急性ST段抬高型心肌梗死尿激酶原溶栓后早期介入與直接介入臨床效果對(duì)比

鄭秀峰，王妍，趙石磊，劉彤梅

黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)心內(nèi)二科，黑龍江哈爾濱150001

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的一種疾病類(lèi)型，主要是根據(jù)患者在發(fā)病時(shí)的心電圖檢查出現(xiàn)ST段是否抬高進(jìn)行分類(lèi)[1]。尿激酶原是尿激酶的前體,為特異性纖溶酶原激活劑,是新一代溶栓藥物,多項(xiàng)研究表明尿激酶原具有較高的血管再通率，可減少出血事件的發(fā)生。經(jīng)橈動(dòng)脈行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的一種常用方法，具有較少的血管并發(fā)癥、較低的出血風(fēng)險(xiǎn)以及操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，療效顯著[2]。目前，臨床對(duì)于溶栓后早期介入與直接PCI的相關(guān)研究較少，因此該研究通過(guò)對(duì)照觀(guān)察重組人尿激酶原溶栓后早期PCI與直接PCI治療STEMI患者的臨床效果，方便選取了該院2018年1月—2019年6月收治的70例STEMI患者進(jìn)行研究，旨在為臨床治療提供重要參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院就診的70例STEMI患者為研究對(duì)象，按照治療方法不同患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各35例。觀(guān)察組男女比例為20∶15；年齡最大82歲，最小39歲，平均（61.18±8.52）歲；發(fā)病時(shí)間2～6 h，平均（4.56±0.82）h。對(duì)照組男女比例為19∶16；年齡最大83歲，最低小41歲，平均（60.94±8.94）歲；發(fā)病時(shí)間2～8 h，平均（4.51±0.88）h。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。該研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批和患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h內(nèi)就診，出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、胸悶等癥狀，持續(xù)時(shí)間為30 min以上，且在應(yīng)用硝酸甘油治療后癥狀仍無(wú)緩解[3]；②胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常嚴(yán)重者；②6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)PCI治療者。

1.3 方法

早期PCI是在溶栓后3～24 min內(nèi)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，之后行PCI治療；急診PCI是在對(duì)癥處理后，于急診行PCI治療。

觀(guān)察組早期行PCI。溶栓前給予300 mg阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H51021475）和300 mg氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116），靜脈推注60 U/kg普通肝素。溶栓治療選擇重組尿激酶原[普佑克，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg(50萬(wàn)U)/支]，采用20 mg普佑克加10 mL生理鹽水進(jìn)行溶解，在3 min內(nèi)推注完畢，接著使用30 mg普佑克加90 mL生理鹽水進(jìn)行溶解，在30 min內(nèi)靜注完畢。溶栓后靜脈注射12 U/kg普通肝素（最大量≤1 000 U/h），調(diào)整活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為50～70 s，溶栓后90 min判斷溶栓是否成功。

對(duì)照組直接行PCI。首次口服氯吡格雷及阿司匹林各300 g，對(duì)癥處理后，急診行PCI治療,術(shù)后口服阿司匹林，100 mg/d，口服氯吡格雷，75 mg/次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

到達(dá)導(dǎo)管室后，所有人員均實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，分析TIMI血流級(jí)別（包括0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)），統(tǒng)計(jì)血管開(kāi)通率（TIMI2、3級(jí)血流）和支架數(shù)量；觀(guān)察兩組患者住院期間的再梗、出血及急性左心衰竭等臨床事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影情況

觀(guān)察組術(shù)前的TIMI2、3級(jí)血流發(fā)生率分別為20.00%、68.57%，血管開(kāi)通率為88.57%；對(duì)照組的TIMI2、3級(jí)血流發(fā)生率分別為8.57%、11.43%，血管開(kāi)通率為20.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后的血管開(kāi)通率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組的支架數(shù)量（1.10±0.20）個(gè)顯著少于對(duì)照組（1.45±0.48）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.982，P＜0.05）。

2.2 臨床事件

住院期間，兩組的臨床事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床事件對(duì)比[n（%）]

3 討論

在臨床上，STEMI是常見(jiàn)的一種心血管疾病，再灌注治療是其恢復(fù)心肌梗死的有效措施，目前臨床上再灌注治療的措施主要以直接PCI和靜脈溶栓為主。直接PCI雖然是目前STEMI患者的首選治療方案，但因各種原因延遲了發(fā)病至球囊擴(kuò)張（D2B）的時(shí)間，導(dǎo)致直接PCI的優(yōu)勢(shì)大大降低；而靜脈溶栓可以為患者爭(zhēng)取早期再灌注持續(xù)治療的時(shí)間[4-5]。但與直接PCI相比，靜脈溶栓存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，再通率較低，再次發(fā)生心肌梗死的可能性比較大。

表1 兩組的造影情況對(duì)比[n（%）]

近年來(lái)，有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)在合理的時(shí)間之內(nèi)接受溶栓后PCI治療不僅可以避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減少術(shù)后再次發(fā)生血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高危STEMI患者在實(shí)施了溶栓治療后，于發(fā)病6 h之內(nèi)馬上轉(zhuǎn)院實(shí)施急診PCI治療可以取得更多效益。相比單一的保守治療，溶栓治療后的3～24 h內(nèi)實(shí)施PCI治療可以提高患者的生存率[8-9]。國(guó)內(nèi)研究[10]也指出，溶栓后早期介入與直接PCI的臨床事件比較，差異不大，有效性相當(dāng)。另外，PCI與藥物溶栓治療相結(jié)合不受患者就診時(shí)間和就診醫(yī)院的限制，能夠快速簡(jiǎn)便地開(kāi)通相關(guān)梗死血管，而早期PCI可以更穩(wěn)定、有效、持續(xù)的開(kāi)通，提高血管開(kāi)通率[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，溶栓后早期行PCI治療的患者臨床價(jià)值更高。該研究通過(guò)在尿激酶原溶栓治療后的3～24 h內(nèi)實(shí)施冠狀造影，并行PICC治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組術(shù)前TIMI血流分級(jí)中3級(jí)發(fā)生率（68.57%）與對(duì)照組（11.43%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與王慶等學(xué)者[13]在《急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治療策略的療效研究》中得出“直接經(jīng)皮靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI(EPCI)組患者與冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)組術(shù)前心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)中Ⅲ級(jí)發(fā)生率（50.0% vs 16.2%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)”的研究結(jié)果比較類(lèi)似。觀(guān)察組的支架數(shù)量少于對(duì)照組（P＜0.05）。住院期間，兩組的臨床事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。需要注意的是，該文樣本量有限，可能存在檢驗(yàn)效能不足，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，尿激酶原溶栓后早期PCI治療STEMI患者是再灌注治療可行的一種策略，可加強(qiáng)臨床研究。