青光眼視覺康復研究現(xiàn)狀與展望

黃海順 綜述 李軼擎 卓業(yè)鴻 審校

中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室，廣州 510060

青光眼是世界范圍內(nèi)位居前列的不可逆性致盲眼病，預計至2040年，全球40～80歲人群中青光眼患者數(shù)量將超過1.1億[1-2]。目前，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)等眼病導致的不可逆性視覺損害及其功能康復的重視程度不足[3-5]。實際上，青光眼引起的視覺損害可嚴重影響患者的各項日常生活活動和社會心理功能，導致患者的生活質(zhì)量大幅度下降[6-8]。恰當?shù)牡鸵暳祻痛胧┛梢栽诤艽蟪潭壬蠋椭颊呃脷堄嘁暪δ芴岣咂鋸氖赂黜椈顒拥哪芰?，從而改善患者的生活質(zhì)量，減輕其家庭和社會負擔[9-10]。本文將從青光眼視覺損傷的流行病學現(xiàn)狀、患者的視覺質(zhì)量變化和整體康復需求以及現(xiàn)有康復策略等問題展開討論。

1 青光眼視覺損傷流行病學現(xiàn)狀

最新全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，青光眼在不可逆性致中重度視覺損傷的眼病中位居第2位、在不可逆性致盲眼病中位居首位，且其占比呈現(xiàn)日益升高的趨勢[1,11]。至2015年，全球中重度視覺損傷例數(shù)約為2.17億，盲例數(shù)約為3 600萬[1]。中重度視覺損傷中患病率排序前4位的病因依次為未矯正屈光不正、白內(nèi)障、AMD和青光眼，分別占53.69%、24.28%、3.88%和1.85%；致盲排序前3位的病因依次為白內(nèi)障、未矯正屈光不正和青光眼，分別占35.00%、20.56%和8.06%。據(jù)估計，2020年全球中重度視覺損傷例數(shù)達2.37億，而青光眼導致的中重度視覺損傷達450萬，約占1.90%；盲例數(shù)達3 850萬，青光眼導致的盲達320萬，約占8.31%[1]。預計2040年，全球青光眼的例數(shù)將增加到1.12億，推測青光眼導致的中重度視覺損傷和盲數(shù)量將進一步增加[2]。

無論是中重度視覺損傷還是盲，發(fā)展中地區(qū)的患病率均遠高于發(fā)達地區(qū)[1]。根據(jù)中國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果，在不可逆性致視力殘疾的眼病中，青光眼位居第3位[12]。隨著我國防盲治盲工作的開展，特別是白內(nèi)障手術(shù)的大力開展，推測我國視力殘疾的病因及其流行病學特征將產(chǎn)生一定變化，青光眼所占的比例將會有一定升高，但目前尚無最新全國范圍的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行佐證[13]。

2 青光眼對患者視覺質(zhì)量的影響

青光眼的視覺損傷復雜多樣且持續(xù)進展，其可導致周邊視野和中心視力損害[14]。此外，青光眼還可引起對比敏感度受損和獲得性色覺異常等[15]。實際上，對比敏感度比視力更能準確、全面地反映患者的形覺功能，其在日常生活中對辨認濃淡不分明或?qū)Ρ炔粡娏业奈矬w具有重要作用[15-16]。研究表明，青光眼引起的對比敏感度損害，尤其是合并色覺損害會導致患者辨別面孔的能力下降，從而影響面對面語言交流以及在低照度條件下視物困難[17-18]。Jammal等[16]研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分視力接近正常但視野已呈晚期改變的青光眼患者均表現(xiàn)出中至重度的對比敏感度下降，這可能是很多晚期青光眼患者表現(xiàn)出與其視力不符的視覺障礙的原因之一。研究表明，部分青光眼患者在出現(xiàn)明顯視野缺損之前即可出現(xiàn)獲得性色覺改變和對比敏感度下降[15,19]，這為部分青光眼患者早期即可感知到視覺質(zhì)量的改變提供了可能的解釋。

3 青光眼患者的康復需求

Aspinall等[20]研究發(fā)現(xiàn)閱讀或辨認細節(jié)困難以及外出行走受限是大部分青光眼患者生活質(zhì)量受影響的2個主要方面。Macnaughton等[21]進行的視覺障礙患者康復需求研究也顯示，患者在實際生活中最想獲得以上2個方面的康復。有研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者閱讀困難程度會隨著視野缺損而逐漸加重，推測其與視野缺損較重者出現(xiàn)識字錯誤率較高、辨認生詞難詞的速度較慢及換行的速度較慢有關(guān)[22-23]?；谥苓呉曈X信息缺乏以及視力和對比敏感度下降等原因，青光眼患者發(fā)生跌倒和駕駛意外的風險增加，加劇了患者對跌倒和駕駛的恐懼，限制了患者的日?；顒?，進一步影響患者的生活質(zhì)量[6,24-25]。此外，不少青光眼患者有社會心理康復服務(wù)的需求[26-27]。Zhang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，青光眼與焦慮和抑郁均顯著相關(guān)。Chan等[28]研究顯示，青光眼視覺損害越嚴重，其社會心理功能降低越明顯。

最新一項研究顯示，中國視力殘疾者中90%有康復需求，但能提供低視力康復診療服務(wù)的三級醫(yī)療機構(gòu)僅占37.07%，真正獲得低視力服務(wù)的患者比例不到5%[29]。而在2005年的美國或加拿大，獲取低視力服務(wù)的視覺障礙患者比例已經(jīng)將近20%[30-31]。在一項加拿大蒙特利爾的研究中，67%的視覺障礙患者了解低視力康復服務(wù)并且有54%的患者接受了康復服務(wù)[32]。對比可見，我國低視力康復服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與發(fā)展水平較發(fā)達國家存在較大差距，反映出我國低視力康復工作所面臨的巨大挑戰(zhàn)和迫切任務(wù)。

4 青光眼視覺損傷的康復策略

研究表明，將近90%的低視力患者擁有有用的殘余視力，可以從專業(yè)的低視力康復中受益[33]。目前，國際上常用的青光眼視覺康復的手段主要有助視器適配和康復訓練[34]。為了滿足患者多方位的康復需求，多學科綜合康復服務(wù)被廣泛推崇[10,34]。

4.1 擴大視野的新型輔助設(shè)備

如前所述，大部分青光眼患者的視覺障礙與視野缺損密切相關(guān)，擴大視野一直是晚期青光眼患者的期望，也是廣大視覺康復專家及學者所致力突破的問題之一。傳統(tǒng)擴大視野的助視器主要有倒置望遠鏡、膜狀三棱鏡和負鏡片。由于存在倍率固定、不能增強圖像對比度、空間和距離感失真、難以應對復雜多變的視覺場景等缺點，這些助視器的實際應用價值有限[35-36]。Virgili等[37]在綜述了以往研究的基礎(chǔ)上指出，目前尚無較充分的證據(jù)來支持棱鏡作為閱讀輔具的有效性。

隨著虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實(augmented reality，AR)、視網(wǎng)膜投影等技術(shù)的不斷發(fā)展，擴大視野助視器的研發(fā)取得了新的突破，可擴大視野的AR頭戴式助視器就是其中一個代表[36,38]。這類助視器應用高清攝像頭采集現(xiàn)實圖像，通過圖像壓縮、邊緣勾勒、對比增強等多種處理，將之投影至視網(wǎng)膜以實現(xiàn)擴大視野和視覺增強的效果。除了具備對比度、亮度、放大倍率可調(diào)等電子助視器所特有的優(yōu)勢以外，這類助視器還具有增強輪廓、簡化視覺場景、轉(zhuǎn)變色彩等多種算法，有望通過擴大視野和增強視覺以幫助患者捕捉到更多的視覺信息，提高患者定向行走、視覺搜尋、辨認等多方面的能力，從而滿足患者各方面的康復需求[39]。但這類助視器也存在一個跟傳統(tǒng)的擴大視野助視器類似的問題，即經(jīng)過壓縮后的圖像會引起一種空間和距離感的失真?；颊咝枰谶m應系統(tǒng)的這一限制的情況下去完成日常任務(wù)[24]。Trese等[40]報道了1例視野嚴重狹窄的青光眼患者佩戴谷歌眼鏡后視野范圍擴大到8.9倍的案例。該眼鏡鏡框上安裝有廣角攝像頭和處理器，攝像頭所拍攝到的圖像被實時投射到顯示棱鏡上?；颊呖梢酝ㄟ^凝視棱鏡而感受到一個圖像縮小但視野顯著擴大的視覺場景；并且，使用該眼鏡后，患者在不熟悉和繁雜的環(huán)境中行動能力有所改善。Angelopoulos等[41]研究報道了一種新型AR頭戴式設(shè)備在10例視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)患者中的輔助效果。該設(shè)備將深度距離信息編碼為4種顏色信息并以不同顏色線框勾勒出眼前不同距離物體邊緣。使用該輔助設(shè)備后，受試者在行走測試中的碰撞次數(shù)減少了50%，而在抓握測試中的碰撞次數(shù)減少了70%，說明該設(shè)備在定向行走和物體抓取方面有明顯輔助作用。由于晚期青光眼患者與晚期RP患者存在類似的視覺改變(如管狀視野)，可推斷這類輔助設(shè)備在青光眼視覺康復中也具有應用前景。Htike等[42]進行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，AR類視覺增強設(shè)備雖然有降低患者行走速度的可能性，但在障礙物檢測和物體識別方面改善作用明顯?？梢?，基于AR技術(shù)的頭戴式助視器有很大潛力成為青光眼視覺康復的有效輔具。未來應開展大樣本的研究以確定這類助視器在青光眼視覺康復中的實際效果和應用價值。

此外，Iyama等[43]應用模擬管狀視野的方法進行了一項單臂臨床研究以評價一種新型激光掃描投影系統(tǒng)——QD激光眼鏡的視覺輔助效果，該研究共納入19名健康成年人，應用模擬管狀視野的方法對比戴鏡前后受試者的動態(tài)視野范圍以及識別目標圖形所需的時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴鏡后受試者視野擴大了3倍，并且識別圖形所需時間明顯縮短；雖然該研究關(guān)注的人群是晚期RP患者，但這一新設(shè)備也為青光眼擴大視野輔助設(shè)備研發(fā)提供一種新的思路。

4.2 康復訓練與視覺可塑性

傳統(tǒng)的低視力康復訓練，如定向行走訓練、功能性視力訓練、生活技巧訓練，致力于指導患者掌握視覺技巧以克服生活和工作中的障礙[34,44]。Ivanov等[45]在一項納入了25例管狀視野患者的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，視覺搜尋訓練不僅可以顯著縮短管狀視野患者在視覺搜索任務(wù)中的反應時間，還可以提高患者的步行速度，并且在訓練結(jié)束后6周改善效果仍保持穩(wěn)定。Bowman等[46]通過對比虛擬街道訓練組(8例)與真實街道訓練組(4例)低視力患者定向行走訓練前后過馬路安全分數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)這2種訓練方式均可顯著提高患者過馬路的安全分數(shù)，且二者之間差異無統(tǒng)計學意義。

近年來，隨著對視覺神經(jīng)系統(tǒng)可塑性機制研究的不斷深入，在視覺康復中如何有效地誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性以激活殘余視力或改變大腦的功能性網(wǎng)絡(luò)已成為視覺康復研究的重點問題之一[47]。鑒于膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)在知覺學習和神經(jīng)可塑性等方面起著至關(guān)重要的作用，許多研究者在不同青光眼動物模型以及青光眼患者中探討膽堿能系統(tǒng)活動與青光眼性損害的相關(guān)性，結(jié)果表明增強膽堿能系統(tǒng)的活性可以有效保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞、改善視覺感知和視覺生物電反應，揭示了膽堿能系統(tǒng)在誘導神經(jīng)可塑性和促進視覺恢復方面的機制和潛力[48-49]。另一種被證明對青光眼有效的可誘導神經(jīng)可塑性的手段是非侵入性交流電刺激(alternating current stimulation，ACS)，通過在眶周或額部給予微弱的電流脈沖，以增強視覺皮層興奮性、改善“眼部-大腦”的血液供應并促進大腦功能連接網(wǎng)絡(luò)的重新同步[50-53]。Gall等[54]的一項多中心隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)ACS治療后視神經(jīng)損傷患者平均視野缺損改善率為24.0%，顯著高于假刺激治療患者，并且這種改善至少可持續(xù)2個月，說明ACS可以誘導神經(jīng)可塑性并部分逆轉(zhuǎn)受損的視功能。此外，Sabel等[55]進行了一項隨機對照臨床試驗以確定一種基于光刺激的視覺恢復訓練(vision restoration training，VRT)能否提高青光眼患者對刺激光點檢測的準確率，結(jié)果表明與假訓練對照組相比，15例接受了3個月VRT的青光眼患者在視野檢查中對刺激光點檢測的準確率顯著提高且反應時間更快，差異均有統(tǒng)計學意義，提示青光眼患者的視野缺損在VRT訓練后明顯改善，并推測視覺皮質(zhì)或更高級皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)可塑性是其可能的機制。另外，Li等[56]通過小樣本前瞻性觀察研究探討個性化的雙眼視知覺訓練能否提高青光眼患者視力和改善視野缺損，結(jié)果顯示這7例原發(fā)性青光眼患者在進行為期3個月訓練后視力較訓練前有明顯提高，視野缺損在進行1個月訓練后即有改善，訓練3個月后視力進一步提高。以上研究結(jié)果表明，通過增強膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)活性、使用ACS或個性化視知覺訓練誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性有望改善青光眼患者的視功能。未來有待開展大樣本研究以確定不同干預手段的長期效果、適用標準、視功能改善程度和實際康復意義等。

4.3 多學科綜合康復服務(wù)

隨著現(xiàn)代社會科技的迅猛發(fā)展和人們生活節(jié)奏的不斷加快，視覺障礙患者的生活、學習、社交、心理等深層次需求日益高漲[7]。為了滿足患者多方位的康復需求，通常還需要眼科醫(yī)師、視光醫(yī)師和低視力康復師之外的其他學科人員，如輔具研發(fā)工程師、心理咨詢師、職業(yè)規(guī)劃師、社工人員和志愿者等，為患者提供多學科綜合的康復服務(wù)。多學科綜合康復服務(wù)模式除了包含助視器驗配和康復訓練外，還涵蓋了職業(yè)訓練、就業(yè)指導、教育支援、心理咨詢和社區(qū)服務(wù)等[34]。其重要性日益得到認可，并且近期一些研究表明，多學科綜合康復服務(wù)可以顯著提高視覺障礙患者的視覺能力和視覺相關(guān)生活質(zhì)量[9-10,57-58]。但是關(guān)于多學科綜合康復服務(wù)的受益人群、效果評估、成本效益以及其中的關(guān)鍵要素等問題仍待進一步探討。

相比于國外較完善且靈活的低視力轉(zhuǎn)診程序和服務(wù)體系，我國目前尚未建成一套較為成熟的低視力康復模式或服務(wù)架構(gòu)[59-62]。雖然已有地區(qū)和機構(gòu)向多學科綜合康復發(fā)展，但服務(wù)質(zhì)量參差不齊。未來應借鑒國外低視力學科的發(fā)展經(jīng)驗和研究基礎(chǔ)，著力建成適合中國發(fā)展和推廣的康復模式和服務(wù)體系。

5 問題與展望

隨著人口老齡化趨勢的加劇，青光眼患者低視力的患病率呈現(xiàn)升高的趨勢，且青光眼視覺損傷的傳統(tǒng)治療和康復成本較高，其所帶來的直接醫(yī)療成本和社會保障負擔應引起足夠重視。盡管將近90%的患者可以從專業(yè)的低視力康復中受益，但從各醫(yī)療機構(gòu)獲得低視力康復服務(wù)的患者比例很低。雖然我國低視力康復工作已開展多年，但在低視力學科建設(shè)、專業(yè)人員配置以及服務(wù)的普及性、可及性和有效性等方面仍面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。未來需進一步完善三級醫(yī)療機構(gòu)低視力學科建設(shè)和專業(yè)人員配置，健全服務(wù)體系以及相關(guān)公共衛(wèi)生教育等。隨著AR顯示技術(shù)、智能可穿戴設(shè)備的日益成熟以及視覺訓練研究的不斷進展，青光眼患者的視覺康復將迎來全新的突破。雖然我國目前尚未建成一套較為成熟的低視力服務(wù)架構(gòu)，但終將探索出適合我國發(fā)展的模式和體系。在科學技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，有望利用大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等創(chuàng)新技術(shù)為我國視覺障礙者提供科學化、規(guī)范化、全方位的康復服務(wù)，從而實現(xiàn)視覺障礙人士的“無障礙”發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突