肺癌化療患者焦慮和抑郁情緒管理的研究進展

丁曉蕓 劉華華 馮威(綜述)

1復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海200040；2上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海200127

肺癌是嚴重威脅個人生命的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率較高〔1〕?；熓欠伟┡R床治療的重要手段，然而，化療的毒副作用也很嚴重，對患者的生存質量和情緒狀態(tài)有不同程度的影響〔2-3〕。焦慮和抑郁為肺癌化療患者較常見的不良情緒〔4-5〕。焦慮癥，也稱為焦慮性神經(jīng)癥，是指以反復發(fā)作的驚恐不安或廣泛并持續(xù)的焦慮為主要特征的神經(jīng)癥〔6〕。抑郁癥則是以情緒低落、悲傷失望、思維遲緩、生活及工作能力減退為主要特征的神經(jīng)癥〔7〕。焦慮、抑郁情緒給肺癌的治療帶來消極影響，嚴重者甚至可出現(xiàn)自殘、自殺等極端不良行為〔8〕。

1 肺癌化療患者焦慮抑郁的發(fā)病率及危害

Gao等〔9〕研究顯示，85%的癌癥患者負面情緒為焦慮或抑郁。Capo-Ramos等〔10〕在研究中指出，面對來自診斷和治療的壓力，肺癌化療患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁。焦慮和抑郁是兩種不同的情緒癥狀，但兩者可合并存在，研究調查發(fā)現(xiàn)，抑郁患者中同時合并焦慮癥狀的約33%～95%〔11〕。有研究認為，化療預期性惡心嘔吐的一個條件刺激即為焦慮，因此焦慮可以直接影響患者的化療體驗〔12-13〕。過度的焦慮、抑郁情緒會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放過多的兒茶酚胺等激素，導致機體免疫力的降低，不利于肺癌患者的治療與康復，患者的生存質量也受到影響〔14-15〕。Neises等〔16〕的調查中顯示，當患者以正性情緒應對疾病時，其臨床軀體癥狀會有所緩解；相反，若患者采取回避性應對行為時，其心理應激防御則會加重，生存質量也會下降。年素娟〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，肺癌化療患者的情緒狀況與生存質量呈正相關，即情緒狀況越好，生存質量越高。

2 心理治療對肺癌化療患者焦慮抑郁情緒管理的意義

2.1認知行為療法(CBT)

CBT是治療抑郁癥、焦慮癥等精神障礙常規(guī)心理療法之一〔18〕。CBT通過糾正患者的認知扭曲，打破負性思維、情感和行為之間的循環(huán)，達到改善癥狀的目的。CBT從參與人數(shù)上分為個體和團體兩種形式，而現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達為其提供了新的平臺，從而開發(fā)出新的網(wǎng)絡形式。

2.1.1個體認知行為療法 Daniels〔19〕總結了國外多項研究后發(fā)現(xiàn)，CBT可以增強應對能力，有助于管理焦慮，減少癌癥化療期間中度抑郁的發(fā)生。澳大利亞國家乳腺癌中心(NBCC)以及國家癌癥控制中心(NCCI)在癌癥患者心理治療指南中也推薦使用CBT等心理干預措施來治療癌癥患者的焦慮、抑郁等負性心理情緒〔20〕。汪浩等〔21〕通過一對一的認知行為療法對肺癌化療患者進行干預，結果證實了認知行為療法對緩解患者緊張、抑郁等負面情緒，改善認知、情感和軀體功能，提高生存質量等方面具有重要意義。張穎等〔22〕對晚期非小細胞肺癌患者進行個體認知行為干預，結果發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀得到一定程度緩解，同時發(fā)現(xiàn)患者的疼痛、精神信仰及收入情況等對CBT治療的影響有統(tǒng)計學意義。

2.1.2團體認知行為療法(GCBT) GCBT指以團體的形式完成認知行為治療，幫助團體成員改善認知、情感、態(tài)度和行為〔23〕。與個體治療比較，團體本身提供了天然的支持團隊，患者得到指導和幫助，且能獲得團隊成員的支持，可以利用集體成員間的互動解決患者存在的心理問題。GCBT節(jié)約醫(yī)療資源，是一種效益較高的治療方法。目前，GCBT受到越來越多臨床研究者的關注。王宇等〔24〕針對輕度抑郁患者自主編制了結構式團體認知行為治療手冊并考察其療效，結果顯示該手冊有積極和持久的作用，具有重要的臨床意義。彭亮等〔25〕研究結果顯示，改良后CBT對肺癌患者的診療具有積極的輔助作用，利于緩解患者的情緒狀態(tài)，提高患者的免疫功能。

2.1.3網(wǎng)絡認知行為療法(ICBT) ICBT是由Ghosh等〔26〕于1980年首次開展并提出了相關概念。ICBT是基于網(wǎng)絡平臺進行在線的認知重塑和行為訓練，從而改變患者負性思維，緩解不良情緒及行為〔27〕。自2000年開始，國內外針對精神障礙患者開展了大量的隨機對照實驗，研究結果顯示ICBT可以作為一種有效的新型心理治療方法〔28-30〕。Gerhard等〔31〕通過系統(tǒng)回顧和Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)ICBT與傳統(tǒng)面對面形式的CBT干預效果相似，癌癥患者的心理情緒及軀體癥狀均能得到有效改善。李晨等〔32〕研究認為，ICBT在患者情緒癥狀治療中有較大的優(yōu)勢及潛力，它可以成為一種有效的公共精神衛(wèi)生干預方法，以緩解患者焦慮、抑郁癥狀，減輕其嚴重程度，改善其伴隨癥狀。

2.2漸進式肌肉放松(PMR)

心理治療中包含以放松和想象為基礎的治療，其中最常用的放松技巧之一是PMR。PMR是以交互抑制理論為基礎的一種行為療法，指通過訓練患者系統(tǒng)的、有序的緊張和放松全身特定的肌肉群，同時指導患者感受肌肉的張力、身體的輕重及冷暖的程度，從而使患者學會主動松弛的過程〔33〕。國外多項研究發(fā)現(xiàn)，PMR能緩解患者的焦慮、抑郁情緒，降低應激水平，減輕軀體癥狀，提高免疫功能和生活質量〔34-36〕。PMR實施簡單，易于理解，無需專業(yè)儀器輔助，可隨時隨地進行〔37〕。蔡霜等〔37〕研究發(fā)現(xiàn)，PMR可以有效緩解肺癌放療患者的焦慮情緒，從而減輕患者因心理因素引發(fā)的軀體癥狀，包括失眠、機體免疫力下降、疼痛等，有利于提高患者生存質量。

2.3音樂療法(MT)

MT是一種綜合了音樂、心理和醫(yī)學的邊緣交叉性的新興學科，是一種新型心理治療模式〔38-40〕。美國音樂治療協(xié)會將音樂療法定義為一種基于臨床實際和循證醫(yī)學相結合的治療模式，通過專業(yè)的音樂治療師在評估患者需求后提供個性化的音樂治療，以實現(xiàn)個體化的治療目標，包括為患者提供情感支持，促進患者的身心康復等〔38〕。國外一項大型薈萃分析回顧了最近的72項隨機對照試驗，得出結論是音樂對減輕術后患者的焦慮情緒和疼痛癥狀有顯著作用〔39〕。Liu等〔40〕對112例胸外科手術患者進行了音樂療法的隨機對照試驗，其中試驗組增加了3 d的音樂干預治療，結果顯示，試驗組患者的疼痛與焦慮顯著緩解，收縮壓與心率有效降低。朱淵等〔41〕探討了音樂療法對肺癌術后化療患者的效果，在化療前一晚、化療當日和化療當晚分別對患者進行3次音樂療法，結果發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮情緒、體力狀態(tài)和血氧飽和度均得到改善，化療期間的胃腸道不良反應得到緩解。在音樂類型選擇上，國外使用古典樂、打擊樂和爵士樂的頻率較高，也有根據(jù)患者個人喜好選擇〔42〕。孫鳳英等〔43〕運用中國傳統(tǒng)五行音樂療法，以“徵動心、商動肺、角動肝、宮動脾、羽動腎”為理論基礎，對肺癌化療患者的負性情緒進行干預，結果顯示，五音療法比常規(guī)音樂療法更能緩解焦慮、抑郁，改善睡眠。目前，音樂作為一種新興的情緒障礙治療選擇，在樂曲類型選擇、患者參與方式及治療時間上均有待進一步挖掘其潛力。

3 運動療法對肺癌化療患者焦慮、抑郁情緒管理的意義

3.1運動療法的方式

運動療法在肺惡性腫瘤領域的研究尚處起步階段，研究者多借鑒慢性阻塞性肺疾病成功的治療方案，故臨床上肺癌運動療法的模式和療效評價多種多樣，有待進一步規(guī)范。目前常用的方式有：①有氧運動：步行、游泳、跑步、平板運動、爬山、跳繩、爬樓梯等，其中達到最大耗氧量(VO2max)的60%～80%為高強度運動，40%～60%的為中強度運動。最大耗氧量是反映運動人員持續(xù)活動能力的一個因素，與有氧耐力有直接關系，也可以理解為運動人員在極限強度下活動身體耗費的氧氣最大量，測量值為每千克體重每分鐘消耗氧氣體積，這個數(shù)值能夠準確反映出運動人員的心血管狀態(tài)和有氧耐力。目前的指南推薦每周至少進行150 min的中強度運動或75 min的高強度運動，每個運動周期至少10 min〔44〕。②力量(肌肉)訓練：上下肢的負荷運動與呼吸肌的訓練。美國運動醫(yī)學協(xié)會推薦的運動療法為每天進行1～3輪的重復性8～12次70%最大強度的力量訓練，每周2～3次，其中最大強度指只能完成一次對抗性的負荷〔45〕。呼吸肌訓練可通過縮唇呼吸、腹式呼吸、阻力呼吸訓練等方式進行；③中醫(yī)傳統(tǒng)運動：太極、氣功等。

3.2運動療法的影響

運動療法是美國胸科醫(yī)生協(xié)會(ACCP)制定的肺康復指南中的核心項目〔46-47〕。國外研究指出，運動是一種健康策略，它能帶給癌癥患者許多健康益處，包括改善心血管系統(tǒng)功能、增加肌力、緩解焦慮抑郁等負性情緒、減少癌因性疲乏、提高生存質量等〔48-50〕。2012年美國癌癥協(xié)會指南〔50〕提出，癌癥患者治療過程中的不良結果可以通過增加身體活動量來改善。此后，越來越多的國外學者們開始探索將運動療法在肺癌患者中開展，結果發(fā)現(xiàn)患者的運動耐量和生存質量均有不同程度的提升〔51-52〕。高迎杰〔53〕采用傳統(tǒng)中醫(yī)氣功鍛煉的方式對肺癌康復期患者進行干預，結果發(fā)現(xiàn)氣功鍛煉可有效改善患者的情緒狀態(tài)，降低癌因性疼痛，促進生存質量的提高。張慧明〔54〕研究顯示，肺癌術后化療患者通過呼吸訓練及上下肢的運動訓練，其焦慮、抑郁程度較常規(guī)護理組顯著緩解，生存質量和自我效能感也得到有效提高。

4 健康教育對肺癌化療患者焦慮、抑郁情緒管理的意義

4.1健康教育的方法

健康教育是現(xiàn)代護理的一項重要組成部分，為患者傳遞疾病和健康相關的信息。國外研究顯示，癌癥患者認為信息傳遞至關重要，大多數(shù)人渴望得到有關其病情的信息，并希望得到詳細告知，特別是關于最新治療方案的信息〔55〕。周玲等〔56〕對肺癌化療患者的健康教育需求進行了調查，結果顯示，66.9%的患者強烈需要知道復查時間和方法，64.7%的患者強烈需要醫(yī)生及護士的心理支持。隨著信息技術的快速發(fā)展，多種健康教育模式正逐步被運用來滿足患者的需求，這些方法主要包括口頭健康教育、書面資料、電話咨詢、教育會議、多媒體形式及網(wǎng)絡形式健康教育〔57〕。多媒體是指通過有機結合文本、圖像和聲音等形成的一種多功能形式〔58〕。多媒體健康教育常用的有視頻和幻燈片，其圖文并茂及視聽結合的形式增加了趣味性，其可重復性及可模擬性加深了患者學習印象，從而促進了患者健康教育積極性及有效性〔59〕。網(wǎng)絡是患者的一個重要信息源，Adler等〔60〕的單中心橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，41%的放療患者會通過網(wǎng)絡詳細了解各種療法。國外研究表明，基于網(wǎng)絡的交互式健康溝通系統(tǒng)(IHCS)可以有效彌合患者、家屬和臨床醫(yī)護人員之間溝通的鴻溝，使每個人都能積極參與癌癥護理和共同決策〔61-62〕。有研究顯示〔63〕，網(wǎng)絡自助式癌癥健康干預系統(tǒng)可根據(jù)具體問題定制個體化的健康教育信息，并提供相應的治療建議，它只需要較少的醫(yī)護人員參與，具有良好的經(jīng)濟效益。

4.2健康教育的影響

Garcia〔64〕結果發(fā)現(xiàn)，通過為患者提供有關化療副作用的信息及相關治療策略，患者的焦慮情緒得到顯著緩解。Sola等〔65〕研究發(fā)現(xiàn)，為患者提供健康咨詢能有效幫助其應對與疾病及治療相關的不良情緒。馮惠春等〔66〕發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡形式的健康教育幫助患者以更積極良好的情緒狀態(tài)來應對疾病。何冰杰等〔67〕采用專題討論會對肺癌患者進行健康教育，通過醫(yī)護人員與患者的面對面互動，有效提高了患者的自我護理能力和治療依從性，提高了生存質量，緩解了焦慮、抑郁等負面情緒。

5 發(fā)展與展望

肺癌患者的焦慮、抑郁等負性情緒會阻礙其應對化療副作用以及癌癥康復的能力〔65〕。在臨床實際中，為患者提供持續(xù)且有效的干預措施來進行情緒管理已逐漸成為肺癌化療患者的一個重要護理組成部分。目前，國外已有不少研究證據(jù)支持心理治療、運動療法及健康教育在情緒管理中有顯著意義〔66-67〕。結合多方面的循證依據(jù)，為肺癌化療患者設計適合我國國情的情緒管理方案具有必要性及可行性。

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