運動療法治療腰椎管狹窄癥的研究進展△

黃鴻昊，袁 昕，布國俊，唐樹杰

（暨南大學中醫(yī)學院，廣東廣州 510632）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見病，伴隨著人口老齡化進程，其發(fā)病率不斷上升。LSS典型表現(xiàn)為腰腿疼痛與間歇性跛行，是老年人常見致殘原因之一。患者活動能力下降，運動減少，跌倒風險增加［1］，同時導致肥胖或其他慢性疾病發(fā)病風險升高，因此LSS的治療受到高度重視。本病首選保守治療，藥物、理療、硬膜外注射與運動等均為常用保守治療措施。世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會（World Federation of Neurosurgical Societies,WFNS）脊柱委員會推薦運動是LSS的首選治療措施［2］。本文通過查閱文獻，對運動治療LSS的研究進展進行綜述。

1 腰椎屈曲伸展運動

屈曲伸展運動是常見腰背肌訓練形式，廣泛用于腰背痛的康復治療。這類運動種類繁多，如Williams運動強調(diào)屈曲訓練，Mckenzie運動強調(diào)屈曲與伸展并重，而中國傳統(tǒng)的燕飛式與五點支撐等訓練強調(diào)伸展運動。

腰椎屈曲鍛煉是治療LSS的常用運動方式。在Weiner［3］的一項研究中，LSS病人分別行屈曲位步行訓練與常規(guī)跑步機步行訓練，結(jié)果屈曲位步行訓練明顯提高患者無癥狀步行時間和距離，延緩間歇性跛行出現(xiàn)時間。在Kim［4］的研究中，LSS患者行腰背屈曲訓練，4周后Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index,ODI），脊椎狹窄量表 （spinal stenosis scale,SSQ）和Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（Ro?land-Morris disability questionnaire,RDQ）評分均明顯改善。國內(nèi)學者也強調(diào)LSS應行腹肌或腰椎屈曲鍛煉［5］。屈曲訓練加強腹肌力量，改善脊柱活動度；增加椎管橫截面積與硬膜囊容積［6］，減少硬膜外壓力和靜脈充血，因而改善癥狀［7］。

國內(nèi)外開展大量研究認為LSS發(fā)病、腰椎功能狀態(tài)和脊柱伸肌群聯(lián)系密切，如鄭桂鋒［8］發(fā)現(xiàn)LSS狹窄程度與多裂肌萎縮相關(guān)，Wang［9］，Liu［10］與Fortin［11］發(fā)現(xiàn)多裂肌、腰大肌退變、脂肪浸潤與LSS腰椎功能相關(guān)，表明LSS多數(shù)存在腰椎伸肌群退變。然而，Abbas［12］卻發(fā)現(xiàn)LSS患者椎旁肌肉橫截面積增大，將原因歸結(jié)為LSS與腰椎失穩(wěn)的關(guān)系以及相關(guān)的代償機制。關(guān)于伸肌群退變與LSS的癥狀、功能之間的因果關(guān)系，有待進一步明確。但是，臨床觀察表明腰伸肌訓練可改善LSS癥狀，如張東輝［13］發(fā)現(xiàn)LSS患者行“燕飛式”與“拱橋式”鍛煉，可明顯提高其日本骨科協(xié)會（Japanese Orthope?dic Association,JOA）評分，認為鍛煉增強骶棘肌力量，降低腰椎載荷與異常應力，因而癥狀改善。

在Do［14］開展的對照研究中，30名LSS患者分別行屈曲運動、伸展運動或屈曲伸展聯(lián)合運動，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運動在改善腰臀部疼痛與行走能力方面優(yōu)于單純屈曲或伸展運動，進一步證實伸展運動對LSS的治療作用。Do認為，盡管伸展運動增大腰椎前凸，減少椎管容積，但是伸展運動增強腰背肌，提高腰椎運動功能，改善主動肌與拮抗肌之間的相互控制，因而改善LSS癥狀。諸多研究表明，LSS患者矢狀面不平衡發(fā)生率高于正常人［15］；LSS在骨盆傾斜度、腰椎曲度以及臨床癥狀之間存在密切關(guān)系［16，17］；骨盆后傾可以代償LSS矢狀不平衡［18］。既然聯(lián)合訓練優(yōu)于單純屈肌或伸肌訓練，LSS癥狀的改善可能不僅取決于椎管容積的變化，伸屈肌群之間協(xié)調(diào)運動，維持脊柱穩(wěn)定，調(diào)節(jié)椎體之間以及腰椎與骨盆之間的平衡與代償，可能是運動治療LSS的另一機制。

2 核心穩(wěn)定訓練

核心穩(wěn)定訓練（core stability exercises,CSE）基于Panjabi［19］脊柱穩(wěn)定的三亞系理論，廣泛用于康復醫(yī)學領域。CSE既是一種訓練方法，又是一種訓練原理，強調(diào)對身體進行不穩(wěn)定性的干預訓練。CSE包括多種鍛煉方法，如穩(wěn)定地面抗阻訓練、懸吊訓練、臀走訓練與普拉提等。研究發(fā)現(xiàn)，LSS存在核心肌群退化，因而CSE治療有效［20］。

穩(wěn)定地面抗阻訓練可有效改善LSS癥狀。Mu［21］將62例LSS患者隨機分為CSE組和常規(guī)訓練組，CSE包括單橋、雙橋等鍛煉方式，而常規(guī)治療包括仰臥起坐、五點支撐等，結(jié)果在JOA評分與步行距離方面，CSE組優(yōu)于常規(guī)訓練組。童海珊［22］得出類似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)CSE可提高LSS患者生活質(zhì)量并緩解疼痛。上述研究認為，CSE可調(diào)整腰椎序列，改善腰椎前凸，因而緩解癥狀。Chen［23］指導42例LSS患者行CSE，6周后發(fā)現(xiàn)所有病例JOA評分和步行能力均明顯改善，認為CSE可以增強深層肌肉和椎旁肌的橫截面積，提高腰椎穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，但CSE的療效與椎管狹窄程度之間無顯著相關(guān)性。

懸吊訓練（sling exercise training,SET）是利用吊索為患者制造不穩(wěn)定的環(huán)境，以增強核心肌群力量的運動療法。在一項隨機對照試驗中，100例腰椎間盤突出癥患者中41例伴有LSS，隨機分為兩組，一組行藥物、針刺、牽引與理療等治療，一組在此基礎上加用SET，結(jié)果SET組視覺模擬評分 （visual ana?logue scale,VAS）與ODI評分均優(yōu)于對照組［24］。SET的作用機制在于減輕脊柱壓力［25］；在不穩(wěn)定狀態(tài)下，鍛煉更多核心肌群，激活本體感覺調(diào)控機制，提高肌肉耐受性、柔韌性和平衡協(xié)調(diào)能力，增強脊柱穩(wěn)定性［26］。

臀走訓練是專為老年人設計的CSE方法，可顯著增強老年人核心肌群力量［27］。郝愛霞［28］將98例LSS患者隨機分為兩組，均行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上行臀走訓練，12周后兩組VAS、RDQ評分與無痛行走距離均明顯好轉(zhuǎn)，并且觀察組優(yōu)于對照組。臀走訓練涉及軀干、骨盆運動，其治療機制可能在于訓練時腰椎前屈，椎管容積增大；激活更多核心肌群參與收縮，提高動作協(xié)調(diào)性與平衡能力。

普拉提是結(jié)合呼吸、姿勢訓練核心穩(wěn)定性的方法。Moon［29］觀察20名受試者，包括10名腰椎間盤突出癥患者和10名普通人，腰椎間盤突出癥患者中有5名伴有LSS，發(fā)現(xiàn)普拉提可以緩解腰痛癥狀。但是，美國醫(yī)師學院分析11項普拉提治療包括LSS在內(nèi)腰痛的研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護理并訓練活動比較，普拉提對疼痛、功能影響較小或沒有影響［30］。其療效尚有待進一步明確。

3 自行車訓練

自行車運動是以鍛煉腰屈肌為基礎的訓練。在Nord［31］的研究中，54例LSS患者行自行車訓練，每周2次，30 min/次，4個月后26名患者步行能力明顯改善。Pauwels［32］指導12例LSS患者進行自行車訓練，3個月后7例患者ODI與NRS評分明顯改善。自行車訓練治療LSS的機制主要在于提高機體耐受性，增加椎管橫截面積［31］，減輕體重與增強心肺功能。

4 減重支持步行訓練

減重支持步行訓練（body-weight supported tread?mill training,BWSTT）是利用懸吊設備減輕患者上半身體重，結(jié)合跑步機進行有節(jié)奏的步行訓練［33］。Pua等［34］將58名LSS患者隨機分為BWSTT組和自行車訓練組，兩組均接受熱療、腰椎牽引和屈曲鍛煉，每周2次，6周后兩組ODI和RDQ評分均得到改善，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。體重與LSS發(fā)病密切相關(guān)，因體重影響椎管橫截面積［35］。BWSTT通過減輕負重而增加椎管橫截面積，緩解神經(jīng)根管和中央椎管的壓迫癥狀，并延長步行時間［34］。

5 水中運動

水中運動具有陸上運動不具備的治療特點。水的浮力可以減輕患者恐懼跌倒的運動限制；靜水壓力減輕肌肉和關(guān)節(jié)壓力，增強本體感覺，為訓練創(chuàng)造有利條件［36］。Lee［37］治療 6 名 LSS 患者，每周進行 3 次60分鐘的水中步行和慢跑，發(fā)現(xiàn)水中運動可顯著提高患者平衡能力、肌肉功能、運動范圍與抗跌能力。Homayouni［36］將50名LSS患者隨機分為2組，分別進行水中運動與物理治療，發(fā)現(xiàn)3個月內(nèi)水中運動在緩解疼痛與6MWT方面優(yōu)于物理治療，但3個月后兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

6 其他運動

研究表明，瑜伽或太極拳防治腰背痛有效。一項系統(tǒng)評價表明瑜伽與非運動的對照組相比，對包括LSS在內(nèi)腰背痛患者在ODI與VAS評分方面有輕度或中等程度的改善［38］。在一項研究中，27名具有4年以上太極訓練經(jīng)驗者相比24名無相關(guān)經(jīng)驗但性別年齡匹配者，表明太極拳可減緩腰椎退變［39］。美國醫(yī)師學院臨床實踐指南指出，對于急性、亞急性和包括LSS在內(nèi)的慢性腰痛，太極拳是有效的運動治療措施［30］。目前尚無學者開展瑜伽或太極拳治療LSS的隨機對照研究，今后應加強這方面工作，以明確二者療效。

總之，近年，運動治療LSS在基礎與臨床研究方面取得諸多進展，但是尚存問題需要解決，如一些訓練方式的有效性或治療機制尚未明確以及運動治療缺乏量化標準。這些問題中，治療機制的明確顯得尤為重要，它涉及人體解剖學、運動學、動力學、生理病理學以及生物力學等多個方面，不同訓練方式可能是某一機制或多個機制的結(jié)合。開展多學科合作，明確不同運動療法的作用機制；深入研究LSS病理特征，有針對性地開展臨床對照研究；個性化地確定訓練方式，進一步提高LSS保守治療效果，可能是今后研究的方向。