肝膽惡性腫瘤術后肺血栓栓塞癥診療分析(附3例報告)

胡鵬，田秉璋，周力學，蔣海博，馬嘉駿

(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院)肝膽四科，湖南長沙 410005)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括肺血栓栓塞(pulmonary embolism, PE)和深靜脈血栓形成(deep vien thrombosis, DVT)。PE是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)及右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism， PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，即通常所講的急性肺栓塞[1-2]。我院2020年6月至2020年12月發(fā)生肝臟惡性腫瘤術后突發(fā)性肺血栓栓塞3例，現(xiàn)回顧性分析其診療經過，探討肝膽惡性腫瘤術后發(fā)生肺栓塞的預防策略和早期診治方法。

1 臨床資料

病例1, 63歲女性患者，因“反復上腹疼痛不適10余年，再發(fā)并加重1月余”入院，行右半肝+右尾葉切除+肝門膽管整形+膽腸內引流重建術，術后病理診斷確診為肝內中-低分化膽管細胞癌。術后第四天，體位突然變化時發(fā)現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣促加重，血氧飽和度降至89%，急查血常規(guī)、電解質、心肌酶、B型腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、血氣分析、床旁心電圖及心臟彩色超聲。心電圖示：竇性心動過速、T波低平，心臟彩超未見右心室擴大，予以鼻導管吸氧、臥床制動等對癥處理，并與CT室聯(lián)系查肺動脈CT造影(CT pulmonary angiography, CTPA)， 示： 雙側胸腔大量積液， 左下肺動脈部分分支內充盈缺損。明確診斷為肺栓塞后，轉入ICU繼續(xù)予以那曲肝素鈣注射液1支，每12 h皮下注射1次。病情平穩(wěn)后行胸腔穿刺引流。后結果回報D-二聚體：26.7 mg/L；血小板計數(shù)：88×109/L；血氣分析示：呼吸性堿中毒；BNP:806.49 pg/ml；肌鈣蛋白正常。病情穩(wěn)定后康復出院，服用氯吡格雷繼續(xù)抗凝治療，隨訪至今無異常。

病例2，66歲女性患者，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變5 d”入院，后行腹腔鏡下肝S5段+肝S6/8段部分切除術， 術后病理診斷確診為肝內膽管細胞癌(pT1aN0M0 Ia期)。術后第二天即予以那曲肝素鈣4 100 IU/d抗凝治療，術后第四天出現(xiàn)胸悶氣促，急查CTPA示：雙肺肺動脈肝遠端分叉部及肺內分支多發(fā)肺栓塞?；颊吣I功能可，明確診斷后根據體重行那曲肝素鈣每12 h皮下注射1次抗凝治療；5 d后改為口服利伐沙班片繼續(xù)抗凝治療后出院。

病例3，48歲男性患者，因“右上腹不適1月，發(fā)現(xiàn)肝腫塊1 d”入院，入院后行擴大右半肝切除術，根據術后病理檢查診斷為巨塊型肝細胞性肝癌(pT4N0M0； BCLC C期)， 術后第二天即予以那曲肝素鈣注射液4 100 IU/d皮下注射抗凝治療， 術后常規(guī)復查腹部CT平掃+增強時提示： 雙側胸腔積液,右下肺動脈栓塞可能。予以胸腔穿刺引流術，改善患者呼吸功能;予以那曲肝素鈣注射液每12 h皮下注射1次，加強抗凝治療。康復出院后繼續(xù)口服利伐沙班抗凝治療。隨訪：四個月后復查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)為15 ng/ml，肺部CTA示：右肺動脈分叉處、右肺下葉動脈及其分支多發(fā)肺栓塞。

2 結 果

術后發(fā)生肺栓塞的3例患者，均搶救成功，痊愈出院，隨訪至今仍無瘤生存，無慢性血栓栓塞性肺高壓征象。3例患者中合并2型糖尿病3例，合并肺炎3例。3例患者術后均合并右側胸腔積液，2例診斷肺栓塞后行胸腔穿刺引流，1例少量積液自行吸收。

3 討 論

VTE是普外科大手術的常見并發(fā)癥，如無預防措施，亞洲人群中手術患者DVT發(fā)生率約為13%，癥狀性PE發(fā)生率為1%[3-5]。由于肝膽惡性腫瘤復雜手術患者一般同時具有多種危險因素(年齡>40歲、腫瘤、手術時間長、臥床>3 d、中心靜脈置管等)，根據Caprini模型[6]進行VTE評分，此類患者均屬高危，而且缺乏特異性的臨床癥狀和體征，容易誤診漏診，一旦發(fā)生PTE，致死率較高。

有研究[7]顯示，肝膽惡性腫瘤等上消化道癌癥是最常出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的腫瘤之一。相似的手術，腫瘤患者較非腫瘤患者術后發(fā)生肺栓塞的風險提高3倍[8]。PTE的危險因素包括任何可以導致靜脈血液瘀滯、 靜脈系統(tǒng)內皮損傷、 血液高凝狀態(tài)的因素， 即Virchow三要素[9]。術后發(fā)生急性肺栓塞的原因可能與下列因素有關; ①外科手術時間較長，全身麻醉下肌肉呈松弛狀態(tài)，術中牽拉易損傷局部組織， 其中包括局部血管的損傷； ②術后臥床時間>3 d，血流緩慢致血栓形成；③手術創(chuàng)面的修復, 凝血功能增強, 過強的凝血功能使得血栓生成增加, 血栓隨靜脈回流至肺動脈; ④存在先天性或后天獲得性凝血功能促進因子或先天性纖溶能力下降;⑤醫(yī)師對肺栓塞的診斷意識不強，理解不深, 或無充分診斷的時間;⑥術后出血風險較大，抗凝藥物的使用受到限制。2014版美國腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)指南[10]強烈推薦所有接受手術(如腹部、胸腔、盆腔手術)的惡性腫瘤均應考慮術前常規(guī)抗凝治療至少7～10 d以預防血栓形成，除非存在活動性出血或高出血風險；對于存在活動受限、肥胖、有靜脈血栓栓塞史等高危特征的腹部大手術患者應延長至術后4周；但不推薦合并靜脈血栓的惡性腫瘤患者使用新型口服抗凝藥。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians, ACCP)的VTE治療指南[11-12]推薦對于較大手術常規(guī)行抗凝治療，采取低劑量肝素或低分子肝素可使術后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率大大減少。本組有2例術后24 h后即應用那曲肝素鈣預防，但仍出現(xiàn)肺栓塞，其形成原因可能與抗凝不足或與肝素誘導性血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia, HIT)有關。

外科復雜手術后患者突然出現(xiàn)呼吸困難是肺栓塞出現(xiàn)的主要癥狀，不明原因的呼吸困難應首先考慮肺栓塞的可能，并應與合并胸腔積液時出現(xiàn)呼吸困難相鑒別，切忌盲目行胸腔穿刺引流術。臨床遇到呼吸困難、胸痛氣促、血氧飽和度下降、下肢腫脹等高度懷疑肺栓塞者因盡快完善凝血功能(D-二聚體)、血氣分析、心肌酶、心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查，對病情要綜合分析，高度疑診后立即采取措施積極處理，包括心電監(jiān)護、臥床制動，經鼻導管或面罩吸氧，保持大便通暢，可適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。對于出現(xiàn)右心功能不全并血壓下降者，可用去甲腎上腺素改善右心室功能，升高體循環(huán)血壓并改善右心室冠狀動脈灌注；對心臟指數(shù)低、血壓下降可用多巴酚丁胺和(/或)多巴胺。臨床疑診PTE時，若無活動性出血等禁忌，在等待診斷結果的同時應開始應用普通肝素或低分子肝素等胃腸外抗凝治療。病情平穩(wěn)后應盡早完善CTPA檢查以明確診斷及指導后續(xù)治療。早期識別及時診斷肺栓塞，是本組3例搶救成功的關鍵。

PTE的治療應根據患者栓塞范圍及癥狀體征，采取抗凝、溶栓或介入治療清除栓子。但術后近期出現(xiàn)PTE的患者在治療上需格外謹慎，因有未愈合的傷口和吻合口，仍有較大出血風險，故治療應以抗凝為主。只有當出現(xiàn)大面積的PTE時，才需盡早溶栓治療，此時無絕對禁忌證。當全量溶栓有禁忌或溶栓失敗，也可行經皮導管介入治療，Kuo等發(fā)表的Meta分析文章顯示，導管介入治療成功率可達86.5%[13]。實踐證明介入治療可有效應對術后發(fā)生急性肺栓塞, 但其前提是應提高早期診斷意識，并加強與其他學科的緊密配合。