增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后玻璃體再出血危險(xiǎn)因素分析

范小娥 柯屹峰 任新軍 李筱榮

天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)院 眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 300384

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者行玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)后玻璃體再出血(postoperative vitreous hemorrhage，PVH)是影響PPV手術(shù)預(yù)后的重要原因，可導(dǎo)致視力再次下降，甚至需再次手術(shù)[1]。PVH是指行完全PPV玻璃體腔恢復(fù)透明后再次出現(xiàn)玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)，在間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)不能窺見，但不包括術(shù)后第1天出現(xiàn)的VH，即手術(shù)后持續(xù)出血者[2-4]。近年來隨著23G和25G PPV微創(chuàng)手術(shù)的開展和抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的應(yīng)用，PDR患者的PPV手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但PVH仍然是PDR術(shù)后的重要并發(fā)癥。目前PVH的危險(xiǎn)因素并不明確，也缺乏大樣本的研究。本研究擬收集首次行PPV治療PDR伴VH患者的臨床資料，分析其PPV后PVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對照研究方法，選取2012年6月至2019年5月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院首次行PPV治療的PDR合并VH患者1 848例1 848眼，其中男979例979眼，女869例869眼；年齡23～85歲，平均(55.72±10.39)歲；糖尿病病程3個(gè)月～40年，平均(10.25±6.45)年?；佳坌g(shù)前BCVA為光感～0.6，其中光感者25眼，手動者112眼，數(shù)指者142眼，0.01～0.1者290眼，>0.1者1 279眼；術(shù)前眼壓為5.3～44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(15.27±2.55)mmHg;伴TRD者235眼，伴黃斑前膜者11眼，伴黃斑水腫者42眼；術(shù)前已行PRP者1 083眼，術(shù)前3 d內(nèi)行抗VEGF藥物治療者353眼;有晶狀體眼者1 668眼，人工晶狀體眼者179眼；術(shù)前合并虹膜新生血管(neovascularization of iris，NVI)者72眼，術(shù)中視盤新生血管(neovascularization of disc，NVD)伴出血者96眼，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入手術(shù)者1 175眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料和影像資料完整，經(jīng)內(nèi)分泌科確診的糖尿病患者；(2)經(jīng)間接檢眼鏡、B型超聲、眼底照相、頻域光相干斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)等檢查，符合2002年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)的PDR[5]，且伴持續(xù)未吸收的VH超過3周，伴或不伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離(tractional retinal detachment，TRD)患者；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，硅油填充患者在硅油取出后隨訪≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有除白內(nèi)障手術(shù)外的其他任何內(nèi)眼手術(shù)史；(2)既往有視網(wǎng)膜疾病史，如年齡相關(guān)性黃斑變性等；(3)至隨訪結(jié)束時(shí)，手術(shù)填充的硅油未取出者；(4)手術(shù)中有晶狀體后囊損傷或破裂者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[批文號：2019KY(L)-09]。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1眼科檢查和評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)所有患眼均采用對數(shù)視力表檢查最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)并換算為LogMAR視力，非接觸眼壓計(jì)(CT-80A，日本Topcon公司)測量眼壓，裂隙燈顯微鏡(SL-1E，日本Topcon公司)檢查眼前節(jié)，前置鏡(美國VOLK公司)、間接檢眼鏡(OMEGA500，德國海尼公司)、眼底照相(CR-2，日本Canon公司)及B型超聲(AVISO，法國光太公司)檢查眼底，根據(jù)屈光間質(zhì)狀態(tài)選擇行熒光素眼底血管造影(TRCNW7SF，日本Topcon公司)或SD-OCT(日本Topcon公司)檢查，明確PDR分期、VH和TRD程度。

1.2.2手術(shù)方法 由同一名手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師行23G或25G標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式PPV。對于術(shù)前TRD范圍超過3個(gè)鐘點(diǎn)位、纖維血管增生膜與視網(wǎng)膜呈寬基底黏連的患眼，手術(shù)前3 d給予抗VEGF藥物(雷珠單抗/康柏西普，0.05 ml)玻璃體腔內(nèi)注射治療[6]。影響眼底觀察的白內(nèi)障患者行PPV聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出+人工晶狀體植入術(shù)。

采用Alcon微套管系統(tǒng)完全切割玻璃體皮質(zhì)和積血，曲安奈德輔助染色，玻璃體后脫離，清除玻璃體后皮質(zhì)，剝除視網(wǎng)膜前增生膜，不能剝除的部分予以分割孤立，解除牽拉張力，充分電凝止血；根據(jù)患者眼底病變和黃斑水腫情況，術(shù)中選擇視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除；PPV前已行全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagnlation，PRP)者手術(shù)中補(bǔ)充激光光凝，未行PRP者手術(shù)中均頂壓周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行PRP，必要時(shí)行氣液交換；根據(jù)患眼PDR嚴(yán)重程度選擇玻璃體腔填充物(灌注液/無菌空氣/硅油/C3F8)；根據(jù)眼底病變情況選擇術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療(雷珠單抗/康柏西普,0.05 ml)。硅油填充患者于PPV術(shù)后第3～6個(gè)月接受硅油取出術(shù)。

1.2.3PVH分組 根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)PVH將患者分為PVH組和無PVH組；再根據(jù)術(shù)后PVH發(fā)生時(shí)間分為早期PVH組(PPV術(shù)后1個(gè)月內(nèi))及晚期PVH組(PPV術(shù)后超過1個(gè)月)[2]。1 848眼中，PVH組、無PVH組分別為170眼和1 678眼。早期PVH組30眼，晚期PVH組140眼。PVH發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6～450 d，平均(99.12±6.89)d。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，采用手術(shù)前相同設(shè)備和方法進(jìn)行相關(guān)檢查。觀察患眼BCVA、眼壓變化以及手術(shù)后PVH情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究中計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)W檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，以M(Q1，Q3)表示，各組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，當(dāng)總例數(shù)≥40且所有理論頻數(shù)≥5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)<40或存在理論頻數(shù)<5時(shí)采用Fisher確切概率法分析各組基線、眼部和手術(shù)因素差異。根據(jù)差異性分析結(jié)果，將P<0.05的因素納入Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVH組與無PVH組各因素差異性分析

基線因素中，PVH組的年齡(Z=-6.374，P<0.01)低于無PVH組，VH病程(Z=2.610，P=0.009)、糖尿病病程(Z=3.458，P<0.01)、合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)比率(χ2=12.208，P<0.01)、合并高血壓比率(χ2=15.179，P<0.01)、術(shù)前糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平(Z=9.862，P<0.01)、術(shù)前空腹血糖水平(Z=3.384，P<0.01)和高血壓病程(Z=3.155，P=0.002)均高于無PVH組；PVH組與無PVH組間糖尿病治療類型(χ2=21.001，P<0.01)、PDR分期(χ2=14.676，P<0.01)、合并腎臟或心腦血管疾病(P<0.01)的眼數(shù)分布明顯不同；2個(gè)組性別構(gòu)成比、眼別構(gòu)成比、術(shù)前凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和術(shù)前部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

眼部因素中，PVH組的術(shù)前人工晶狀體眼比率(χ2=5.379，P<0.01)、術(shù)前合并NVI的比率(χ2=102.810，P<0.01)高于無PVH組，術(shù)前LogMAR視力(Z=3.172，P=0.002)差于無PVH組，術(shù)前眼壓(Z=-3.258，P=0.001)低于無PVH組。2個(gè)組術(shù)前合并眼底疾病及術(shù)前是否完成PRP的眼數(shù)分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

手術(shù)因素中，PVH組聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出手術(shù)的比率(χ2=19.044，P<0.01)、術(shù)中PRP激光點(diǎn)數(shù)(Z=-2.647，P=0.008)均低于無PVH組；2個(gè)組間患者術(shù)畢玻璃體腔填充物質(zhì)類型(χ2=9.770，P=0.021)、術(shù)畢玻璃體腔注藥類型(χ2=42.042，P<0.01)眼數(shù)分布不同；PVH組術(shù)前3 d玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療比率(χ2=5.518，P=0.019)、術(shù)中NVD伴出血的比率(χ2=48.334，P<0.01)均高于無PVH組；2個(gè)組間術(shù)中有無剝除內(nèi)界膜和術(shù)中是否補(bǔ)充/完成PRP的眼數(shù)分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表1 PVH組與無PVH組各基線因素差異比較Table 1 Comparison of baseline factors between PVH and non-PVH groups因素PVH組(N=170)無PVH組(N=1678)Z/χ2值P值年齡a[M(Q1,Q3),歲]51(46,57)57(50,63)-6.374<0.01 性別b[n(%)]3.1130.078 男101(59.41)878(52.32) 女69(40.59)800(47.68)眼別b[n(%)]0.8250.364 右87(51.18)797(47.53) 左83(48.82)880(52.47)VH病程a[M(Q1,Q3),個(gè)月]3(1,4)2(1,3)2.6100.009合并RVOb[n(%)]12.208<0.01 無159(93.53)1646(98.09) 有11(6.47)32(1.91)術(shù)前HbAlc水平a[M(Q1,Q3),%]8.1(7.3,9.0) 7.0(6.2,8.0) 9.862 <0.01 術(shù)前空腹血糖水平a[M(Q1,Q3),mmol/L]7.5(6.4,9.3) 6.9(6.0,8.5) 3.384 <0.01 術(shù)前PTa[M(Q1,Q3),s]11.5(11.0,12.1) 11.5(11.1,12.0) 0.869 0.385 術(shù)前APTTa[M(Q1,Q3),s]30.1(28.7,32.5) 30.5(28.5,32.1) 0.108 0.914 糖尿病治療類型b[n(%)]21.001<0.01 飲食11( 6.51)42( 2.50) 藥物18(10.65)387(23.06) 胰島素88(52.07)807(48.09) 胰島素聯(lián)合口服藥物52(30.77)442(26.35)糖尿病病程a[M(Q1,Q3),年]10(6,17)9(5,14)3.458<0.01 PDR分期b[n(%)]14.676<0.01 PDR Ⅳ期15(18.52)219(32.02) PDR Ⅴ期43(53.09)220(32.16) PDR Ⅵ期23(28.39)245(35.82)合并高血壓b[n(%)]15.179<0.01 無89(52.35)1128(67.22) 有81(47.65)550(32.78)高血壓病程a[M(Q1,Q3),年]0(0,3) 0(0,2)3.1550.002合并全身病c[n(%)]- <0.01 無145(85.29)1664(99.22) 糖尿病腎病7(4.12)3(0.18) 冠心病7(4.12)3(0.18) 腦梗塞11(6.47)7(0.42) 注:(a:Mann-Whitney U檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn);c:Fisher檢驗(yàn)) PVH:術(shù)后玻璃體再出血;VH:玻璃體積血;RVO:視網(wǎng)膜靜脈阻塞;HbA1c:糖化血紅蛋白;PT:凝血酶原時(shí)間;APTT:部分凝血活酶時(shí)間;PDR:增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;-:無數(shù)據(jù) Note:(a:Mann-Whitney U test;b: χ2 test;c:Fisher test) PVH:postoperative vitreous hemor-rhage;VH:vitreous hemorrhage;RVO:retinal vein occlusion;HbA1c:glycosylated hemoglobin;PT:prothrombin time;APTT:activated partial thromboplastin time;PDR:proliferative dia-betic retinopathy;-:no data

2.2 多因素Logistic回歸分析術(shù)后PVH危險(xiǎn)因素

將上述PVH組與無PVH組間有差異的變量全部納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡每增加1歲，PVH風(fēng)險(xiǎn)降低6%(OR=0.940，95%CI：0.921～0.960)；術(shù)前HbAlc水平每增加1個(gè)單位，PVH風(fēng)險(xiǎn)增加87.8%(OR=1.878，95%CI：1.623～2.172)；合并RVO患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比未合并RVO高7.310倍(OR=8.310，95%CI：2.704～25.532)；飲食控制血糖患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比胰島素聯(lián)合口服藥物高2.030倍(OR=3.030，95%CI：1.204～7.623)；糖尿病病程每增加1年，發(fā)生PVH的風(fēng)險(xiǎn)增加4.4%(OR=1.044，95%CI：1.012～1.077)；合并腎臟或心腦血管疾病患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比未合并腎臟或心腦血管疾病高17.377倍(OR=18.377，95%CI：7.498～45.044)；術(shù)前合并NVI患者發(fā)生PVH風(fēng)險(xiǎn)比術(shù)前未合并NVI高6.488倍(OR=7.488，95%CI：3.935～14.250)；未聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出手術(shù)患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出手術(shù)高62.8%(OR=1.628，95%CI：1.069～2.478)；術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)未注射抗VEGF藥物低81.9%(OR=0.181，95%CI：0.094～0.346)；術(shù)中合并NVD伴出血患者PVH的風(fēng)險(xiǎn)比術(shù)中未合并NVD伴出血高1.691倍(OR=2.691，95%CI：1.445～5.011)(表4)。

2.3 早期PVH組和晚期PVH組各因素差異性分析

早期PVH組與晚期PVH組患者的術(shù)前基線、眼部和手術(shù)因素等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表2 PVH組與無PVH組眼部相關(guān)因素比較Table 2 Comparison of preoperative ocular related factors between PVH and non-PVH groups因素PVH組(N=170)無PVH組(N=1678)Z/χ2值P值晶狀體狀態(tài)a[n(%)]5.3790.020 晶狀體145(85.29)1523(90.82) 人工晶狀體25(14.71)154(9.18)合并眼底疾病b[n(%)]-0.461 無139(81.76)1409(84.57) 牽拉性視網(wǎng)膜脫離25(14.71)210(12.61) 黃斑前膜2(1.18)9(0.54) 黃斑水腫4(2.35)38(2.28)術(shù)前完成PRPa[n(%)]3.0160.083 無81(47.65)684(40.76) 有89(52.35)994(59.24)術(shù)前合并NVIa[n(%)]102.810<0.01 無139(81.76)1637(97.56) 有31(18.24)41(2.44)術(shù)前視力c[M(Q1,Q3),LogMAR]2.6(1.4,2.7)2.1(1.9,2.1)3.1720.002術(shù)前眼壓a[M(Q1,Q3),mmHg]14.5(12.0,16.8)15.0(14.0,17.0)-3.2580.001 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Fisher檢驗(yàn);c:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) PVH:術(shù)后玻璃體再出血;PRP:增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;NVI:虹膜新生血管;-:無數(shù)據(jù) 1mmHg=0.133kPa Note:(a:χ2 test;b:Fisher test;c:Mann-Whitney U test) PVH:postoperative vitreous hemorrhage;PRP:proliferative diabetic retinopathy;NVI:neovascularization of iris;-:no data 1mmHg=0.133kPa

表3 PVH組與無PVH組手術(shù)因素比較Table 3 Comparison of surgery related factors between PVH and non-PVH groups因素PVH組(N=170)無PVH組(N=1678)Z/χ2值P值聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出a[n(%)]19.044<0.01 無88(51.76)585(34.86) 有82(48.24)1093(65.14)內(nèi)界膜剝除a[n(%)]0.0010.972 無82(48.24)807(48.09) 有88(51.76)871(51.91)術(shù)中補(bǔ)充/完成PRPa[n(%)]1.0600.303 無21(12.35)257(15.32) 有149(87.65)1421(84.68)術(shù)中PRP激光點(diǎn)數(shù)b[M(Q1,Q3)]695(343,1029)904(509,1043)-2.6470.008術(shù)畢玻璃體腔填充a[n(%)]9.7700.021 灌注液105(61.76)949(56.56) 無菌空氣27(15.88)214(12.75) 硅油29(17.06)459(27.35) C3F89(5.3)56(3.34)術(shù)前3d抗VEGF治療a[n(%)]5.518 0.019 無149(87.65)1346(80.21) 有21(12.35)332(19.79)術(shù)畢玻璃體腔注藥a[n(%)]42.042<0.01 無142(83.53)1073(63.95) 抗VEGF藥物17(10.00)557(33.19) 曲安奈德11(6.47)48(2.86)NVD合并出血a[n(%)]48.334<0.01 無142(83.53)1610(95.95) 有28(16.47)68(4.05) 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) PVH:術(shù)后玻璃體再出血;PRP:全視網(wǎng)膜激光光凝;VEGF:血管內(nèi)皮生長因子;NVD:視盤新生血管 Note:(a:χ2test;b:Mann-Whitney U test) PVH:postoperative vitreous hemorrhage;PRP:panretinal photocoagulation;VEGF:vascular endotheli-al growth factor;NVD:neovascularization of disc

表4 多因素Logistic回歸分析術(shù)后PVH危險(xiǎn)因素Table 4 Multiple logistic regression analysis for risk factors of PVH因素Β值SE值Wald值P值OR值95%CI下限上限常數(shù)-5.0500.83436.657<0.01年齡(歲)-0.0620.01133.270<0.010.9400.9210.960術(shù)前HbA1c水平(%)0.6300.07471.781<0.011.8781.6232.172RVO(1=有,0=無)2.1170.57313.669<0.018.3102.70425.532糖尿病治療類型(1=飲食,0=胰島素聯(lián)合藥物)1.1090.4715.5450.0193.0301.2047.623糖尿病病程(年)0.0430.0167.406<0.011.0441.0121.077高血壓病史(1=有,0=無)0.5890.2127.693<0.011.8021.1892.732腎臟或心腦血管疾病(1=有,0=無)2.9110.45740.503<0.0118.3777.49845.044術(shù)前NVI(1=有,0=無)2.0130.32837.620<0.017.4883.93514.250聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出(1=有,0=無)0.4870.2145.1600.0231.6281.0692.478玻璃體腔填充(1=有,0=無)0.6430.2855.0690.0241.9011.0873.326術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物(1=有,0=無)-1.7110.33126.684<0.010.1810.0940.346NVD伴出血(1=有,0=無)0.9900.3179.746<0.012.6911.4455.011 注:OR:比值比;CI:置信區(qū)間;PVH:術(shù)后玻璃體再出血;HbA1c:糖化血紅蛋白;RVO:視網(wǎng)膜靜脈阻塞;NVI:虹膜新生血管;VEGF:血管內(nèi)皮生長因子;NVD:視盤新生血管 Note:OR:odds ratio;CI:confidence interval;PVH:postoperative vitreous hemorrhage;HbA1c:glycosylated hemoglobin;RVO:retinal vein occlu-sion;NVI:neovascularization of iris;VEGF:vascular endothelial growth factor;NVD:neovascularization of disc

表5 早期PVH組與晚期PVH組關(guān)鍵因素差異性分析Table 5 The difference of risk factors between early PVH and late PVH groups因素早期PVH組(n=30)晚期PVH組(n=140)Z/χ2值P值術(shù)前HbA1c水平a[M(Q1,Q3),%]7.1(6.5,7.6)7.2(6.6,8.1)-1.2840.199術(shù)前空腹血糖水平a[M(Q1,Q3),mmol/L]7.75(6.40,10.00)7.45(6.30,9.00)0.7930.428術(shù)畢玻璃體腔填充b[n(%)]0.1330.716 灌注壓/無菌空氣24(78.43)113(80.71) 硅油/C3F86(21.57)27(19.29)術(shù)前3d抗VEGF藥物治療b[n(%)]1.2510.263 無29(96.08)126(89.85) 有1(3.92)14(10.15)術(shù)畢玻璃體腔注藥b[n(%)]3.9210.141 無27(90.20)114(80.71) 抗VEGF藥物3(9.80)18(13.20) 曲安奈德0(0.00)8(6.09) 注:(a:Mann-Whitney U檢驗(yàn);b:χ2檢驗(yàn)) PVH:術(shù)后玻璃體再出血;HbA1c:糖化血紅蛋白;VEGF:血管內(nèi)皮生長因子 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:χ2 test) PVH:postoperative vitreous hemorrhage;HbA1c:glycosylated hemoglobin;VEGF:vascular endotheli-al growth factor

3 討論

本研究分析PDR術(shù)后PVH獨(dú)立危險(xiǎn)因素有12個(gè)，其中，低齡、術(shù)前高HbA1c、糖尿病病程長、飲食控制血糖、合并高血壓病、合并腎臟或心腦血管疾病、術(shù)前合并NVI、NVD伴出血這8個(gè)因素與目前國內(nèi)外研究結(jié)論一致[2,3,7-15]。合并RVO、未聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、術(shù)畢玻璃體腔無菌空氣填充和術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)未注射抗VEGF藥物治療4個(gè)危險(xiǎn)因素尚存在爭議。

以往有關(guān)晶狀體狀態(tài)與PVH的相關(guān)性研究結(jié)果不盡相同。有研究認(rèn)為術(shù)前晶狀體狀態(tài)不影響PVH的發(fā)生[2]。也有研究表明對有晶狀體眼的PDR患者行PPV時(shí)，為避免損傷晶狀體，往往殘留前部及周邊的玻璃體裙帶，易形成纖維血管增生膜收縮牽拉，使PVH的發(fā)生率升高[4]。但目前在廣角鏡的幫助以及良好的鞏膜頂壓輔助下，術(shù)中基底部玻璃體清除更徹底，有晶狀體眼對PVH的影響降低。本研究結(jié)果顯示，未聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)為PVH的危險(xiǎn)因素，其可能與本研究時(shí)間跨度大，早期PPV手術(shù)條件不完善，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚有關(guān)。

RVO對PDR患者行PPV術(shù)后影響的研究較少。PDR患者因視網(wǎng)膜微血管異常，RVO發(fā)生率較高。有研究顯示，PDR患者中合并RVO者高達(dá)17.0%，并推測RVO是PDR患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH的重要原因[16-18]。PDR合并RVO患者PVH發(fā)生率升高的可能原因包括：(1)PDR合并RVO患者視網(wǎng)膜表面，特別是視盤表面的纖維血管膜產(chǎn)生牽拉，可導(dǎo)致管壁相對薄的視網(wǎng)膜靜脈完全閉塞，手術(shù)中經(jīng)剝除纖維血管膜等處理后可恢復(fù)部分血流，產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，加速新生血管形成[19]；(2)RVO本身即可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管生成，使PVH發(fā)生率升高[20]；(3)PDR患者多數(shù)合并高血壓、心腦血管疾病等全身疾病，致微血管損傷和微循環(huán)障礙，使PDR合并RVO時(shí)視網(wǎng)膜病變更為嚴(yán)重，PPV術(shù)后新生血管再生長及PVH發(fā)生率更高；(4)PDR合并RVO患者視網(wǎng)膜滲出、水腫明顯且廣泛，血—視網(wǎng)膜屏障功能及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重，術(shù)中PRP效果差，導(dǎo)致相對無效的激光光斑數(shù)量增多，不能有效抑制新生血管生成。

單純依靠飲食控制常難以將血糖調(diào)節(jié)在一個(gè)良好的穩(wěn)定水平，容易出現(xiàn)血糖波動，導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能和結(jié)構(gòu)受損，PVH發(fā)生率升高[21]。Mohsin等[22]在對878例青少年糖尿病患者歷時(shí)12年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，每日3次或以上皮下注射胰島素的患者血糖波動幅度和波動次數(shù)較單純口服藥物或控制飲食減少，從而延緩PDR的進(jìn)展。

PDR患者術(shù)畢玻璃體腔抗VEGF藥物注射主要為了治療術(shù)后黃斑水腫或預(yù)防術(shù)后眼底病變進(jìn)展[23-24]。目前術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療在降低PPV術(shù)后PVH方面的研究尚少見。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物為PDR患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH的保護(hù)因素，其可能的原因包括：(1)對于高危PDR，如術(shù)前存在視盤或視網(wǎng)膜大量新生血管的情況下，術(shù)畢使用抗VEGF藥物治療可使玻璃體腔VEGF濃度處于低水平，促進(jìn)新生血管的消退，防止術(shù)后再出血，同時(shí)促進(jìn)殘余積血吸收；(2)術(shù)中尚未有效完成PRP時(shí)，可在VEGF藥物作用有效期內(nèi)完成PRP，避免因PRP起效慢或不完全而導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的進(jìn)展；(3)PDR增生膜較多且充血明顯、伴廣泛TRD的患者，術(shù)畢抗VEGF治療有助于脆弱易出血的新生血管收縮，減少新生血管壁滲漏，降低術(shù)后PVH的發(fā)生率。然而，本研究中術(shù)畢是否選擇玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，主要依據(jù)醫(yī)生對糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜纖維血管增生膜及其引起視網(wǎng)膜牽拉的嚴(yán)重程度來主觀判斷，存在潛在選擇偏倚。

目前大部分醫(yī)師對視網(wǎng)膜病變程度相對較輕的患眼采用灌注液或無菌空氣填充，而對病變程度較重的患眼采用硅油或C3F8填充。Takayama等[10]采用多中心回顧性研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)25G PPV治療后的452眼PDR患眼中，無菌空氣填充組PVH發(fā)生率為16.1%，明顯高于長效氣體填充組的7.1%和硅油填充組的3.1%，認(rèn)為無菌空氣填充為PDR患者PPV術(shù)后PVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致，分析其可能的原因?yàn)闊o菌空氣在眼內(nèi)存留時(shí)間較短，對視網(wǎng)膜出血的機(jī)械壓迫作用弱，易引起術(shù)后PVH發(fā)生。

早期PVH發(fā)生的原因多與手術(shù)后玻璃體基底部殘留積血的釋放、基底部纖維血管膜的增生、手術(shù)中止血不徹底等有關(guān)[2]。本研究中早期PVH發(fā)生率和晚期PVH發(fā)生率分別為1.62%和7.58%，均明顯低于既往研究報(bào)道的13%～36.8%[25-26]，且早期PVH組和晚期PVH組術(shù)前基線、眼部和手術(shù)因素等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)技術(shù)、設(shè)備的不斷更新以及抗VEGF藥物的應(yīng)用，PPV手術(shù)過程將更加安全、高效，可更好地切割前部及周邊的玻璃體裙帶，更徹底地清除基底部玻璃體有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示低齡、術(shù)前高HbA1c、合并RVO、糖尿病飲食控制治療、糖尿病病程長、合并高血壓、合并腎臟或心腦血管疾病、術(shù)前合并NVI、未聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、NVD伴出血、術(shù)畢未行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療、術(shù)畢玻璃體腔無菌空氣填充是PDR伴VH患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH的危險(xiǎn)因素。由于本研究回顧病例時(shí)間跨度大，隨訪時(shí)間較短及研究對象的選擇存在潛在偏倚，可能會導(dǎo)致結(jié)果偏倚或分析誤差，未來尚需行多中心臨床研究進(jìn)一步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突