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    多元化實訓教學在規(guī)培護士臨床評判思維能力培養(yǎng)中的應用進展

    2021-04-17 12:23:53顧芹龔躍峰胡譯心
    國際護理學雜志 2021年18期
    關(guān)鍵詞:規(guī)培評判思維能力

    顧芹 龔躍峰 胡譯心

    1啟東市中醫(yī)院護理部 226200;2啟東市中醫(yī)院肝膽外科 226200

    醫(yī)改逐步進入“深水區(qū)”,對護理服務的內(nèi)涵提出了新的要求,因此,護理隊伍的整體素質(zhì)亟待提升。作為一名合格的護士,必須具備臨床思維評判能力才能應對工作中的復雜情況〔1〕。臨床思維評判能力是護理核心能力的重要組成部分,指運用已有的知識及經(jīng)驗來合理分析、解決問題的思維方式〔2〕。報道顯示,70%的醫(yī)療錯誤事件歸因于醫(yī)護人員的評判性思維能力不足〔3〕。在護理教學中,傳統(tǒng)的理論與操作培訓的實際效果已受到質(zhì)疑,學生往往處于被動接受知識狀態(tài),忽略了其臨床判斷思維、溝通交流、應變處理能力的培養(yǎng)〔4〕。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院新入職護士培訓大綱(2018年)》要求,有效建立護理人員規(guī)范化培訓的長效機制,結(jié)合多元化的培訓策略與方法,提升規(guī)培護士的臨床評判思維能力,成為各級醫(yī)院護理教育者們關(guān)注的熱點。

    1 規(guī)培護士臨床評判思維能力的現(xiàn)狀

    規(guī)培護士是指在護理專業(yè)院校畢業(yè)后,進入醫(yī)院臨床護理崗位,通過崗前培訓,臨床各??戚嗈D(zhuǎn),接受了系統(tǒng)性、專業(yè)化培訓的護理人員。規(guī)培護士因初涉臨床,??评碚摫∪?、實踐經(jīng)驗匱乏、風險預見性差,僅能機械地按老師所教授的內(nèi)容執(zhí)行,缺少主動性思維,容易疏忽患者的相關(guān)信息。在當前醫(yī)患關(guān)系復雜的大環(huán)境下,只有具備較好的評判性思維能力,才能靈活運用知識和經(jīng)驗準確判斷臨床問題,為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務〔5〕。尋求讓年輕隊伍盡快適應工作、提升思維評判能力、保持隊伍整體素質(zhì)穩(wěn)定的教學方法,迫在眉睫。

    2 多元化實訓教學法

    多元化實訓教學法是將各種教學法優(yōu)化組合,并充分利用案例與實踐相結(jié)合,通過調(diào)動課堂氣氛,提升培訓對象的學習興趣與主動性,在短時間內(nèi)取得最佳教學效果〔6〕。多元化實訓教學法不僅能提升學生的護理技能,還能培養(yǎng)其團隊協(xié)作精神,在提高護理教學質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)實用型護理人才方面起著不可忽視的作用〔7〕。

    2.1 PBL (Problem-Based Learning,PBL)教學法

    2.1.1PBL教學法的起源 PBL教學法是1969年由Howard S.Barrows教授提出的,以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、教師為導向,小組為范圍,圍繞解決問題而進行的一種教學方法〔8〕。

    2.1.2PBL教學法分類 PBL教學法有多種分類,普遍熟知的是1986年Barrows提出的6種方法:單純PBL、混合PBL、錨式教學、基于項目教學、基于案例教學和基于講座教學結(jié)合解決問題活動的教學法〔9〕,帶教老師可以根據(jù)教學目標及對象選擇恰當?shù)腜BL教學法。

    2.1.3PBL在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 哈佛醫(yī)學院院長Tosteson 教授指出,PBL 是一種有效果的、高效率的教學方法〔10〕。Kritikos等〔11〕通過推行“以學生為中心”的PBL教學理念,通過實際案例分析,讓學生從中發(fā)現(xiàn)問題并提出合理化觀點的小組討論法,結(jié)果顯示,學生的評判性思維能力及學習主動性有所提高。Khatiban和Sangestan〔12〕將PBL與臨床傳統(tǒng)教育相比,發(fā)現(xiàn)實施PBL教學的學生,能明顯提高他們在患者診斷中的理論應用技能,及時識別自己的弱點,對學習充滿信心。Hung等〔13〕研究表明,將PBL作為繼續(xù)教育策略,有助于學習者從不同的角度系統(tǒng)分析、處理患者的問題,有效地促進了評判性思維的發(fā)展。近年來PBL教學法在國內(nèi)被廣泛應用于臨床護理教學中,并取得了一定成效。如李炎丹等〔14〕將PBL教學法應用于新護士崗前技能培訓中,將PBL教學理念貫穿于操作規(guī)范示教與實際演練中,通過師生互動,減少新護士對老師的依賴性,有助于培養(yǎng)其動手能力及思維評判能力。劉瑋和戴曉冬〔15〕將PBL聯(lián)合情景演練法應用在新護士規(guī)范化培訓中,能拓展新護士思維,主動、綜合性地分析問題,從而為可能出現(xiàn)的護理問題做出最佳決策,提高護理工作能力。吳荷玉等〔16〕則將PBL與TBL(Teaching-Based Learning)、CAI(Computer-Assisted Instruction)三聯(lián)教學法應用于手術(shù)室新護士規(guī)范化培訓中,經(jīng)培訓,護士能用自己的方式探求知識,使其能夠在以后的職業(yè)生涯中更好地解決臨床實際問題。

    2.2 OSCE(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)教學法

    2.2.1OSCE教學法的起源 OSCE即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試,是1975年由英國 Harden等提出,借助標準化患者(Standard Patient,SP),通過站點式模擬場景完成一系列考核任務,旨在評價醫(yī)學生臨床能力的一種客觀、有序、組織的考核框架〔17〕。

    2.2.2OSCE教學法站點設(shè)計 現(xiàn)階段OSCE不僅作為醫(yī)學生的一種考核方式,也運用于臨床護理教學中。OSCE的站點數(shù)量設(shè)計及每個站點所需時間根據(jù)具體情況而定。最早由Harden等設(shè)計的OSCE共有16個考站,每站持續(xù)時間為5 min,在國內(nèi)OSCE考站數(shù)量一般為4~17個〔18〕,改良型護理OSCE站點一般根據(jù)護理程序來設(shè)計。

    2.2.3OSCE在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 國內(nèi)外的教學改革都已經(jīng)開始將OSCE廣泛應用于臨床教學中〔19〕。自1987年McKnight等〔20〕將OSCE引入護理教學中,各國學者對其進行了深入的研究與探討,并取得了較大的進展。Taala等〔21〕將OSCE應用于護理學生考核中,考試不僅能測試他們所掌握的理論知識,而且通過動手方法來指導實際工作,確保了臨床能力,為實際工作做好準備。Jevon等〔22〕將OSCE 應用于臨床護士的強制性訓練中,通過培訓確保護理工作的安全性和有效性,這對于護士的臨床工作是十分必要的。國內(nèi)關(guān)于OSCE的研究起步相對較晚,近幾年來,國內(nèi)護理院校及臨床教學中借鑒國外的先進理念和成功經(jīng)驗,并結(jié)合我國護理教學的現(xiàn)狀,開始嘗試運用OSCE站點模式。如丁莉等〔23〕將OSCE應用于年輕護士規(guī)范化培訓中,發(fā)現(xiàn)能有效提高護士的專業(yè)水平及分析解決問題的臨床思維能力,激發(fā)其工作熱情。嚴鑫等〔24〕將OSCE應用于中醫(yī)院新上崗護士的臨床綜合能力考評中,通過站點式床邊病例考核模式,使新護士將理論與實踐有機結(jié)合,極大地促進了其臨床評判思維能力的發(fā)展。鄒小芳等〔25〕則將OSCE應用于內(nèi)科新上崗護士的考核中,有利于培養(yǎng)新護士的整體護理理念,使他們重視臨床實踐,有助于提升其臨床思維和處理問題的應變能力。

    2.3 SBAR(Sitution,Background,Assessment,and Recommendation,SBAR)教學法

    2.3.1SBAR教學法的起源 SBAR教學法是世界衛(wèi)生組織推薦的一種標準化、結(jié)構(gòu)化的溝通模式,包括個體化現(xiàn)狀(Sitution)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation),涉及信息交流中的各個環(huán)節(jié)〔26〕。SBAR溝通模型首先被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè),于上世紀90年代末被引入醫(yī)療服務體系,在預防因溝通不良而導致的不安全因素方面,取得較好的成果〔27〕。

    2.3.2SBAR教學法內(nèi)涵 新護士剛到臨床,對病情變化的識別與分析能力較低,在溝通時易出現(xiàn)問題〔28〕。SBAR是一種以循證為基礎(chǔ)的標準化溝通模式,分別說明目前發(fā)生了什么、什么情況導致的、我認為問題應是什么、應該如何解決這個問題;能有效避免交接溝通中重要信息的遺漏,減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生〔29-30〕,從而能確?;颊甙踩?,提升護理質(zhì)量。

    2.3.3SBAR在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 SBAR目前已被歐美國家醫(yī)療體系廣泛應用,Vardaman等〔31〕研究表明,SBAR不僅可以作為護士和醫(yī)生之間標準化交流的工具,還能幫助新護士快速判斷患者病情,做出決策,保證患者的安全,從而提升新護士的自我效能感。Renz等〔32〕研究發(fā)現(xiàn),通過SBAR溝通模式培訓,可幫助新護士盡快適應崗位,更準確地匯報患者病情,并能有效提高醫(yī)生對護士的滿意度。Meester等〔33〕在16個醫(yī)院病房中引入SBAR培訓后,在提高專業(yè)性的有效協(xié)作同時,對于護士評判性思維及建立自信心有很大幫助。在國內(nèi)一般用于晨會或床邊交接班,也可應用于轉(zhuǎn)運交接,術(shù)前訪視、臨床護理教學等溝通中。在規(guī)培護士的教學中應用SBAR溝通模式,能使護士在與醫(yī)生、患者的交流中得到有效溝通,確保護理安全。如蔡喆燚等〔34〕將SBAR應用于ICU床頭交接班中,通過對護理交接班實施標準化管理,試驗組護士的臨床思維能力、工作效率明顯高于對照組。蔣麗莉等〔35〕將SBAR溝通方式應用在急診科年輕護士規(guī)范化交班中,培訓后能明顯增強護士的風險預見性,準確反映病情信息,有效促進了護士評判性思維能力發(fā)展。鄭祖群等〔36〕將SBAR溝通模式應用于臨床護理實踐中,實施培訓后,護士由最初的機械思維模式轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的主動發(fā)現(xiàn)、決策問題的習慣性行為,使評判性思維在學習過程中不斷得到提升。

    3 多元化各實訓教學法的局限性

    3.1 PBL教學法的局限性

    PBL教學法是以學生自主學習為主、老師引導為輔、適時糾偏的一種教學模式。鑒于該教學的特性對教學的主體與客體提出了較高的要求,教學對象需具備較強的自主學習能力,對課前布置的問題,主動通過網(wǎng)上搜索文獻、查閱專科教本、新指南等途徑,帶著問題去收集資料;教師必須有扎實的??评碚撝R、豐富的臨床經(jīng)驗、靈活的教學風格,能熟練地運用PBL教學法來引導學生。目前采用的PBL教學方法沒有統(tǒng)一教材,在教學過程中缺乏知識間的有機融合〔37〕。教學對象的理論基礎(chǔ)、學習態(tài)度、學習動力不足或?qū)BL教學方法不了解,教師的資質(zhì)不高,都會影響對規(guī)培護士的臨床評判思維能力的培養(yǎng),達不到預期的效果。

    3.2 OSCE教學法的局限性

    雖然近幾年來OSCE在我國醫(yī)學教學界內(nèi)逐漸興起,但目前還只是處于初級探索階段。OSCE只是一個框架,具體實施需要對其進行科學設(shè)計并制定合理的評價指標體系〔38〕。相對于傳統(tǒng)實訓教學,一個完整病例的OSCE考試或培訓站點,涉及多項操作及多站點設(shè)計,整個過程所花費時間較長,同時需準備的儀器、物資也較多,且對選擇SP有嚴格的要求。在 OSCE應用中有些病理體征不能夠真實表現(xiàn),如肺部啰音,心臟的雜音、中醫(yī)辨證的舌苔與脈象等;有些創(chuàng)傷性操作不能實操,如洗胃、心臟按壓等,這些只能用醫(yī)療教學模具替代;且對OSCE病案劇本的編寫也提出了較高的要求。

    3.3 SBAR教學法的局限性

    SBAR是醫(yī)護團隊之間解決各項問題的一種溝通工具。而在臨床實踐中,醫(yī)護“互動式”培訓較少,僅限于對護士培訓未能充分發(fā)揮SBAR溝通模式的優(yōu)勢,目前國內(nèi)外還沒有對SBAR溝通模式“有效性”的標準化評價指標〔39〕,同時各種溝通模式中涉及的表格設(shè)計多樣化,沒有統(tǒng)一的規(guī)范。單純的SBAR培訓方案設(shè)計中如沒有結(jié)合教學性干預,缺少臨床思維評判能力實訓,就會影響SBAR溝通工具對規(guī)培護士的實施效果。一個完整的SBAR案例需要花費一定的時間,在日常工作量較大時,那些缺乏自覺性的規(guī)培護士,會影響SBAR的有效實施,所以要加強督查,培養(yǎng)其慎獨精神,才能提升她們的整體素質(zhì),為護理安全打下堅實的基礎(chǔ)。

    4 小結(jié)

    規(guī)培護士是臨床發(fā)生護理不良事件的關(guān)鍵人群,她們的臨床評估、分析解決問題的能力尤為重要,直接關(guān)系到患者的生命安全。傳統(tǒng)的單向講解或演示教學,使教學對象處于被動接受的模式,難以提升臨床思維評判能力。但教學方法往往因人而異,并無好壞之分。隨著醫(yī)學教學的不斷探索與改進,PBL、OSCE、SBAR作為規(guī)培護士的實訓教學法,各有其優(yōu)勢與特點,逐漸成為我們可借鑒應用的一種教學模式。在臨床教學中應根據(jù)教學對象需求、教學內(nèi)容,并結(jié)合教學法的各自特點,開展多種方法聯(lián)合的教學,能滿足不同層次人群的教學所需,有效提高規(guī)培護士的專業(yè)水平及解決患者實際問題的能力。開展多元化教學是將規(guī)培護士培養(yǎng)成全能護士的重要途徑,同時也是保障患者安全、提升護理質(zhì)量的有力舉措,對于護士的綜合能力和服務水平的提高具有重要意義,值得臨床教學工作者進一步探索與研究。臨床綜合能力才能勝任護理崗位,滿足社會需求。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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