中美合作高仿真案例設(shè)計融合SBAR情景模擬教學在內(nèi)外科護理教學中的效果

柳秋實 劉鵬飛 李琛 王妍 吳冬梅 李慧

濟寧醫(yī)學院護理學院 272067

2019年，教育部批復同意延長濟寧醫(yī)學院護理學院與美國孟菲斯大學于2013年開始合作的護理學專業(yè)本科教育項目，簡稱中美合作護理學本科教育項目。合作辦學期間，美籍護理專家通過集中授課、視頻交流、師生訪學等多種形式傳遞先進的教學理念、模式和方法。2019年美國孟菲斯大學Loewenberg護理學院3名教授來該院集中授課，詳細展示了將SimMan 3G融入臨床護理案例，結(jié)合現(xiàn)狀-背景-評估-建議(SBAR)進行模擬教學的設(shè)計思路及教學全過程，師生收益較多。為進一步推進以學生為主體的有意義的學習，改進教學方式，特進行本研究。

1 對象與方法

1.1對象

采用整群取樣，選取全程參與SimMan 3G情景模擬教學的43名(三年級，第6學期)中美合作護理本科生按學號進行排序等待訪談，按質(zhì)性訪談資料飽和原則確定訪談學生例數(shù)，最終入選18名，男5名，女13名。入選標準：①語言表達清晰流暢，②知情同意，自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1中美合作高仿真案例設(shè)計融合SBAR教學法教學法實施過程分準備、實施、討論三個階段。①準備階段(共3 h+3 h)：模擬教學設(shè)計共實施2次，共設(shè)計2個案例，心力衰竭患者護理和術(shù)后患者護理。由美籍護理專家(具有豐富情景模擬教學經(jīng)驗)全程指導，該校專兼職護理教師共同參與討論，每次準備時間約3 h。主要準備內(nèi)容包括：確定情景模擬教學的目標；根據(jù)課程教學目標選擇設(shè)計病例；按照所設(shè)計的病例設(shè)定SimMan 3G 高級模擬人的各項指標；設(shè)計醫(yī)囑提綱；準備所有護理用物。②實施階段(2 h+2 h)：實施階段分為角色分工；準備；按照護理程序為患者實施護理；與醫(yī)生通過SBAR有效溝通。角色分工：學生6～8人為一組，由美籍教師協(xié)助角色分工，2人作為評估護士評估患者主要健康問題(護理評估)；1～2人打電話運用SBAR方法與醫(yī)生溝通，在情景模擬之前已進行過理論和實踐的學習。醫(yī)生由護理學院教師扮演，白板上記錄該教師電話號碼)；2人作為治療護士實施護理措施；1～2人作為觀察者進行記錄，在白板上按照SBAR的順序進行記錄。分工后讓學生反饋明確自己的角色及任務。準備：教師幫助學生復習SBAR的四個步驟及內(nèi)容，給學生5 min左右準備時間，熟悉模擬患者病歷，用物準備。詢問學生是否有問題，如有給予解答。模擬護理：每個小組限時20 min，教師在模擬室外通過單向玻璃進行觀察、記錄、互動，根據(jù)學生的操作情況及時調(diào)整SimMan 3G的指標變化。當學生與教師進行模擬護士和醫(yī)生SBAR交流時，教師根據(jù)學生匯報情況評估患者，調(diào)整醫(yī)囑。學生結(jié)合醫(yī)囑對患者實施獨立性、依賴性或合作性護理措施。③討論反思階段(2 h+2 h)：小組模擬護理結(jié)束后在討論室進行師生討論，引導學生反思學習。

1.2.2資料收集方法 半結(jié)構(gòu)式訪談，參與模擬教學的教師共同設(shè)計訪談提綱，主要訪談問題為：①你對該教學方式有什么感受？②這種教學方式對你有什么影響？③你對這種教學方式有什么建議？訪談前解釋訪談目的，征求錄音同意，給予訪談提綱，給予學生理解和思考的時間，鼓勵學生表達，教師不做干擾和評價。訪談教師同時進行筆錄，記錄重點詞句以及表情動作。訪談選擇不受干擾的教師休息室/實驗室。訪談24 h內(nèi)及時進行錄音整理，另一教師結(jié)合錄音核對文字準確性。

1.2.3資料分析方法 資料整理和分析與資料收集同時進行，當達到飽和，沒有新的主題出現(xiàn)時，訪談終止。采用Colaizzi現(xiàn)象學研究資料分析七步法(熟悉、識別有意義的陳述、構(gòu)建意義、聚類主題、進行詳細描述、產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)、驗證基本結(jié)構(gòu))進行分析和提煉編碼、主題〔1〕。

2 結(jié)果

2.1學生敘述了真實感、壓力感，充實感、成就感、激發(fā)了學習動力。

2.1.1真實感 多數(shù)學生首先表述了情景模擬的高仿真性，“非常真實”“像真人一樣”“逼真”“直觀”“仿真度高”“更像臨床”“還原感強”等是學生在感受中多次提到的詞匯。如學生1：“有生命體征，會叫，能發(fā)聲，操作不舒服有反應，普通的(模擬人)我們感受不到，這個有體溫，肺(胸廓)會起伏?！睂W生2：“體驗到真正臨床的感覺，把護理操作結(jié)合到疾病護理中更真實，更完整?！睂W生3：“好像把握到了實際的工作場景中?！睂W生4：“更像臨床，有一種演練搶救過程的感覺?！睂W生5：“還原感強，還原了臨床情景，真實，直觀?！睂W生13：“能切身感受到未來(以后去)醫(yī)院的氛圍，像接觸真正的患者，非常有感覺?！睂W生14：“這個模擬人會變，真實，不是固定的數(shù)值，能變化，有真實感?！睂W生18：“有家屬在那，問你，和你交流，這個挺重要的，特別像真的，很考驗我們?！?/p>

2.1.2壓力感 由于案例模擬的高仿真性，學生會感受到緊張和壓力，謹慎考慮自己的每一個操作，擔心真的對他有傷害。學生11：“第一次的時候很緊張不知所措，就很懵，站在那里不知道該做什么。”學生2：“和真的一樣，挺刺激的一個感覺，就是每一個變化都要準確評估，必須腦子里全部流程都要很清楚。”學生17：“他就和真的一樣，特別害怕做錯什么，怕延誤病情，怕對他有傷害，你要是不會的話，就感覺會延誤病情，就怕自己哪個地方做的不對。”學生3：“家屬很著急，問我的一些問題，他怎么啦，他有沒有事啊，自己就一下子感覺很緊張，不知道該說什么，該怎么做?！?/p>

2.1.3充實感 在情景模擬設(shè)計的高仿真性帶來的壓力感的驅(qū)動下，學生必須要積極思考，感覺充實。學生6：“很充實，很累，一直都要思考，就感覺時間一下子就過去了，還有不夠用的感覺。”學生8：“腦子都快要爆炸了，一會兒都不敢停下?！睂W生9：“就是感覺滿滿的，一直都在想，在考慮怎么做，以前做的操作感覺都很簡單，很少需要這么用腦子?！?/p>

2.1.4成就感 當學生通過自己準確的評估判斷，給予模擬人恰當?shù)淖o理措施后，模擬人可以給予積極正向可感受到的反饋，學生敘述有成就感。學生17：“患者能和你互動，剛開始他還喘、咳嗽，你操作做對了，他就不喘了，就感覺非常興奮，很開心?！睂W生18：“有成就感，吸氧了，血氧飽和度就真的會上升，滴速調(diào)了，血壓就上升。救活了，就特別有感覺，很開心，很奇妙?！?/p>

2.1.5激發(fā)學習動力 雖然學生感覺知識掌握的很好，但模擬中會感受到知識理解和運用的不足，重新激發(fā)學習動力。學生5：“第一次對自己的表現(xiàn)不滿意，認識到很多不足，對知識的理解不足，知道應該學什么，怎么學。”學生11：“如果是一個真的患者的話，感覺自己在很多方面都很欠缺，沒有達到一個護士應該具備的條件，必須要好好學?！睂W生12：“老師總結(jié)的時候感覺自己都知道、都會的，怎么做的時候就想不到呢，就想回去再好好看看書?！睂W生17：“能夠知道自己欠缺的是哪方面，臨床上真正需要的是哪方面?！睂W生6：“操作練習的時候感覺很會做，可怎么一到患者身上，就不知道該從哪下手了，就會發(fā)現(xiàn)自己操作不夠熟練，需要加強。”

2.2學生肯定該教學方式在知識、技能、能力等方面的正性作用

2.2.1知識記憶更牢固、理解更深刻持久 通過在模擬情景中運用知識，學生更能加深對知識的理解，記憶更牢固、更廣泛，更加感受到學習的價值和意義。學生6：“能把理論課的知識運用出來，這樣的一堂模擬課比任何一堂理論課學到的知識都要多。”學生7：“加深了對知識的理解，感覺比課堂上聽一節(jié)課學到的知識多很多?！睂W生8：“學以致用，當場反饋，學習更加深刻、更有意義，知道哪里不足，有效率，有效果，記得更深刻，也感覺知識學的有意義?！睂W生8：“比如說SBAR的那個過程，上課的時候就感覺記得還可以，但突然的病例，突發(fā)的事件，把SBAR應用到實際去，發(fā)現(xiàn)沒有想象的那么簡單?！睂W生10：“感覺是真正的學到了知識，是真的有用的，會用到的。就像濕啰音，真正聽到患者的濕啰音是什么樣的，怎么用，比死記課本或者每天應對考試學到的知識多。”學生14：“就是學以致用的感覺，印象很深刻，不容易忘。”

學生在學習各個學科以及某一學科中各章節(jié)知識時都是孤立的，高仿真案例設(shè)計融合SBAR情景模擬教學可以幫助學生綜合理解和運用。學生3：“將知識融會貫通，知道如何應用知識，做到學做統(tǒng)一?！睂W生13：“相關(guān)疾病知識統(tǒng)一在一個病例中，加深記憶，學會應用，內(nèi)外科和基護的知識都聯(lián)系在一塊了，好啊，太好了，以前都是基護是基護的，內(nèi)外科是內(nèi)外科的?！睂W生16：“強化了知識，更系統(tǒng)，比較連貫，從評估到操作都能連貫下來，易于查漏補缺?！?/p>

2.2.2技能更熟練、更連貫、注重整體性 通過模擬教學，學生發(fā)現(xiàn)自己護理操作技能的不足之處；當把操作能夠真正用到模擬的護理患者時，還能幫助克服心理障礙，操作的程序也會更熟練，更能體驗到操作的整體性和意義。學生7：“以前不在意操作細節(jié)，現(xiàn)在模擬更注重細節(jié)，顯得更重要了，如洗手、核對患者、問患者名字等。”學生2：“把操作真正用到了人的身上，能幫助克服遇到真正的患者不敢下手的心理障礙?！睂W生5：“以前基護練習的時候，做操作就是做操作，沒有和患者結(jié)合在一塊，現(xiàn)在就感覺知道了護理操作是這樣用的，這個時候用的，患者用了就會有效果，能感覺到操作是真的能幫助到患者的，就覺著有點后悔怎么當時不好好練的感覺?！睂W生2：“能把患者當做一個整體去看待，對他進行完整的一個護理評估與操作。”學生6：“從評估到護理操作，更連貫，更整體?！?/p>

2.2.3提高護理思維能力 通過高仿真情景模擬，學生感覺到護理思維在護理患者時的重要性，在模擬中，學生有了獨立思考的機會，邏輯思維能力得到鍛煉和提高。學生7：“原來都是老師告訴我們做什么就做什么，總是依靠老師，自己很少思考什么，這次就感覺得想很多。”學生5：“患者在那痛苦著呢，就得想，必須善于發(fā)現(xiàn)患者身上的不正常表現(xiàn)，及時處理，才能緩解患者的痛苦?！睂W生17：“當患者不舒服的時候，必須得思考，必須要做什么，就像真的一樣，不能就等著?！?/p>

當疾病的表現(xiàn)由SimMan 3G模擬人展示出來時，學生可以從一個整體的人的角度去思考。學生13：“他喘、咳嗽，到底是哪個系統(tǒng)的問題，原因是什么，就會全方位思考護理問題。”學生12：“發(fā)現(xiàn)平時考慮問題不全面，沒有整體思維，不能綜合分析，尤其老師討論以后，就發(fā)現(xiàn)護理工作很系統(tǒng)，很連貫，是一個整體?！?/p>

2.2.4增強了臨床應對能力 高仿真案例情景模擬考驗了學生的快速思考和隨機應變能力。學生2：“增加了臨危不亂的能力?！睂W生7：“增加了應變能力、反應能力，要把握時間、要思維敏捷。先處理什么，怎么處理?！睂W生16：“考驗隨機應變的能力；必須要快速思考接下來要做什么。”學生17：“發(fā)現(xiàn)有不正常的時候，需要立即去思考到底原因是什么，如果給了醫(yī)囑護理之后，會發(fā)生什么，怎么評估效果，是真的在做在看，不是理論上的?！睂W生10：“平時極度缺乏應急緊急突發(fā)事故的處理能力，這種模擬醫(yī)院患者的突發(fā)情況，能提升處理突發(fā)事情的能力?！?/p>

2.2.5促進團隊合作能力 每個小組的同學都是一個小團隊，在模擬護理過程中，學生體驗了團隊工作的護理模式，感受到一個人無法完成所有操作，要能夠有效處理患者的突發(fā)情況，必須要有團隊，團隊成員需要分工明確、默契合作。學生1：“隊友配合的默契、有條不紊、分工明確?！睂W生2：“第一次真正以團隊的形式完成一個完整的臨床護理，感受到一個團隊進行工作的工作模式?！睂W生4：“團隊合作極為重要，要分清主次，有人評估，有人心電監(jiān)護，有人給氧，有人再次評估，就感覺很有效率。”學生4：“協(xié)作極為重要，一個人無法完成所有的操作?！睂W生8：“意識到團隊的重要性，在團隊里更能體現(xiàn)一個人真正的能力，真正認識到每個人的能力?！睂W生3：“如果再開展幾次，我們每一個人會配合地更加默契?！?/p>

2.2.6強化專業(yè)溝通能力 通過模擬教學，同學們體驗到了小組成員之間要溝通，學生與患者、家屬要溝通，學生還需要與醫(yī)生進行溝通，如果發(fā)現(xiàn)問題，學生還會主動與老師進行溝通，學生溝通能力的鍛煉機會更多了。SBAR溝通方式的融入，讓學生感知到護士與護士之間，護士與醫(yī)生之間的專業(yè)溝通程序。學生8：“當自己的想法和隊友不一致時，要表達自己的想法，與隊友交流合作才能共同完成。”學生10：“之前可能有時候意見不一致，就不想著主動去說，但現(xiàn)在是救患者，就覺著自己的想法得說，學會了與同學溝通。”學生7：“小組內(nèi)的溝通配合很重要，能促進溝通，加深團隊的配合。”學生1：“是真的需要溝通，和隊友、醫(yī)生、患者還有患者家屬，不是流程性的那種溝通解釋，是真的溝通，而且是良好溝通。”學生2：“更加能體會到患者處于病痛中的痛苦，他難受的時候，家屬也很難受，就心里想著要說點什么，好讓他們舒服點，應該就能有利于更好的交流，建立良好的護患關(guān)系?！睂W生12：“做得過程中，會發(fā)現(xiàn)很多問題，和老師及時溝通的機會也多了?！睂W生4：“在和醫(yī)生交流的時候，就知道了要語言簡練，表述重點?！睂W生13：“第一次與模擬的醫(yī)生進行溝通，更加熟悉醫(yī)護工作人員的溝通方式?！睂W生16：“與醫(yī)者溝通更有條理，不會說不知道從哪說起，主要說什么?！?/p>

2.2.7培養(yǎng)了護理專業(yè)情感 SimMan 3G模擬人的真實性讓學生感受到護理工作的意義，護理人員的魅力，也更能讓學生具有愛傷觀念。由于學生3：“能感受到臨床護理人員的魅力，通過自己的知識，能真正幫助到患者。”學生15：“以前對著假的模擬人，雖然想著得有愛傷觀念，但體會不到那感覺，這個你動作猛了，他就會叫，你就會輕柔一些，更有愛傷觀念。”

2.3建議

同學們建議給予充分的準備和案例討論時間、增加領(lǐng)導者角色、提供多次練習機會、案例難度逐步遞增、教師及時反饋、廣泛開展等。學生7：“在模擬之前設(shè)備如何使用操作提前告知，盡量多給一些時間準備，給一定時間討論，效果會更好?！薄叭缟衔邕M行案例分析，講解相關(guān)理論知識，下午模擬實驗。”學生15：“就是感覺一個小組挺需要一個領(lǐng)導的，讓這個做領(lǐng)導的同學在模擬的時候進行分工，要不大家各說各的，會比較亂?！睂W生5：“沒做過類似的，第二次會更清楚自己應該做什么了，多給練習的機會，多做幾次，可以用各種不同的，各種各樣的病例做?！睂W生8：“最好能老師給評價完之后，再多練習。”學生11：“設(shè)置病例的時候，如果是糖尿病，先練習輕一點的，重癥的話可以設(shè)計合并并發(fā)癥，如酮癥酸中毒，要監(jiān)測血糖血氣分析?！睂W生12：“模擬時配合老師的講解指導，更喜歡老師在中間錯的地方及時指出來，過后就忘了，一個階段的時候，將要完成的時候，全都評估完再點評，一個階段一個階段的點評?！睂W生16：“特別希望更多的開設(shè)類似課程，各門臨床課程都可以開?！?/p>

3 討論

3.1情景模擬教學的高仿真性是提高學生知識、技能和綜合能力的重要基礎(chǔ)

本研究中，學生對所展現(xiàn)的高仿真臨床情景的仿真性給予積極肯定的反應，如“非常真實”“像真人一樣”“逼真”“直觀”“仿真度高”“更像臨床”“還原感強”等。在這次中美護理教師合作教學的過程中，模擬的高仿真性是設(shè)計的重要前提基礎(chǔ)。本教學中，借助SimMan 3G高仿真模擬互動性案例，美籍護理專家扮演家屬，該校護理教師扮演醫(yī)生，學生模擬護理團隊，融入SBAR的醫(yī)患標準化溝通，讓情景模擬更加真實。

護理學是一門以實踐為基礎(chǔ)的臨床應用學科，學生必須反復練習，才能具備臨床情景所需的護理綜合能力。但由于臨床真實護理情景的特殊性復雜性如產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護、急診等情景，難以為學生提供足夠反復學習的機會；護理服務的對象是人，而以“人”為對象的學習必須保證護理服務對象的安全性，選擇模擬人或模擬仿真教學是最安全、方便、高效率的方式。仿真模擬教學按照仿真性的高低分為低仿真、中仿真、高仿真。低仿真指案例學習、角色扮演；中仿真為功能性教學模型、計算機輔助模擬訓練；高仿真是模擬非常真實復雜的患者，為學習者提供高水平互動和真實感。教學模擬的仿真性越高，越接近臨床真實情景，學生的學習興趣和滿意度越高，學習的主動性積極性越高〔2-3〕。

本研究中，模擬教學設(shè)計的高度仿真性，學生敘述這種學習方式帶來了緊張感、壓力感。目前護理學模擬教學以低仿真和中仿真為主，仿真模擬的情景與日后學生所面臨的真實的患者、真實的臨床情景會存在差異，學生在初入臨床工作時，面臨真實的患者進行護理時還是會產(chǎn)生緊張、恐懼，心理壓力大，甚至會可能導致護理差錯發(fā)生，護理風險較高〔4,5〕。在教學中設(shè)計盡可能真實的高仿真臨床情景，可以幫助緩解學生在面對真實情景時的焦慮情緒、提高學習滿意度、信心，是促進護理知識技能能力提高的有效途徑。

本研究中，學生還敘述了充實感、成就感，激發(fā)了學習動力。在情景模擬中正性的互動增進了學生護理專業(yè)學習的信心和對護理專業(yè)的價值感。學生的成就感越強，自我效能感越強，學習的主動性和信念也會增加〔7〕。通過反復的高仿真情景模擬訓練，有助于增強學生的成就感和自我效能感，獲得護理價值感〔8〕。

3.2SBAR模式的高仿真案例能夠促進學生知識、技能和護理綜合能力的提高

學生訪談結(jié)果顯示，本次高仿真情景模擬教學能夠加深學生知識技能的理解和融會貫通，記憶更加深刻持久，理解護理知識技能的運用價值和意義；能夠促進學生獨立思考，護理思維能力得到提高；促進臨床應對能力、團結(jié)合作能力以及溝通能力的提高；增強了護理專業(yè)價值感。

全美護理聯(lián)合委員會(NCSBN)2005年對模擬的定義為：模擬是一種通過在模擬的真實臨床環(huán)境進行角色扮演或者使用模擬設(shè)備，學習者可以展示能力、運用評判性思維進行決策的互動學習方式〔9〕。通過模擬教學，學生可以在相對安全，沒有危險的環(huán)境中獲得或者提高在臨床任何一種情景中護理患者所需的知識、技能〔10〕和能力，尤其是對于重癥護理、急救護理、兒科產(chǎn)科護理等臨床情景更加適宜〔2,8〕。Piryani等〔11〕對參與模擬學習的個體進行效果分析時發(fā)現(xiàn)，模擬學習能夠促進溝通、有助于增強對臨床發(fā)生率低的案例的處理能力；增加學生應對臨床真實患者的自信心；提升技能水平等。在La等〔12〕對死亡高風險臨床情景高仿模擬學習文獻的meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他教學方式相比較，高仿真情景模擬能夠顯著提升知識掌握程度和在死亡高風險臨床情景中的處理能力。高仿真教學可以縮短教學和臨床實踐的差距，提高護理質(zhì)量，避免技能型、規(guī)則型或知識型等護理差錯的發(fā)生〔4-5〕。

本教學中融入了標準化溝通的情景模擬，基于 SBAR 溝通模式的護士床邊交接班，要求護士通過收集臨床資料來確定患者的問題，分析原因，采取相應的護理措施，并將重要信息進行有效傳遞，確?；颊叩陌踩?。目前 SBAR 溝通已在歐美國家的醫(yī)療體系中廣泛應用，如護士向醫(yī)生匯報患者病情變化、下級醫(yī)生向上級醫(yī)生報告患者病情、護士之間患者病情的交接。在報告病情前整理好思路及合理的表達方式，提高了其評判性思維能力和自我效能，提高工作效率，減少溝通的障礙，保證了醫(yī)療服務質(zhì)量〔13-14〕。本次情景模擬中融入SBAR 溝通模式，可以訓練護士的專業(yè)溝通能力，使護士和醫(yī)生之間的溝通更清晰，重點突出；幫助提高護士的溝通能力和評判性思維能力，提升職業(yè)價值感。

3.3高仿真情景模擬教學的實施需要嚴謹科學設(shè)計

為確保模擬教學的高仿真性，獲得極優(yōu)的教學效果，必須完善教學設(shè)計。小組案例討論與高仿真情景模擬護理相結(jié)合、合理安排角色和時間、設(shè)計學生學情相適宜的案例難度等。

依據(jù)韋納歸因理論，如果成功是因為努力和能力，則更傾向于獲得成就感、信心和自豪感〔15〕。因此在模擬教學設(shè)計時，需要考慮學生的能力水平，設(shè)定學生經(jīng)過努力后可以獲得的難度，將可能更加有助于學生獲得自我效能感和成就感，增加學習動力。Benner 1984年提出，臨床護士經(jīng)歷著從新手、進階新手、勝任者、精通者、專家的5個發(fā)展階段〔16〕。護理學生知識的獲得和應用也一樣有不同階段，在情景模擬教學設(shè)計也需要分階段，注重不同的技能發(fā)展階段的相關(guān)知識要求，從被動接受知識技能、按步驟完成技能，發(fā)展到應對各種變化、積極思考，運用知識解決問題，激發(fā)學習動機和潛能。

SimMan 3G情景模擬教學給教師提出了新的挑戰(zhàn)，從教學目標的設(shè)定，到案例的設(shè)計，到每一個護理環(huán)節(jié)的反思提問和引導學習，都需要教師具有豐富的教學和臨床護理理論和實踐經(jīng)驗。從各個獨立課程獨立章節(jié)的高仿真模擬情景設(shè)計到某一課程不同章節(jié)之間或不同課程之間綜合案例設(shè)計，需要各個學科領(lǐng)域的教育和護理實踐專家共同商討設(shè)計案例，形成一系列的實施方案和流程，才能確保案例的真實有效。

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