隔離對(duì)兒童全天生活方式的影響

廖心歆，李廷玉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童營養(yǎng)與健康重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是冠狀病毒家族中的一種新毒株，其引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已蔓延至全球[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并被評(píng)估為大流行病[2]。各國均采取了積極的措施，除感染者、密切接觸者需進(jìn)行隔離外，在疫情未得到控制時(shí)，尤其是中國，整個(gè)國家實(shí)際上都處于大規(guī)模隔離，大多數(shù)群眾被要求在家中進(jìn)行自我隔離，限制社交行為從而降低病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

隔離是將患有檢疫傳染病的病人與沒有患病的人分開。檢疫是指將曾經(jīng)暴露于傳染病的人與其他人員分開或者限制其流動(dòng)，以觀察其是否發(fā)病，從而降低他們感染他人的風(fēng)險(xiǎn)[3]?，F(xiàn)在這兩個(gè)術(shù)語經(jīng)常互換使用，特別是在與公眾的交流中[4]。結(jié)合既往類似的疫情，如2003重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、埃博拉病毒、2009年和2010年H1N1流感大流行、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等都進(jìn)行了不同范圍的隔離，而且對(duì)處于隔離狀態(tài)的人產(chǎn)生了諸多影響，包括生活方式的改變、心理問題、睡眠障礙等。既往有關(guān)疫情隔離的文獻(xiàn)大都關(guān)注成人，較少涉及兒童，但此次COVID-19涉及廣、隔離時(shí)間長，同時(shí)大范圍關(guān)閉學(xué)校，讓兒童在家中進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，這對(duì)兒童全天的生活方式產(chǎn)生了重大的影響。

兒童的全天活動(dòng)基本是由身體活動(dòng)、久坐行為、睡眠時(shí)間所構(gòu)成，來自WHO以及許多國家的指南均建議兒童應(yīng)多動(dòng)、少坐、限制屏幕接觸時(shí)間，并每天保持良好的睡眠[5-11]。遵循這些準(zhǔn)則有助于兒童的健康成長，對(duì)兒童心血管及代謝健康、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、認(rèn)知發(fā)展、情緒調(diào)節(jié)等方面有利[12-13]。但此次疫情對(duì)于兒童保持健康的24小時(shí)生活方式是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[14]，在家隔離及限制外出導(dǎo)致兒童的身體活動(dòng)減少、久坐行為增加、睡眠模式改變及睡眠問題的增多[15-16]，這對(duì)兒童的身心健康產(chǎn)生了諸多負(fù)面影響[17-18]。本文就COVID-19疫情導(dǎo)致的隔離對(duì)兒童全天活動(dòng)中的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠的影響進(jìn)行綜述，從而在疫情常態(tài)化的未來，為促進(jìn)兒童的健康提供有效的建議。

1 隔離與身體活動(dòng)

1.1 隔離導(dǎo)致身體活動(dòng)減少

身體活動(dòng)通常是指消耗能量超過休息的身體運(yùn)動(dòng)，可分為輕度身體活動(dòng)、中等到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)(noderate to vigorous intensity physical activity，MVPA)。一般建議不同年齡段的兒童采取多種形式進(jìn)行適宜強(qiáng)度的身體活動(dòng)，盡可能用來代替受束縛的或屏幕前久坐時(shí)間[5]。WHO在有關(guān)身體活動(dòng)和久坐行為的指南[19]中指出，平均每天60 min的中度到劇烈強(qiáng)度的有氧體育鍛煉有利于兒童的健康，包括心血管代謝、運(yùn)動(dòng)技能發(fā)展、骨密度、情緒調(diào)節(jié)或心理健康等[20]。

由于疫情影響，中國政府為降低病毒的擴(kuò)散范圍，組織群眾在家中自我隔離，雖然現(xiàn)在控制較前好轉(zhuǎn)，但局部地區(qū)仍有疫情的反復(fù)，需要再次進(jìn)行隔離。這限制了兒童的戶外活動(dòng)，與同齡兒童玩耍游戲的時(shí)間減少，居家時(shí)間增多，從而進(jìn)行身體活動(dòng)的機(jī)會(huì)及范圍減少。

國內(nèi)的一項(xiàng)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，965例15～17歲的青少年有49.9%的參與者的身體活動(dòng)被歸為低水平[17]。劉瑛等[21]發(fā)現(xiàn)，隔離期間學(xué)齡前兒童普遍存在運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率的減少，其中體質(zhì)量超標(biāo)/肥胖兒童各指標(biāo)變化幅度更大。一項(xiàng)對(duì)韓國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，94%(46/49)的父母報(bào)告，在COVID-19疫情期間他們的孩子參加體育運(yùn)動(dòng)或玩耍的次數(shù)減少[22]。

智利[16]、美國[23]、西班牙[24-25]、加拿大[26]、克羅地亞[27]等在疫情期間的調(diào)查，均發(fā)現(xiàn)兒童的身體活動(dòng)時(shí)間減少，不能達(dá)到建議的運(yùn)動(dòng)行為指南中的要求。Moore S A等[28]最近的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有不到3%的加拿大兒童和青少年在COVID-19疫情隔離期間達(dá)到推薦的每天60 min MVPA，而在疫情前的調(diào)查發(fā)現(xiàn)可達(dá)到該準(zhǔn)則的有15%[26]。Dunton G F等[23]對(duì)美國兒童的研究發(fā)現(xiàn)受疫情隔離影響，兒童參與身體活動(dòng)的方式較既往明顯有所改變，更多的使用遠(yuǎn)程或媒體服務(wù)參加身體活動(dòng)(如武術(shù)、舞蹈、瑜伽等)，且年齡較大的兒童(9～13歲)與年齡較小的兒童(5～8歲)比較，身體活動(dòng)下降的程度更多，這可能表明未來針對(duì)不同年齡兒童的身體活動(dòng)的建議有所不同。另外， Aguilar-Farias N等[16]對(duì)智利幼兒和學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)疫情隔離對(duì)在家里有活動(dòng)空間并且生活在農(nóng)村地區(qū)的兒童的身體活動(dòng)水平的影響較小，而對(duì)居住在公寓的兒童影響更大；同樣對(duì)克羅地亞兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些生活在城市環(huán)境中的兒童較生活在農(nóng)村環(huán)境的兒童身體活動(dòng)減少得更多[27]。這說明足夠的活動(dòng)空間與運(yùn)動(dòng)行為的健康水平密切相關(guān)。

1.2 身體活動(dòng)減少的不利影響及建議

國內(nèi)外研究[17，21-28]均表明，由于疫情隔離的影響，兒童身體活動(dòng)的時(shí)間普遍減少，尤其是戶外活動(dòng)。有研究表明缺乏運(yùn)動(dòng)是人類死亡的主要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致體質(zhì)量超標(biāo)和肥胖增加的原因[5]。同時(shí)疫情期間缺乏戶外活動(dòng)，較少的日光照射，可能會(huì)導(dǎo)致兒童容易發(fā)生維生素D的缺乏[16]，這需要臨床醫(yī)師提醒家長對(duì)兒童補(bǔ)充維生素D。另外在COVID-19疫情這類全球性公共衛(wèi)生突發(fā)事件中，身體活動(dòng)對(duì)兒童心理健康、睡眠有保護(hù)性作用[17，29]。Lu C P等[17]在2020年5月對(duì)中國965例中學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身體活動(dòng)時(shí)間與失眠、抑郁癥狀發(fā)生率有關(guān)。

為促進(jìn)兒童的身體活動(dòng)增加，Bates L C等[15]建議疫情期間采用社會(huì)生態(tài)模式進(jìn)行干預(yù)，比如在個(gè)人層面，兒童可以通過社交媒體中記錄的步數(shù)比賽，在家中進(jìn)行跳舞毯游戲，通過遠(yuǎn)程教學(xué)視頻學(xué)習(xí)武術(shù)、舞蹈、瑜伽等。根據(jù)Rhodes R E等[30]制定的有關(guān)家庭在兒童和青少年運(yùn)動(dòng)行為的作用的共識(shí)聲明，從家庭層面建議父母可在家中鼓勵(lì)兒童進(jìn)行室內(nèi)的游戲活動(dòng)，與之進(jìn)行互動(dòng)；同時(shí)自身也要向兒童灌輸體育鍛煉的相應(yīng)知識(shí)，并作為榜樣進(jìn)行身體活動(dòng)。在政策層面上，社區(qū)提供更多的體育活動(dòng)設(shè)施和活動(dòng)區(qū)域范圍；學(xué)校也可于網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)項(xiàng)目中增加體育活動(dòng)的遠(yuǎn)程教學(xué)；政府可在評(píng)估各個(gè)地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后，予以開放不同的活動(dòng)范圍，目前中國政府正是對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行不同程度的隔離，盡量保證兒童在安全的前提下有更多的活動(dòng)空間。

2 隔離與久坐行為

2.1 隔離導(dǎo)致久坐行為增加

久坐行為是指坐著，斜躺或躺著時(shí)，任何能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)的清醒行為。可分為非屏幕的久坐時(shí)間和屏幕前久坐時(shí)間。WHO指南建議，應(yīng)限制兒童的久坐時(shí)間，尤其是娛樂性的屏幕前久坐行為。屏幕前久坐時(shí)間可能會(huì)影響兒童的認(rèn)知、語言等發(fā)展，尤其小年齡兒童是認(rèn)知、語言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)其影響更大。故一般建議兒童越小，屏幕前久坐時(shí)間限制越多：對(duì)于1歲以內(nèi)兒童建議避免屏幕時(shí)間；1～4歲兒童每天不超過1 h；5～17歲兒童每天不超過2 h[5，10]。

全球多個(gè)國家在疫情期間的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)兒童不僅身體活動(dòng)時(shí)間減少，同時(shí)也伴隨有久坐時(shí)間的增加，其中大部分時(shí)間來源于屏幕前久坐，這包括電子游戲、視頻、網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)時(shí)間與總的屏幕時(shí)間相比較，網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)可能并不是兒童久坐行為的最重要的因素[23]。另外兒童的屏幕時(shí)間與父母在家中的屏幕時(shí)間相關(guān)[30]。

亞洲國家，國內(nèi)對(duì)965例15～17歲的青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有54.0%的參與者被認(rèn)為是屬于有較多的久坐行為的人群[17]。一項(xiàng)針對(duì)2 427例中國兒童和青少年(6～17歲)的調(diào)查報(bào)告稱，在新冠肺炎大流行封鎖之前(2020年1月)和之后(2020年3月)評(píng)估，娛樂性的屏幕時(shí)間大幅增加，每周總屏幕接觸時(shí)間增加約30 h，長時(shí)間(每天≥2 h)總屏幕接觸時(shí)間增加約23.6%[31]。Sama B K等[32]在印度全國隔離期間對(duì)400名父母進(jìn)行在線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兒童在隔離期間電視、移動(dòng)電話和筆記本電腦之類的電子設(shè)備的使用時(shí)間增加。

在西方國家，發(fā)現(xiàn)兒童在隔離時(shí)期久坐時(shí)間也明顯增加，尤其是屏幕前久坐時(shí)間。Dunton G F等[23]發(fā)現(xiàn)在COVID-19初期，兒童每天有約90 min的與學(xué)校相關(guān)的久坐行為，8 h以上的與娛樂相關(guān)性的久坐行為。一方面說明兒童在隔離期間久坐時(shí)間明顯過多，另一方面發(fā)現(xiàn)了學(xué)校網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)相關(guān)的久坐時(shí)間，并沒有想象的多。同時(shí)發(fā)現(xiàn)女孩和較大的孩子在這種久坐行為上所花費(fèi)的時(shí)間比男孩和較小的孩子多，這表明在久坐行為有著性別和年齡的差異[33-34]。類似于身體活動(dòng)的情況， Aguilar-Farias N等[16]同樣發(fā)現(xiàn)對(duì)于居住區(qū)域活動(dòng)空間更小的兒童，隔離對(duì)其屏幕接觸時(shí)間增加的影響較大。

2.2 久坐的不利影響及建議

屏幕前久坐時(shí)間的增加，不僅對(duì)兒童的視力造成影響，還與肥胖、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展以及社會(huì)心理健康之間存在著不利關(guān)聯(lián)[35]。尤其是幼兒、學(xué)齡前兒童是處于語言、社會(huì)交往、認(rèn)知等快速發(fā)育時(shí)期，因在隔離期間在家中屏幕接觸時(shí)間較多，缺乏與家屬的溝通交流以及學(xué)習(xí)語言、交往的機(jī)會(huì)，可能會(huì)導(dǎo)致其語言、社會(huì)交往發(fā)展遲滯甚至倒退[36]，故家長需限制兒童的屏幕接觸時(shí)間。

為減少兒童的久坐時(shí)間，從個(gè)人層面，建議用更多的身體活動(dòng)替代久坐時(shí)間[5]。從家庭層面，建議父母對(duì)兒童的屏幕接觸時(shí)間進(jìn)行限制，同時(shí)也需要限制自己的屏幕接觸時(shí)間，增加與孩子的互動(dòng)，且盡量一起參與孩子的屏幕接觸時(shí)間，而不是讓兒童單獨(dú)自己看視頻或玩電子游戲，盡量給予有身體活動(dòng)的電子游戲[30]。從政策層面，即使網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)相關(guān)的屏幕久坐時(shí)間在總體久坐時(shí)間的比例中不多，但學(xué)校層面提供的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，也建議在課程中間增加提醒兒童進(jìn)行身體活動(dòng)的課余時(shí)間；政府則需要提供更多關(guān)于隔離期間如何進(jìn)行健康的生活方式的指導(dǎo)與宣傳。

3 隔離與睡眠

3.1 隔離導(dǎo)致睡眠模式改變及睡眠問題增加

睡眠是個(gè)體與外界環(huán)境互動(dòng)及反應(yīng)水平降低，表現(xiàn)為身體活動(dòng)度降低、閉眼、臥位等特征，并可恢復(fù)清醒的一種生理和行為狀態(tài)[37]。良好的睡眠需要充足的時(shí)間，適當(dāng)?shù)木蛯嫊r(shí)間，良好的質(zhì)量、規(guī)律，避免睡眠障礙和睡眠紊亂[38]。這對(duì)于兒童認(rèn)知、身體和心理發(fā)育必不可少[39]。但在外界的影響下，兒童可能會(huì)出現(xiàn)睡眠問題，在睡眠啟動(dòng)、睡眠過程、睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量等出現(xiàn)異常表現(xiàn)，如入睡困難、夜醒等情況。

大多數(shù)文獻(xiàn)表明隔離導(dǎo)致兒童的睡眠模式較疫情前有所改變，表現(xiàn)為就寢時(shí)間、起床時(shí)間更晚，睡眠時(shí)間更長[15，18，28，40-44]，睡眠問題增加[43，45]。

在中國貴州的一項(xiàng)對(duì)1 619例4～6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行的睡眠問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫情期間兒童相較疫情前，睡眠模式發(fā)生了變化，特點(diǎn)是就寢時(shí)間和晨起時(shí)間更晚，夜間睡眠時(shí)間更長，午睡時(shí)間更短，24小時(shí)的睡眠時(shí)間相當(dāng)[42]。另一項(xiàng)研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，大約40%的中國青少年有入睡困難、失眠或睡眠過多的情況[46]。

加拿大[28]、以色列[43]、土耳其[44]在疫情隔離期間調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童的睡眠時(shí)間延長。Pietrobelli A等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與2019年初相比，意大利兒童在隔離期間每天的睡眠時(shí)間增加了0.65小時(shí)。有2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有30.0%、42.7%報(bào)告疫情隔離期間兒童的睡眠質(zhì)量發(fā)生了負(fù)面變化[43，45]。此外，在新冠肺炎大流行期間，兒童和青少年中有計(jì)劃外睡眠的報(bào)告(即沒有確定的就寢時(shí)間或起床時(shí)間)[15]，但不規(guī)律的就寢時(shí)間比晚睡對(duì)兒童的影響更大[47]。故家屬需要盡可能幫助兒童保持規(guī)律的睡眠時(shí)間。

為什么隔離會(huì)導(dǎo)致兒童就寢時(shí)間、起床時(shí)間更晚，睡眠時(shí)間更長？這可能是疫情對(duì)人們的外出社會(huì)交往的限制，導(dǎo)致父母對(duì)兒童的入睡、起床時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間沒有嚴(yán)格的控制,這對(duì)兒童在解除隔離適應(yīng)新的作息規(guī)律帶來了困難；而睡眠問題的增多，更多的是疫情所帶來的心理因素的影響，Brooks WRSL等[48]通過對(duì)文獻(xiàn)的回顧，發(fā)現(xiàn)隔離對(duì)人們的心理健康造成了諸多影響，包括情緒障礙、抑郁、壓力、情緒低落、易怒、失眠、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、憤怒和情緒衰竭等情況，這些應(yīng)激事件所帶來的負(fù)面心理問題與睡眠問題相互影響。

3.2 睡眠模式的改變、睡眠問題增加的不利影響及建議

兒童睡眠模式改變傾向于晚睡晚起，睡眠時(shí)間延長，大多數(shù)文獻(xiàn)說明的是睡眠時(shí)間過短對(duì)兒童健康的影響，但關(guān)于過度睡眠的相關(guān)文獻(xiàn)很少。一項(xiàng)[49]研究表明，女孩長時(shí)間睡眠超過9.5小時(shí)，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。另外，這種睡眠模式的長期改變，可能對(duì)兒童在恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活時(shí)適應(yīng)新的作息時(shí)間是一個(gè)挑戰(zhàn)。睡眠問題的增加可能與體質(zhì)量超標(biāo)、肥胖、心血管疾病、心理健康、認(rèn)知與學(xué)業(yè)成績相關(guān)，對(duì)兒童的健康造成負(fù)面影響[50]。

為促進(jìn)兒童的睡眠健康，從個(gè)人層面，建議多動(dòng)少坐，避免睡前有屏幕接觸時(shí)間。從家庭層面，建議在家中給孩子建立一個(gè)規(guī)律的睡眠作息時(shí)間，提供輕松愉悅的家庭氛圍，減少造成兒童產(chǎn)生心理恐慌、焦慮、沮喪的負(fù)面情緒。從政策層面，學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)課程教育可給兒童提供適當(dāng)?shù)年P(guān)于COVID-19的知識(shí)，減少兒童對(duì)未知的焦慮；政府可對(duì)家長提供更多有關(guān)睡眠知識(shí)的公益視頻，以及提供健全的醫(yī)療體系，可通過線上對(duì)兒童的睡眠問題進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，改善兒童的睡眠情況。

4 隔離對(duì)身體活動(dòng)、久坐時(shí)間和睡眠的整體影響

身體活動(dòng)、久坐、睡眠構(gòu)成了兒童的一天，這三者緊密聯(lián)系又相互影響。既往研究表明屏幕時(shí)間過多(常表現(xiàn)為屏幕前久坐)與兒童運(yùn)動(dòng)能力差和缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)，尤其是長時(shí)間接觸電子設(shè)備的兒童[51]。另外不運(yùn)動(dòng)、睡前屏幕接觸時(shí)間是睡眠障礙的常見危險(xiǎn)因素[52]。隔離對(duì)其三者是一個(gè)綜合性的影響，其彼此間也有累積和協(xié)同作用。

例如此次疫情隔離期間，智利[16]、美國[23]、加拿大[26]、西班牙[26]等國家均對(duì)各自國內(nèi)兒童全天活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隔離導(dǎo)致兒童身體活動(dòng)減少，久坐時(shí)間增加，睡眠時(shí)間延長。其中發(fā)現(xiàn)女孩子、年齡較大的孩子在身體活動(dòng)、久坐時(shí)間等發(fā)生健康問題的風(fēng)險(xiǎn)更大[23]。而兒童居住區(qū)域活動(dòng)的范圍也與之相關(guān)，如Aguilar-Farias N等[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)于在家里有玩?？臻g并且生活在農(nóng)村地區(qū)的學(xué)步兒童和學(xué)齡前兒童，大流行限制對(duì)他們的體育活動(dòng)水平、屏幕接觸時(shí)間和睡眠質(zhì)量的影響較?。欢幼≡诠⒅械膬和淖兓^大?？刂撇《緜鞑r(shí)隔離是必要的，但我們需要警惕隔離所帶來的短期生活方式改變對(duì)兒童根深蒂固的生活習(xí)慣的影響。因?yàn)閮和瘯r(shí)期的健康行為模式很可能會(huì)持續(xù)到成年時(shí)期，從而導(dǎo)致多種不良健康狀況(如體質(zhì)量超標(biāo)/肥胖，Ⅱ型糖尿病、代謝綜合征等)的風(fēng)險(xiǎn)增加[53]。故在疫情常態(tài)化的未來，我們需要采取措施以增加兒童的身體活動(dòng)，減少久坐行為，限制屏幕接觸時(shí)間，保障良好的睡眠。

COVID-19疫情所導(dǎo)致的隔離對(duì)兒童全天生活方式帶來重大影響，隔離期間兒童身體活動(dòng)時(shí)間減少，久坐行為增多(尤其是屏幕前久坐時(shí)間)，睡眠模式改變及睡眠問題增加，這三者相互聯(lián)系和影響，并且這些短期行為改變可能持續(xù)到后期甚至成年，對(duì)兒童的健康產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，在疫情常態(tài)化的時(shí)期，或是未來需要隔離的類似情況，我們需要從家庭層面、公共衛(wèi)生政策方面采取積極的措施，以維護(hù)兒童的健康。