頸椎病相關(guān)評價量表的研究進(jìn)展△

魏浩馨，田 曄，王孝文*，王金武

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261042；2.山東藥品食品職業(yè)學(xué)院健康管理系，山東威海264210；3.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海200011）

近年來，頸椎病的發(fā)病率大為上升，約為10%～16%［1］，且呈低齡化趨勢。國內(nèi)外越來越多的學(xué)者對頸椎病從各個方面展開了研究，但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療時需要對患者的癥狀、體征、頸椎相關(guān)功能及治療效果等進(jìn)行科學(xué)評估，以便完善治療方案和評價治療效果。本文將對目前應(yīng)用于頸椎病的不同評價量表進(jìn)行總結(jié)和分類，以期為臨床工作者選擇量表提供參考，同時也為新的量表研制者提供思路。

1 反映頸椎病癥狀體征及療效的評價量表

1.1 適合多類型頸椎病的評定量表

1.1.1 頸椎功能障礙指數(shù)（the neck disability index,NDI）量表

NDI是目前國內(nèi)外臨床研究上評價頸椎功能障礙應(yīng)用最為廣泛［2］的量表，最早由Vernon依據(jù)Oswestry下腰痛指數(shù)編纂制定，是用于評定頸椎損傷的一種患者自評量表，由疼痛強(qiáng)度、閱讀、娛樂等10項(xiàng)組成，信效度良好［2］，對于診斷病情輕重、選擇合理的治療方法以及評價頸椎病干預(yù)后的療效均有重要意義。不僅在使用英語的國家廣泛應(yīng)用，還被翻譯成塞爾維亞語、漢語等多種語言版本，有效性強(qiáng)，但卻不適用于評估接受手術(shù)治療以預(yù)防脊髓型頸椎病進(jìn)行性癥狀患者身體功能變化的評定［3］?；颊叩男睦砝_、感知覺障礙和認(rèn)知障礙等可能會對NDI得分產(chǎn)生混淆影響，引起錯誤選擇；對低學(xué)歷、理解能力差的患者亦存在局限性［2］。

1.1.2 頸椎病臨床評價量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis,CASCS）

張強(qiáng)等［4］評價“T”形針刀治療頸椎病時采用的CASCS，是由張鳴生從社會適應(yīng)和工作生活能力、主觀癥狀及體征三方面編制的，實(shí)現(xiàn)了治療指導(dǎo)、療效評價和功能評估等多重康復(fù)目的，但在臨床評價過程中存在評定內(nèi)容多而復(fù)雜、花費(fèi)時間較多、評價時所需要的專業(yè)知識較強(qiáng)等缺點(diǎn)。

1.1.3 頸椎病治療成績評分表

由華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心制定并進(jìn)行了多次修改、完善，被蔣旭等［5］用于評價電針聯(lián)合特定電磁波TDP和溫針灸治療頸椎病的療效。主要包括三大項(xiàng)目：第一大項(xiàng)由日常生活活動、自我滿意度、臨床檢查和癥狀組成；第二部分是目測類比疼痛分度量表；第三部分為影像學(xué)診斷，包括X線、CT和MRI。該量表的評定方法簡便易行，并可通過計(jì)算改善率等指標(biāo)反映患者頸椎功能的改善狀況，但目前關(guān)于其信度和效度的研究未有相關(guān)報(bào)道。

1.2 神經(jīng)根型頸椎病評定量表

1.2.1 田中靖久20分癥狀量表

許多研究者使用該量表對神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行功能評估，包含癥狀與主訴、生活和工作能力、手功能及體征四個方面，是根據(jù)日本頸部神經(jīng)根癥保守的治療成績編譯而成［6］。分值與癥狀呈負(fù)相關(guān)，采用半定量法，有利于區(qū)分患者癥狀的輕重程度和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；在康復(fù)護(hù)理中，常以患者實(shí)際分值與最高分的比值評定病情輕重及療效，是在神經(jīng)根型中使用頻率較高的一個量表。

1.2.2 神經(jīng)根型頸椎病“癥候測評量表”與“病證結(jié)合量表”

周建偉等［7］國內(nèi)中醫(yī)研究學(xué)者自制“癥候測評量表”，由頸部活動度和上肢感覺運(yùn)動等6部分組成。嚴(yán)攀［8］在周建偉基礎(chǔ)上自主修改編制了有中醫(yī)特色的“病證結(jié)合”量表，含辨?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病和椎動脈型頸椎?。?、辯證（瘀血阻滯型、風(fēng)寒濕阻型、氣血兩虛型、肝腎虧虛型）、整體指標(biāo)（情緒及發(fā)病期間工作情況等）3個分量表，反映了神經(jīng)根型頸椎病的中醫(yī)證候、治療特點(diǎn)及本質(zhì)特征。兩個量表的效度均總體滿意［7-8］，但都存在量表使用頻率低、“頸部活動度”是最高方差奉獻(xiàn)率而最低信度因子的問題。

1.3 椎動脈型頸椎病評定量表

1.3.1 頸性眩暈癥狀與功能評估量表（evaluation scale for cervical vertigo,ESCV）和椎動脈型頸椎病功能評定量表（functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery,FS-CSA）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動脈型頸椎病屬眩暈范疇［9］，ESCV是基于患者眩暈癥狀基礎(chǔ)上制定的量表，對頸性眩暈者的頭痛及眩暈等方面進(jìn)行評估，在評定椎動脈型頸椎病臨床療效方面有較好的應(yīng)用［10］，但對于日常生活及工作能力方面的評價過于籠統(tǒng)，難以全面反映患者受損的部分前庭功能。較ESCV，F(xiàn)S-CSA增加了由于前庭功能受到抑制導(dǎo)致的平衡功能障礙的評估［11］，包括心理功能和功能狀態(tài)（反映前庭功能障礙）兩方面，是建立在整體層次上的評定患者心理狀況和功能狀態(tài)的獨(dú)立測量工具，并可量化患者的生存質(zhì)量，使評定更加全面。

1.3.2 改良“頸性眩暈癥狀與功能評估量表”

在綜合前人基礎(chǔ)上［10，11］，將較籠統(tǒng)的日常生活及工作這一項(xiàng)具體為8小項(xiàng)［12］，提高了此項(xiàng)和心理及社會適應(yīng)項(xiàng)的評分，總分44分，并對患者白天獨(dú)自步行、做家務(wù)、看書等日常生活及工作的影響情況進(jìn)行詳細(xì)評估，依據(jù)改善指數(shù)量化治療效果，在椎動脈型中醫(yī)臨床實(shí)踐中具有可信性和有效性。

1.3.3 眩暈癥狀量表（vertigo syndrome scale,VSS）

VSS為患者自評量表，于1992年第一次在英國評定127名有眩暈癥狀的患者，包括22項(xiàng)共計(jì)34個問題，主要描述12個月內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻率［13］，并被翻譯成多國語言應(yīng)用，在椎動脈型頸椎病患者中可較好地反應(yīng)手法治療后的病情變化和臨床評價患者的眩暈程度，間接反映治療方案的有效性。但受患者的主觀影響較大，不同個性特征患者對同樣癥狀的評價差異很大，也未展開大樣本量乃至多中心的調(diào)查。

1.4 脊髓型頸椎病評定量表

脊髓型頸椎病是頸椎病中最嚴(yán)重的一種［14］，也是成年人脊髓損傷的最常見病因，外科手術(shù)減壓被認(rèn)為是治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)［15］，通常用日本骨科學(xué)會（Japan Orthopedic Association,JOA）評估患者的神經(jīng)功能。JOA評分有頸椎JOA評分和腰痛JOA兩種，頸椎評分由日本矯形外科協(xié)會于1975年首次制定，在1990年進(jìn)行了修改和完善，并提出了3套新的評分系統(tǒng)：17-2分評分系統(tǒng)、100分評分系統(tǒng)和詳盡功能評分系統(tǒng)。目前，17-2分系統(tǒng)是學(xué)界相對熟悉和推薦的頸椎JOA量表，從患者上下肢的感覺和運(yùn)動功能、軀干的感覺功能及膀胱功能進(jìn)行評定［16］。有研究表明頸椎JOA評分比NDI更適合評價脊髓型頸椎病的療效［17］，已成為國際脊髓型頸椎病患者的標(biāo)準(zhǔn)評估量表并廣泛應(yīng)用于臨床。

2 不同側(cè)面評價頸椎病的量表

2.1 疼痛量表

疼痛是頸椎病的典型癥狀之一，目前國內(nèi)外研究學(xué)者主要采用VAS、MPQ和NPQ等疼痛量表對患者進(jìn)行評定。

2.1.1 視覺模擬評分量表（visual analog scales,VAS）

VAS是一種簡單、有效的測量方法，是目前臨床上應(yīng)用最為普遍的疼痛量表，特異性和敏感性較高［18］，被廣泛應(yīng)用于臨床評估疼痛強(qiáng)度。但易受患者心理情緒等的影響，主觀性強(qiáng)，對認(rèn)知障礙和感知障礙者也存在局限性。口述分級評分量表（verbal rating scale,VRS）和數(shù)字分級評分量表（numerical rating scale,NRS）是不同于VAS的兩種疼痛量表，雖然不及VAS應(yīng)用頻率高，但對認(rèn)知水平較低的患者可嘗試應(yīng)用。

2.1.2 簡化McGill/麥吉爾疼痛問卷（short-form of McGill pain questionaire,SF-MPQ）

該量表是目前國際公認(rèn)的疼痛評價量表［19］，從當(dāng)前疼痛強(qiáng)度（present pain intensity,PPI）、疼痛分級指數(shù)（pain rating index,PRI）和目測類比疼痛評分法（visual analogue scale,VAS）三方面分析患者對疼痛的認(rèn)知、生理感覺和情感影響。該表有較高的評估維度，可對疼痛進(jìn)行多維因素分析，但由于檢查內(nèi)容過多、所需測試者的專業(yè)知識較強(qiáng)、花費(fèi)時間久及需要患者有較高的理解力和表達(dá)力等，致使其目前在國內(nèi)臨床上的應(yīng)用并不廣泛。

2.1.3 頸部疼痛問卷（neck pain questionnaire,NPQ）

NPQ評分由疼痛程度、對睡眠的影響及駕駛時的感受等9個項(xiàng)目組成，每項(xiàng)5個等級，得分0～4，共計(jì)36分。量表采取百分制法，評分低則表示癥狀較輕。因其評價簡單、易于患者完成，且信效度良好，被翻譯成多國語言在國際上廣泛應(yīng)用［20］。

2.2 精神及生活質(zhì)量量表

由于頸椎病的病程較長，且遷徙難愈，許多人會出現(xiàn)焦慮等消極情緒，影響睡眠，長此以往，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

2.2.1 焦慮和抑郁自評量表（SAS、SDS）

目前，國內(nèi)外對于頸椎病患者消極情緒最常用的兩個量表是Zung抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）［21］，適用于有焦慮和抑郁狀態(tài)的成年人，被廣泛應(yīng)用于臨床和科研，但對于低智力者或低文化程度者評定效果不佳。有研究者采用斯皮爾伯格狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表、貝克抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表［22］等進(jìn)行評定，但在國內(nèi)的使用頻率均并不如SAS和SDS兩個量表。盡管如此，有研究顯示漢密爾頓量表作為醫(yī)生評定量表，比Zung自評量表對癥狀或功能的檢測更為敏感，具有更大的效應(yīng)量［23］。

2.2.2 睡眠質(zhì)量量表

由美國精神科醫(yī)生制定的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）是國內(nèi)外評定頸椎病患者睡眠質(zhì)量時的最常用量表［24］，包括19個自我評定和5個他人評定，用于測評患者近30天的睡眠情況，分值與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。楊立娟［25］還應(yīng)用了國內(nèi)學(xué)者自制的睡眠狀況自評量表（selfrating scale of sleep,SRSS）進(jìn)行評定，對被測試者近1個月的睡眠進(jìn)行評估。雖然SRSS進(jìn)行了信效度研究，但研究人群為162名大三學(xué)生，樣本數(shù)量小，且人群范圍窄小單一，其對各個年齡段和不同患者的評價效果還有待進(jìn)一步研究。

2.2.3 生活質(zhì)量量表

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者疾病后的生存質(zhì)量也越來越受到研究者的重視。目前國內(nèi)外常用的生活質(zhì)量量表為美國簡明健康質(zhì)量量表，包括6維度量表（SF-6D）、36條目量表（SF-36）和12條目量表（SF-12）等。其中SF-36是目前世界上應(yīng)用最頻繁的健康相關(guān)的生存質(zhì)量測量工具之一，是臨床研究中對頸椎病患者生存質(zhì)量評價最常用的量表［26］，從生理機(jī)能等8個維度和健康變化方面全面概括生存質(zhì)量。但計(jì)算方法較為復(fù)雜，并且因東西方文化差異，某些項(xiàng)目如“打高爾夫、保齡球”等在中國并不適用，具有一定的局限性。歐洲五維健康量表（EuroQol-5D，EQ-5D）是在國外的應(yīng)用頻率僅次于SF的量表［27］，但由于其敏感性較低，且目前在國內(nèi)關(guān)于EQ-5D漢化版的研究較少，因此在國內(nèi)的使用也并不常見。

3 AAOS量表及其他量表

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新興高科技量表也逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床?；颊哳A(yù)后信息檢測系統(tǒng)（patient reported outcomes measurement information system,PROMIS）是一種經(jīng)過驗(yàn)證的應(yīng)用在骨科領(lǐng)域中的新型患者報(bào)告的結(jié)果測量信息系統(tǒng)［28］，與傳統(tǒng)量表相比，能夠明顯減少患者的時間負(fù)擔(dān)；韋曉燕［29］使用基于患者PRO量表下的BP（back propagation,BP）人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有效預(yù)測了針灸治療頸椎病疼痛的療效，從而幫助醫(yī)生針灸時提供參考。Ahmed［30］還使用Kellgren Lawrence等級量表對頸椎病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并發(fā)現(xiàn)身高是頸椎病的危險因素，建議身材矮小者應(yīng)積極采取預(yù)防頸椎病的措施。

研究者在對頸椎手術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的研究時，還會應(yīng)用美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會（American Association of Orthopedics Surgens,AAOS） 相關(guān)量表。Goh［31］在研究基于不良心理健康狀況是否會影響單層前路頸椎間盤摘除術(shù)和融合術(shù)后兩年患者的恢復(fù)療效時采用了AAOS頸部疼痛和殘疾問卷（AAOS cervical questionnaire for Neck Pain ＆ Disability,NPD）；Hogan［32］在研究專業(yè)前排橄欖球運(yùn)動員頸椎退行性改變和癥狀之間的相關(guān)性時采用頸椎基線調(diào)查問卷（AAOS cervical spine outcomes baseline questionnaire,CSOBQ），包括11個與疼痛部位有關(guān)項(xiàng)目及14個評分癥狀程度和對日常生活活動影響的問題；Seng［33］在研究手術(shù)治療脊髓型頸椎病時采用AAOS神經(jīng)源性癥狀評分（AAOS-NSS）來評價術(shù)前至術(shù)后2年的臨床效果，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎板成形術(shù)治療的多級疾病患者表現(xiàn)良好，與前路手術(shù)治療患者相比具有優(yōu)勢。

4 挑戰(zhàn)與展望

理想的量表應(yīng)該是可量化、有效、敏感且易于執(zhí)行。本文研究發(fā)現(xiàn)，雖然大部分量表在臨床中廣泛使用，但仍存在一定缺陷：（1）目前，國內(nèi)研究多應(yīng)用國外的量表，盡管我國學(xué)者也對國外量表進(jìn)行了漢化與文化調(diào)整，但對于漢化后量表的科學(xué)性考核研究較少，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）對于神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病量表，大多為國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者自制，使用時間短，部分條目過于簡單和籠統(tǒng)，難以整體反映患者受損的功能，且未進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)或進(jìn)行檢驗(yàn)納入的樣本量較少，使所得結(jié)論的效力不夠；（3）大部分量表的適用人群與使用標(biāo)準(zhǔn)模糊不清，進(jìn)而對評定造成一定偏差，并且國外將頸椎病僅分為脊髓型和神經(jīng)根型兩種，使得分型評價適用對象難以掌握。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的患者健康包括生理、心理和社會等多方面因素，就頸椎病這一臨床常見病來說，其評定量表的選擇應(yīng)該從頸椎功能、治療效果、精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量及社會適應(yīng)性等多方面綜合評價，而且針對疾病的典型癥狀應(yīng)該進(jìn)行額外的特殊評價，如脊髓型頸椎病和椎動脈型頸椎病較其他類型的一明顯特點(diǎn)是眩暈，易導(dǎo)致患者平衡失穩(wěn)，故還應(yīng)進(jìn)行平衡功能的評估，如最常用的Berg平衡量表等［34］。

綜上所述，隨著頸椎病發(fā)病率的上升及國內(nèi)外研究學(xué)者對量表的不斷深入和現(xiàn)行量表存在的優(yōu)缺點(diǎn)，選用適合的頸椎評價量表和療效指標(biāo)對醫(yī)生正確評價患者病情、制定合理治療方案和科學(xué)評估預(yù)后十分必要，且適合中國國情的量表系統(tǒng)仍有待研究。