者，可行手術(shù)治療，但手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多。不管何種治療方式，皆以減輕疼痛、緩解癥狀及改善生活質(zhì)量為準(zhǔn)則，因髕股關(guān)節(jié)周圍情況復(fù)雜，個體差異大，目前個體化治療成為共識。