不同篩查工具對血液腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價的意義

魏華麗，葉玉蝶

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院血液科，廣東惠州516001

血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一類起源于造血系統(tǒng)的疾病，白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等是臨床上最常見的類型，治療難度大，病死率高。近年來，雖然靶向治療、免疫療法以及造血干細胞移植等技術在血液惡性腫瘤治療應用上取得了突破，部分類型的血液腫瘤臨床療效有顯著的提高，但其總體預后仍不理想、病死率較高[1]。由于腫瘤本身的能量消耗和利用障礙，加之化療時引起消化道的反應，患者食物攝入減少，并發(fā)營養(yǎng)不良風險增加。因此，如果準確地篩查出有營養(yǎng)風險的血液腫瘤患者，給予個體化的營養(yǎng)干預方案，可改善這類患者生存預后[2]。該研究選取該院2018年1月—2019年12月住院的256例血液腫瘤患者，使用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS-2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），了解血液腫瘤住院患者營養(yǎng)不良的狀況，比較這兩種主觀評價量表預測患者營養(yǎng)不良風險的評價效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用便利抽樣法，選擇該院住院的256例血液腫瘤患者，男160例，女96例；年齡16～80歲，中位年齡52歲；其中急性白血病152例（59.4%），慢性髓系白血病22例（8.6%），慢性淋巴細胞白血病10例（3.9%），惡性淋巴瘤52例（20.3%），多發(fā)性骨髓瘤20例（7.8%）。納入標準：均為確診的血液腫瘤新入院患者；年齡16～80歲；住院時間超過48 h；患者意識清晰，同意并能完成全部調查。排除標準：終末期患者；嚴重感染；顯著胸腔、腹腔積液、高度水腫。該研究經院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集營養(yǎng)篩查開始前，科室醫(yī)護人員均統(tǒng)一培訓并考核合格。一般資料的測量收集，包括身高、體重等，均在患者入院后第2天早上8∶00進行?；颊咔宄靠崭?、統(tǒng)一著裝病號服、并脫鞋，用校準過的磅秤測量，醫(yī)護人員當場記錄測量數(shù)據(jù)。資料收集后，先使用主觀整體評估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，以此結果作為對照，再應用NRS-2002和MUST兩個篩查工具對患者進行營養(yǎng)風險篩查。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評定采用PG-SGA來進行，有研究證實該工具能準確地評定腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，目前被多個歐美國家及我國的指南和營養(yǎng)膳食協(xié)會推薦使用。該評估量表由2個評估部分組成，分別是患者自評部分和醫(yī)務人員評估部分?；颊咦栽u部分包括體質量的下降情況、飲食狀況變化、有無影響膳食攝入的不適癥狀、機體運動與功能4個方面。醫(yī)務人員評估部分包括與營養(yǎng)需求相關的疾病、應激情況及詳細的體格檢查3個方面。以上2個部分7個方面，分別計分，累計相加[3]。綜合評價分為定量評價和定性評價，該研究根據(jù)是否需要營養(yǎng)干預治療，以≥4分判定為營養(yǎng)不良的陽性診斷標準。

1.2.3 營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務人員分別采用NRS2002和MUST這2個篩查評估量表來進行：①NRS2002。評估內容有3個部分，分別是營養(yǎng)情況受損（體重及攝食變化）評分、相關疾病類型評分和大于70歲的年齡評分，以上各項評分累計相加，根據(jù)是否需營養(yǎng)支持治療，≥3分判定有營養(yǎng)風險，＜3分為無營養(yǎng)風險[4]。②MUST。該工具2004年5月首次由英國營養(yǎng)協(xié)會常設的MAG設計出版，評估分為5個步驟，先根據(jù)BMI、過去3～6個月體重丟失情況及是否存在急性疾病造成超過5 d沒有營養(yǎng)攝入這3個步驟各自評分，然后分數(shù)相加來評估營養(yǎng)不良的總體風險，0分低風險，1分中風險，大于2分高風險，最后根據(jù)風險等級制定營養(yǎng)干預計劃，該研究以≥1分判定有營養(yǎng)風險[5]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)不良評定的結果

NRS2002營養(yǎng)風險的檢出率最高，為144例（占56.2%）），其次是PG-SGA，為136例（占53.1%），MUST檢出率最低，為116例（占45.3%），三者評估結果之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.506，P=0.039）。NRS 2002與PG-SGA評估結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.504，P=0.477）。NRS 2002與MUST營養(yǎng)風險篩查結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.126，P=0.013），見表1。

2.2 NRS2002和MUST兩種營養(yǎng)風險篩查工具的比較

以PG-SGA營養(yǎng)不良評估的結果作為金標準，NRS2002篩查量表的敏感性89.6%，特異性是93.8%，Youden指數(shù)為0.823，Kappa值0.827。MUST篩查量表的敏感性91.3%，特異性78.6%，Youden指數(shù)為0.696，Kappa值0.689，見表1。

3 討論

惡性腫瘤患者常并發(fā)營養(yǎng)不良，資料顯示初診患者約20%的存在營養(yǎng)不良，而晚期腫瘤患者幾乎都有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，其中約50%的患者發(fā)展為惡液質[6]。HéBUTERNE X[7]的一項多中心研究結果也顯示，以BMI作為判斷營養(yǎng)不良標準，發(fā)現(xiàn)住院惡性腫瘤患者有39.0%存在營養(yǎng)不良，其中白血病、淋巴瘤患者為34%。PG-SGA是常見的營養(yǎng)狀態(tài)的評定工具，能準確地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，多個指南將其作為腫瘤患者營養(yǎng)評定的方法[3]。該研究應用PG-SGA對血液腫瘤患者進行營養(yǎng)評定，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生率為53.1%，顯著高于HéBUTERNE研究的白血病、淋巴瘤患者34%的營養(yǎng)不良發(fā)生率，分析原因，可能與病例不少是多次化療后的患者以及他們只是單純以體質指數(shù)（BMI）作為營養(yǎng)不良判斷方法有關。

營養(yǎng)不良狀態(tài)會影響腫瘤患者的臨床治療效果，發(fā)生并發(fā)癥的風險增多，影響生存質量，是腫瘤患者常見的死亡因素之一。血液腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，更難于耐受放療和化療帶來副作用，機體免疫功能抑制，造血功能的恢復與重建延遲，且易并發(fā)感染，對患者預后產生影響[6]。因此，血液惡性腫瘤的患者，入院后應進行營養(yǎng)風險篩查。如發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，應評估其營養(yǎng)狀況，明確導致營養(yǎng)不良與代謝紊亂的原因和程度，為進一步制定合理的營養(yǎng)干預措施提供依據(jù)，以改善患者臨床結局。

表1 NRS2002和MUST兩種營養(yǎng)風險篩查工具比較

NRS-2002是歐洲營養(yǎng)協(xié)會推薦的首選住院患者營養(yǎng)風險篩查量表，操作簡單、快捷，易于醫(yī)護人員掌握，但對于臥床、并發(fā)水腫明顯、胸腹腔積液的患者評估效果欠佳。MUST是英國營養(yǎng)學會2004年開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具，研究發(fā)現(xiàn)可預測老年危重癥患者的住院時間和病死率，和其他篩查工具比較，有較高準確性和有效性[8]。丁軍[9]調查胃癌患者營養(yǎng)風險，使用NRS2002量表，營養(yǎng)風險的檢出率是73.5%，高于MUST 54.1%的檢出率，NRS2002量表的Kappa值為0.613，高于MUST的Kappa值0.542，顯示NRS2002比MUST對胃癌人群的營養(yǎng)風篩查有著更高的檢出率和一致性。該研究應用NRS-2002和MUST這兩種篩查量表，發(fā)現(xiàn)NRS-2002對血液腫瘤患者營養(yǎng)風險的檢出率為56.2%，高于MUST篩查營養(yǎng)風險檢出率45.3%（P＜0.05）。之所以NRS-2002篩查的檢出率大于MUST，可能與NRS2002量表中包含了MUST量表的內容，且NRS2002量表中疾病狀態(tài)評分項目上血液腫瘤疾病有2分的加項以及年齡大于70歲加1分，顯示NRS2002較MUST更加注重血液腫瘤疾病和高齡對營養(yǎng)風險的影響因素。因此，使用NRS-2002量表能篩查出更多的具有營養(yǎng)不良風險的血液腫瘤患者和老年患者。以PG-SGA營養(yǎng)不良評估結果作為金標準來評價NRS-2002和MUST這兩種篩查工具，兩者都具有較高的敏感性和特異性，其中MUST敏感性稍高于NRS2002，但特異性明顯低于NRS2002，顯示兩者均適合血液腫瘤住院患者營養(yǎng)風險篩查。但NRS2002的Youden指數(shù)為0.823，Kappa值0.827，均明顯高于MUST的Youden指數(shù)0.696和Kappa值0.689，說明NRS2002比MUST具有更高的有效性和一致性，是血液腫瘤住院患者進行營養(yǎng)風險篩查更有效的工具。

綜上所述，對于血液惡性腫瘤的患者，應高度關注病患可能存在的營養(yǎng)風險發(fā)生狀況。入院時要常規(guī)運用適合的工具將存在營養(yǎng)不良風險的患者篩查出來，全面綜合評估其營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)干預措施。NRS-2002和MUST均是住院患者較好的營養(yǎng)不良風險的篩查工具，對于血液腫瘤住院患者而言，NRS2002營養(yǎng)風險的檢出率更高，且篩查的有效性和一致性更好，適合在血液腫瘤住院患者中使用。