基層醫(yī)院前庭康復現狀及思考

索利敏，趙長青，吳子明

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001；2.國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心 中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100048)

前庭康復是利用大腦皮層、小腦和前庭核團的可塑性及代償功能，通過一系列包括眼、頸、頭部及軀體的運動，促進前庭功能逐漸代償，從而改善前庭功能受損患者的眩暈及頭暈癥狀，增加視覺清晰度，提高平衡能力，防止跌倒的一種康復方法。前庭康復是目前治療眩暈和平衡障礙的一種安全有效的方法，主要適用于外周性、中樞性和混合性病變引起的非進行性前庭病變，如耳石癥復位后殘余頭暈癥狀、梅尼埃病間歇期的頭暈癥狀以及突發(fā)性聾、前庭神經炎、各種破壞性前庭手術后所致的單側前庭功能低下、雙側前庭病[1]和前庭性偏頭痛[2]等。及時的前庭康復能使外周前庭功能盡快進入代償狀態(tài)，恢復正常生活。此外，多因素所致平衡功能障礙的老年患者也是進行前庭康復的合適人選。

1 我國前庭康復工作現狀

1946年Cawthorne和Cooksey最先介紹了采用訓練的方法治療前庭缺陷患者，經過諸多學者半個世紀的研究與實踐，到20世紀90年代，在歐美已發(fā)展為現代前庭康復學，并建立了專門的人才培養(yǎng)體系，由專業(yè)的物理治療師進行該項工作。我國在2003年左右，由王爾貴、吳子明等[3-4]將前庭康復理論引進國內，逐漸被國內耳科醫(yī)師、神經科醫(yī)師認識并接受，但囿于當時社會經濟條件相對落后，學術推廣受限，僅限于部分大醫(yī)院少數醫(yī)生能實施前庭康復指導，未能廣泛普及。

近10年來，隨著我國經濟的蓬勃發(fā)展，學術交流異常活躍，眩暈、頭暈疾病的理論逐漸普及，各種診療設備與技術得到廣泛使用，前庭康復理論實踐研究不斷拓展深化[5-7]，前庭康復作為眩暈與頭暈疾病診療工作中重要而有效的方法，受到了前所未有的重視。當前我國尚未設置培養(yǎng)前庭康復師的學歷教育，主要通過繼續(xù)教育項目培訓專業(yè)人才，在各大三級醫(yī)院多由神經內科、耳鼻咽喉科醫(yī)生在門診口頭指導進行，住院患者或可由受過培訓的護士指導培訓，專業(yè)從事前庭康復的人員很少。前庭康復過程中進行功能評估所需的設備價格比較昂貴，一般基層醫(yī)院難以配備，導致前庭康復工作專業(yè)性不強，水平不等，效果不一。部分三級醫(yī)院科研實力雄厚，可以配備受過專業(yè)訓練并有強大科研能力的高學歷康復師，但大多數三級醫(yī)院的前庭康復工作開展仍面臨缺乏規(guī)范、廣大基層醫(yī)院更面臨人才匱乏、無法開展工作的窘境。

2 基層醫(yī)院開展前庭康復工作的必要性

2.1 前庭康復需求量大

據最新流行病學調查，在美國一般人群中頭暈的年患病率達14.8%，每年患病人數達3 340余萬[8]，多數頭暈或眩暈由外周性前庭疾病所致[9]。我國尚無大規(guī)模流調資料，但由于人口基數龐大，患病人口數量亦巨大。

2.2 前庭康復需求增加

隨著社會發(fā)展，我國已進入老齡化時代。2021年5月11日公布的第七次全國人口普查數據顯示我國60歲以上老人超過2.6億人，人口老齡化進一步加深。針對老年患者前庭系統(tǒng)退化與疾病，前庭康復是既能改善癥狀又不必考慮藥物相互作用的最佳選擇。

2.3 基層康復依從性高

前庭康復所需時間長，一般每周或2周隨訪1次，總時長達1個月至數月。在基層醫(yī)院就診可節(jié)約大量時間，并保證患者依從性。

3 基層醫(yī)院開展前庭康復工作難點與對策

3.1 前庭康復理論比較復雜深奧，臨床癥狀多變

所涉及的前庭系統(tǒng)是一個復雜的神經網絡，與顱內多組神經系統(tǒng)核團發(fā)生廣泛聯絡與交融，具有獨特的生理結構和功能特征，其癥狀表現包括視覺癥狀(如視物旋轉、視物模糊)、植物神經功能癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉、心慌、手麻等)、精神癥狀(失眠、焦慮、抑郁等)、姿勢不穩(wěn)(頭暈、失衡)等。臨床癥狀多樣且不典型，常與各種慢性病、老年病同時存在，在臨床診療上具有極大的復雜性與挑戰(zhàn)。未經專門培訓學習的神經內科醫(yī)生、耳科醫(yī)生和普通康復師無法輕易掌握。為了更好地推進此項工作，需要大力開展職業(yè)與繼續(xù)教育，但職業(yè)教育的開展需要相應政策扶持，各種配套設施，包括師資、教材，培養(yǎng)人員后期的資格認證等，短期內難以形成體系。

3.2 前庭康復工作開展不均衡

根據我國目前康復工作開展不均衡的狀況，當前大力進行前庭康復繼續(xù)教育[10]，因地制宜選擇不同康復方式可能是最好的選擇。

3.2.1 編寫適合基層康復師使用的眩暈疾病的評估方法及前庭康復實際操作指南 目前，國內多個專注眩暈疾病診治工作的學術團體逐漸發(fā)展壯大，其中成立于2016年的中國醫(yī)藥教育協會眩暈專業(yè)委員會致力于眩暈的規(guī)范化診療工作，組織專家團隊翻譯解讀國外臨床指南，并撰寫了多篇中國眩暈疾病的指南與共識，在全國各省區(qū)成立眩暈規(guī)范化診療基地，推動眩暈診療及前庭康復工作的開展，2021年專業(yè)委員會的工作任務定為“貫徹指南 賦能基層”。中國康復醫(yī)學會于2018年也成立了眩暈康復專業(yè)委員會，搭建學術交流及推廣平臺，以“廣覆蓋，強基層”為發(fā)展理念,并著力在前庭康復指南的引領下，基于循證醫(yī)學方法將前庭康復醫(yī)學工作做到規(guī)范、系統(tǒng)的發(fā)展[11]。 學術團體以其專業(yè)的學術理念及廣泛的學術組織將成為有力推動前庭康復工作開展的重要力量。

3.2.2 大力培訓基層社區(qū)醫(yī)院的神經科康復醫(yī)師從事前庭康復工作 發(fā)達國家的前庭康復工作一般由物理治療師進行，通常進行前庭康復的物理治療師還進行神經科疾病的康復。我國進行神經康復的康復師有較為廣泛的基礎，社區(qū)醫(yī)院和縣醫(yī)院均有人員配備，甚至有專門康復醫(yī)院，主要圍繞各種卒中后遺癥進行康復。如果能將這部分神經康復師加以培訓，則將成為基層醫(yī)院進行前庭康復的人力資源。神經康復師較為熟悉神經系統(tǒng)疾病，加以系統(tǒng)培訓，可以盡快掌握前庭康復理念，前庭康復干預也能改善神經受損患者認知功能、平衡功能、運動功能及肌張力障礙等，有助于促進神經系統(tǒng)整體康復[12]。

3.2.3 三級醫(yī)院與基層醫(yī)院聯動 各種前庭疾病在三甲醫(yī)院進行確診及全面評估后應盡早開始康復，后期依托醫(yī)聯體轉到基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進行康復，還可以定期上轉進行前庭功能評估，這樣更有利于保證前庭康復效果。

3.2.4 充分利用當前普及和便捷的移動互聯網平臺，開創(chuàng)前庭康復的新局面 中國醫(yī)藥教育協會眩暈專業(yè)委員會組織研發(fā)的眩暈小助手APP，可以直接下載至手機，指導前庭康復練習，并進行在線隨訪評估。該APP提供8個類別的前庭康復訓練隨訪服務方案，用戶在醫(yī)生指導下選擇相應的前庭訓練隨訪服務方案進行練習，可以有效提高前庭康復質量，目前已在全國推廣并得到患者與醫(yī)生好評。

鄭貴亮等[5]基于B/S模式結構進行設計，研發(fā)成功了“前庭康復訓練遠程指導平臺”，支持智能手機移動終端無線接入，分為 IOS 及安卓版本，為患者居家進行前庭康復功能鍛煉遠程指導、療效評估及隨訪等提供更為便捷、順暢有效的途徑，既提高了前庭康復的效率和依從性，又降低了前庭康復的技術壁壘、場地限制以及人力成本。該方法目前已經過患者使用，取得了不錯的效果。該方式如能廣泛推廣，必將帶來前庭康復實踐的革新，使基層醫(yī)院開展前庭康復成為可能。此外，通過虛擬現實及反饋技術[7]，能以便捷的手段和較低的投入為患者提供有趣的互動,鼓勵患者更積極主動地參與康復鍛煉,達到良好效果。虛擬現實技術在患者無視力障礙的前提下對主觀平衡康復的療效優(yōu)于常規(guī)訓練方法。此外，借助微信平臺[13]進行個性化康復管理,加強VR訓練的監(jiān)管,可促進前庭功能盡快恢復,改善患者眩暈癥狀。

3.2.5 開發(fā)易于實施和堅持并在中國患者中有群眾基礎的前庭康復方法 中國傳統(tǒng)健身方法如太極拳等有廣泛群眾基礎?？渍萚14]觀察外周性眩暈患者在經過4周的太極拳鍛煉后其起立-行走用時明顯縮短，起立-行走評分亦明顯降低，眩暈殘障量表(DHI)評分也明顯降低，而閉眼單腳站立時間則明顯延長，表明這些患者在太極拳鍛煉4周后其平衡功能得到了有效的改善。太極拳等傳統(tǒng)健身方法在基層民眾中廣為傳播，適當改進，可能成為依從性更好的前庭康復方法。

4 展望

依托專業(yè)學會進行理論與技術的傳播與下沉，培訓神經康復師開展前庭康復，借助互聯網平臺進行康復訓練評估與管理，暢通三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的深入互動，基層醫(yī)院的前庭康復工作將得到廣泛開展。