肝癌高危人群的確定和篩查策略

王雪瑩 寇長貴 張揚(yáng)雨 何華 陶雪蓉 姜晶

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院臨床研究部,長春130021；2 吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，長春130021

肝癌是我國第三大惡性腫瘤， 新發(fā)病例數(shù)占全球的55%，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。 因肝癌患者經(jīng)臨床確診時(shí)多為中晚期，錯(cuò)過早期最佳治療時(shí)機(jī)，人群的5 年生存率僅為12.1%[3]。 若通過肝癌篩查發(fā)現(xiàn)早期患者可以進(jìn)行肝移植、手術(shù)切除或經(jīng)皮消融等有效治療，將極大改善肝癌患者的預(yù)后和生存期，因此及早確定肝癌高危人群、采用科學(xué)的肝癌篩查方法和策略，是肝癌防控的關(guān)鍵。

一、肝癌高危人群及篩查預(yù)測模型

既往報(bào)道指出，肝癌的危險(xiǎn)因素包括肝硬化、HBV 和/或HCV 感染、慢性感染、過量飲酒、非酒精性脂肪肝、黃曲霉素、肝癌家族史、肥胖、2 型糖尿病和吸煙[4]。不同國家和地區(qū)對(duì)于肝癌高危人群有著不同的定義。 我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》指出，肝癌高危人群包括各種原因引起的肝硬化、HBV 和/或HCV 感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、 以及有肝癌家族史等的人群，年齡40 歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大[5]；而日本肝病學(xué)會(huì)將肝癌高危人群分為超高危 （HBV 和/或HCV 引起的肝硬化） 和高危（HBV 和/或HCV 慢性感染， 及非HBV 和/或HCV 相關(guān)性肝硬化）兩組，并建議前者每3～4 個(gè)月、后者每6 個(gè)月進(jìn)行一次篩查[6]；美國肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（AASLD）建議任何起因的肝硬化患者和風(fēng)險(xiǎn)較高的非肝硬化HBV 感染者（包括40 歲以上的亞洲男性、50 歲以上的亞洲女性、有肝癌家族史者、任何年齡的非洲或北美非洲裔）進(jìn)行篩查和監(jiān)測[7]；歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）對(duì)肝癌高危人群的定義與AASLD 相似，但EASL 還建議HCV 感染的非肝硬化患者和晚期（F3）肝纖維化者也要進(jìn)行肝癌篩查[8-9]。

目前，許多研究者利用基本病史信息和常規(guī)檢查指標(biāo)來建立肝癌早期預(yù)測模型。2005 年Han 和Ahn[10]建立了最早的肝癌個(gè)體化預(yù)測模型（IPM），納入了年齡、性別、HBV 感染、HCV 感染、肝硬化、嗜酒、慢性肝炎和血清ALT 等8 個(gè)危險(xiǎn)因素， 此模型可以根據(jù)預(yù)測值大小將高危人群進(jìn)一步分層，并在外部慢性肝病隊(duì)列得到較好的驗(yàn)證。 與Han 不同的是，2010 年Yang 等[11]針對(duì)乙型肝炎患者建立的3 個(gè)肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型還考慮了肝癌家族史，模型1 納入的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、肝癌家族史、HBeAg 水平、嗜酒和血清ALT，模型2增加了HBV DNA 水平， 模型3 在模型2 的基礎(chǔ)上又加入HBV 基因分型， 三個(gè)模型均具有較好的預(yù)測能力。 2017 年Sharma 等[12]建立的Toronto HCC Risk Index（THRI）模型的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、肝硬化病因和血小板，對(duì)肝硬化患者具有較好的肝癌發(fā)生預(yù)測能力。 2020 年，侯金林教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了全球首個(gè)跨病因和種族的慢性肝病患者的肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型——aMAP 評(píng)分，基于患者的年齡、性別兩個(gè)基本信息和白蛋白、膽紅素和血小板三個(gè)實(shí)驗(yàn)室常測指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確、簡便、可靠地預(yù)測不同肝病人群肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。肝癌篩查模型能根據(jù)預(yù)測值更好地確定不同危險(xiǎn)程度的高危人群，從而采取不同的篩查策略，在提高篩查成本效益的同時(shí)還能提高早期診斷率[14]。

二、肝癌篩查的血清學(xué)指標(biāo)

血清學(xué)標(biāo)志物檢測方法簡便、快捷、無創(chuàng)、患者易于接受，在肝癌篩查中發(fā)揮著重要作用。在日本，AFP、AFP 異質(zhì)體（AFP-L3）和異常凝血酶原（DCP）作為肝癌早期篩查標(biāo)志物已聯(lián)合應(yīng)用，早期肝癌患者檢出率和5 年生存率分別為68%和45.2%[15-16]，遠(yuǎn)高于中國和美國，表明血清生物標(biāo)志物在肝癌早期篩查中具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值。 一些新型血清標(biāo)志物，如miRNAs、高爾基體-73（GP-73）、5-羥甲基胞嘧啶（5-hmC）等也逐漸成為肝癌篩查的研究熱點(diǎn)。

1. AFP

AFP 是肝癌篩查最經(jīng)典的血清學(xué)指標(biāo)。 一項(xiàng)Meta 結(jié)果顯示，當(dāng)AFP 使用20 ng/mL 作為截?cái)嘀禃r(shí)，AFP 檢測肝癌的合并靈敏度和特異性分別為0.71 和0.92[17]。由于有40%的早期肝癌患者AFP 水平是正常的， 且AFP 的表達(dá)水平與腫瘤大小、HBV 和HCV 感染、肝硬化、其他腫瘤如肝內(nèi)膽管癌的存在和孕期等多種因素相關(guān)[18]。因此，AFP 不適合用作肝癌早期篩查和早期診斷的單獨(dú)指標(biāo)，但AFP 與其他血清學(xué)指標(biāo)或超聲聯(lián)合卻可以很好地提高肝癌檢出的靈敏度和特異性[19]，探尋AFP 與其他血清學(xué)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前肝癌篩查的研究熱點(diǎn)。

2. AFP-L3

AFP-L3 是AFP 與小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合形成的一種AFP 異質(zhì)體。 以AFP-L3 占AFP 總表達(dá)量的百分比（AFPL3%）≥10%為陽性臨界值，其診斷肝癌的特異性高達(dá)95%以上，極好地補(bǔ)充了AFP 特異性不足的缺點(diǎn)[2]。 研究發(fā)現(xiàn)AFPL3%升高較影像學(xué)檢查陽性早出現(xiàn)3～28 個(gè)月， 且AFP-L3%陽性預(yù)測肝癌發(fā)生的正確率為94%[20]。 因此，AFP-L3 對(duì)早期特異性診斷肝癌有著重要意義。

3.DCP

DCP 是由維生素K 缺乏誘導(dǎo)產(chǎn)生的凝血酶原蛋白的異常形式[21]。 有研究表明，DCP 對(duì)于區(qū)分各階段肝癌、肝硬化或慢性肝炎患者具有較高的靈敏度和特異度[22]。 2012 年一項(xiàng)大規(guī)模、多中心研究發(fā)現(xiàn)，中國肝癌患者中，血清DCP 水平與AFP 之間無相關(guān)性，單獨(dú)DCP 的特異度達(dá)90%，兩者的聯(lián)合檢測較單獨(dú)使用AFP 靈敏度顯著增高[23]， 表明DCP 和AFP聯(lián)合檢測在肝癌早期篩查中有更好的應(yīng)用價(jià)值。

4. miRNAs

外周血miRNA 是一種高度保守的單鏈非編碼小RNA。通過分析肝癌患者和正常人血清樣本中有顯著差異的miRNA， 可篩選出對(duì)肝癌患者有潛在指示作用的標(biāo)志物。Zhou 等[24]從137 份血漿樣品中的723 種miRNAs 篩選出7個(gè) miRNA （miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a 和miR-801）組成的早期肝癌診斷分子標(biāo)志物，可以早期準(zhǔn)確診斷肝癌，靈敏度和特異性均在80%以上。 Zhang等[25]發(fā) 現(xiàn)3-miRNA 模 型（miR-92-3p、miR-107 和miR-3126-5p）診斷早期肝癌患者的AUC 為0.975；診斷AFP 低表達(dá)肝癌患者的AUC 為0.971；與AFP 結(jié)合診斷早期肝癌的效能更高，AUC 達(dá)到0.988。 血清miRNA 作為肝癌早期篩查的潛在標(biāo)志物已展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

5.GP-73

GP-73 在正常人肝細(xì)胞中的表達(dá)量極低甚至不表達(dá)，但在肝癌患者的血清中表達(dá)明顯升高。許多研究表明GP-73 比AFP 有更高的靈敏度和特異性，GP-73 的靈敏度范圍69%～83%，特異性范圍73%～97%[26]。 Xiao 等[27]發(fā)現(xiàn)GP-73 聯(lián)合AFP 的檢測效能較好，AUC 高達(dá)0.972，高于各自單獨(dú)的診斷效能，兩者聯(lián)合檢測肝癌的靈敏度和特異性分別為90.91%和98.86%。 綜上，GP-73 可為肝癌的早期篩查提供可靠的參考。

6. 5-hmC

5-甲基胞嘧啶（5mc）是DNA 胞嘧啶環(huán)中第五碳通過脫氧核苷酸甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）甲基化所形成，5mc 經(jīng)過Teneleven translocation（TET）的氧化作用形成5-hmC。 許多研究表明5-hmC 與癌癥和基因調(diào)控相關(guān)，具有組織特異性，且具有液體活檢技術(shù)的方便性，5-hmC 有望在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面成為一類新的癌癥表觀遺傳學(xué)標(biāo)志物[28-29]。Cai 等[30]利用5-hmC 檢測技術(shù)5-hmC-Seal 捕獲外周血cfDNA 中的5-hmC 序列，測定分析5-hmC 水平。 通過對(duì)2 554 例樣本的檢測發(fā)現(xiàn)，肝癌組中5-hmC 的判別評(píng)分高于健康對(duì)照組，且早期肝癌評(píng)分也顯著高于慢性乙型肝炎患者或肝硬化患者，具有較好的區(qū)分能力。高度敏感的5-hmC 液體活檢技術(shù)在肝癌早期篩查和發(fā)現(xiàn)中可能具有較好的應(yīng)用前景。

7.異常糖鏈糖蛋白（TAP）

TAP 是一種正常細(xì)胞惡變時(shí)由于其表面糖鏈結(jié)構(gòu)異常變化產(chǎn)生的異常糖鏈糖蛋白-鈣組蛋白復(fù)合物。 TAP 檢測在多種腫瘤的早篩和早診中具有廣泛應(yīng)用[31]，尤其對(duì)消化道腫瘤的篩查和診斷效能較高[32]。 有研究表明，和肝硬化組相比，肝癌患者的TAP 水平明顯升高， 且單獨(dú)檢測TAP 的靈敏度較AFP 高， 兩者協(xié)同檢測的敏感性顯著高于單獨(dú)AFP 或TAP 檢測，有助于肝癌的早期診斷[33-34]，加之TAP 不會(huì)受肝細(xì)胞分化及各種炎癥細(xì)胞的干擾，具有比較穩(wěn)定的特性，對(duì)肝癌的早期診斷和輔助鑒別肝硬化和肝癌具有重要價(jià)值。

三、肝癌篩查的影像學(xué)檢查

1.超聲檢查

超聲檢查具有無風(fēng)險(xiǎn)和無侵入性的特點(diǎn)，患者接受度良好，成本適中，大多數(shù)國家都將超聲作為肝癌高危人群的一線篩查和監(jiān)測方式[8]。 一項(xiàng)Meta 分析顯示，超聲可以在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前檢測到大多數(shù)肝癌，合并靈敏度為84%，但檢出早期肝癌的效果較差，靈敏度僅為47%[35]。 此外，由于肝硬化患者通常以纖維隔膜和再生結(jié)節(jié)為特征，超聲檢測時(shí)其產(chǎn)生的影像會(huì)影響早期小腫瘤的識(shí)別[8]，因此在肝硬化背景下超聲篩查肝癌極具挑戰(zhàn)性，高度依賴超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的質(zhì)量。2019 年一項(xiàng)研究提示造影增強(qiáng)超聲可能成為篩查肝硬化患者中肝癌的較好選擇[36]。

2.Fibro Scan

Fibro Scan 是一種無創(chuàng)且能定量測定肝臟硬度的方法，通過瞬時(shí)彈性成像的原理測量肝臟硬度值。 許多研究集中在使用Fibro Scan 模型來預(yù)測肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[37]，以更早地發(fā)現(xiàn)肝癌或采取早期預(yù)防措施， 但其在診斷肝癌方面Fibro Scan 也具有較高的效能[38]。 一項(xiàng)關(guān)于Fibro Scan 診斷原發(fā)性肝癌準(zhǔn)確性的Meta 分析結(jié)果顯示，肝臟硬度值（LS）診斷原發(fā)性肝癌的合并靈敏度和特異性分別為0.66 和0.78， 提示Fibro Scan 在肝癌早篩方面也有一定應(yīng)用價(jià)值[39]。

3.其他影像學(xué)檢查

目前尚未有數(shù)據(jù)支持使用CT 或動(dòng)態(tài)磁共振成像（MRI）來監(jiān)測肝癌[8]。 有研究發(fā)現(xiàn)，一年2 次的超聲檢查（71.4%）要比CT（66.7%）靈敏度更高，且總成本更低[40]。 除成本效益外，CT 在成像時(shí)存在輻射暴露和腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也限制了其在肝癌篩查方面的應(yīng)用[41]。MRI 雖是肝癌最敏感的成像方式，但其成本比CT 高達(dá)5 倍[42]，可及性低于CT。 考慮到以上因素，CT或MRI 都不是理想的肝癌篩查方法。

三、展望

早期確認(rèn)肝癌高危人群，并通過篩查盡早識(shí)別肝癌可以為患者提供更多的治療選擇并改善患者預(yù)后。 不同國家和地區(qū)對(duì)肝癌高危人群的定義雖有不同，但所有指南均建議HBV和HCV 來源的肝硬化患者進(jìn)行肝癌篩查與監(jiān)測， 肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立對(duì)識(shí)別和區(qū)分高危人群也具有一定指導(dǎo)意義。 肝癌的篩查策略主要包括血清學(xué)和影像學(xué)檢查。 血清學(xué)指標(biāo)成本和侵入性均較低， 適合作為肝癌篩查的主要手段。AFP 作為篩查肝癌最經(jīng)典的指標(biāo)也存在其不足之處，目前探索靈敏度和特異度較高的、可以補(bǔ)充或聯(lián)合AFP 的新型血清標(biāo)志物成為關(guān)注的熱點(diǎn)。 影像學(xué)方法由于其高度準(zhǔn)確性在肝癌篩查中的重要性不容忽視。 使用超聲對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)群體進(jìn)行肝癌監(jiān)測已被廣泛接受，但目前需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估更先進(jìn)的成像模式（如CT 和MRI）的成本效益，以及影像學(xué)方法和血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合篩查肝癌的效果評(píng)價(jià)。 總之，對(duì)肝癌發(fā)病人數(shù)占全球一半以上的中國來說，找到適合中國人群的肝癌篩查方案并進(jìn)行有效地實(shí)施，將對(duì)我國肝癌的防控防治具有重要意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突