超聲診斷下肢動脈硬化性閉塞的價值與技巧

饒俐

湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院（第八醫(yī)院)超聲科，湖南長沙410001

下肢動脈硬化性閉塞性疾病(ASO)是血管外科常見的病癥之一。是指動脈粥樣硬化累及下肢動脈，管壁脂質沉積并血栓形成，造成管腔不同程度狹窄或閉塞，從而導致遠端肢體缺血、壞死，甚至截肢[1]，并可導致心血管事件的風險增加[2]。閉塞為本病的終末階段，后果嚴重。據權威數據統(tǒng)計，當疾病進展至臨界肢體缺血期，自然病程1年預后只有50%患者未截肢生存，約25%的患者截肢，剩下25%的患者死于心血管事件[3]。因此早期診治是關鍵。該文對該院自2016年10月—2019年8月期間,彩色多普勒超聲確診為下肢動脈硬化性閉塞，并經臨床證實的67例患者的聲像圖特點進行研究，對閉塞的部位及診斷技巧進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例研究對象均為方便選取該院就診的住院或門診患者,征得患者或家屬知情同意后對其臨床診斷資料進行分析總結：其中男38例,女29例，年齡51～95歲，平均年齡（61.74±7.55）歲。無癥狀18例，有癥狀49例。其中足趾局部潰爛7例，間歇性跛行10例，下肢麻木、發(fā)涼32例，合并高血糖45例，高血脂47例，高血壓29例，血糖血脂正常但長期吸煙者(煙齡均＞20年）10例。臨床診斷腰椎間盤突出10例，糖尿病下肢神經病變10例，腦血管病變2例。該研究結果通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查,探頭頻率3～12 MHz，對于肥胖者使用凸陣探頭，頻率2～5 MHz。患者取仰臥位,大腿輕度外展且膝關節(jié)稍彎曲，使下肢呈松弛狀態(tài)，從上到下檢查股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、脛前動脈及足背動脈。整個過程橫掃縱掃交替進行，必要時患側健側對比掃查，首先觀察血管的走行情況、管腔內徑及內膜厚度，管腔內有無異?；芈?；再用CDFI顯示血流,聲束與血流的角度盡可能小，觀察血流有無紊亂及充盈缺損,周圍有無側枝循環(huán)建立，病變部位重點觀察，并用多普勒取樣分析，根據頻譜流速及形態(tài)間接判斷其遠、近端動脈的供血狀況。發(fā)現股總動脈二維及頻譜異常者，換3.5 MHz探頭沿股總動脈向上探查髂外動脈及髂總動脈。對所有病例均詳細詢問其病史及臨床表現，記錄年齡、性別，有無三高（高血壓、高血脂、高血糖）、吸煙等相關危險因素。

1.3 觀察指標

下肢動脈硬化性閉塞的超聲診斷標準[4]:①粥樣硬化的動脈管壁不同程度增厚，沿途管壁多發(fā)斑塊附著，閉塞處管腔被實性條型低回聲及混合回聲充填，動脈搏動消失；②閉塞處CDFI、CDE及PW均未探及血流信號；③閉塞處上下段可見側支循環(huán)；④閉塞動脈遠端血管可有血流信號，但流速及阻力指數明顯減低，出現小慢波。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

67例患者中，下肢動脈管壁不同程度增厚，多發(fā)斑塊形成，單側下肢動脈閉塞62例：其中左下肢25例，共80條動脈閉塞；右下肢37例，共108條動脈閉塞；雙側下肢動脈閉塞5例，共17條動脈閉塞（詳見表1）。閉塞動脈的上下段可見側枝循環(huán)。閉塞動脈的遠段血管出現小慢波。閉塞的下肢動脈中脛前動脈（28.3%）、足背動脈（占26.3%）和股淺動脈（占17.1%）占居前3位(表1）。67例患者全經臨床動脈造影或手術證實。

表1 67例患者205條下肢動脈閉塞的分布情況分析

3 討論

慢性動脈閉塞性疾病中，下肢動脈粥樣硬化性閉塞是最為常見的一種。隨著人口老齡化和生活水平的提高，患病率逐年增多。致病因素與三高（糖尿病、高血脂、高血壓）、吸煙等多種因素有關[5]。年齡越大，動脈粥樣硬化越嚴重，合并心血管疾患的風險就越大。由于粥樣硬化斑塊在動脈管壁上沉積，管腔漸進性狹窄，繼發(fā)血栓時狹窄加重甚至完全閉塞，造成受累動脈供血區(qū)組織缺血缺氧甚至壞死。主要表現為：動脈搏動減弱或消失，患肢發(fā)冷、疼痛、麻木、間歇性跛行、趾或足發(fā)生壞疽或潰瘍[6]。常被臨床誤診為腰椎間盤突出壓迫坐骨神經、糖尿病下肢神經病變或腦血管病變。

下肢動脈硬化性閉塞患者的臨床癥狀受患者耐受力、側支循環(huán)建立的多少等眾多因素影響，也跟老年人活動減少、感知功能減退有關系[7]。僅靠臨床表現很容易漏誤診。該組67例閉塞的患者中無癥狀者就有18例，占26.8%。同時由于下肢癥狀無特異性，常被誤診為其他病變。該組病例中就有10例臨床診斷為腰椎間盤突出壓迫坐骨神經，10例考慮糖尿病下肢神經病變，2例誤診為腦血管病變，值得警惕。因此，對于下肢麻木、疼痛的中老年患者，血管病變的排除至關重要，超聲篩查應盡早。

該研究中，二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒對閉塞的血管均有特征性的改變，三者應相互結合：二維超聲可以直觀血管內部情況，彩色多普勒能判斷血流的方向及充盈狀況，頻譜多普勒能敏感捕捉到病變兩端的阻力，通過頻譜形態(tài)的改變可間接判斷上、下兩端血管的情況。研究中發(fā)現：在閉塞段不長，閉塞遠段血管由于側枝循環(huán)形成可仍有血流信號，但血流速度均有不同程度減慢，阻力指數降低。這時頻譜多普勒的作用就顯得更為敏感和重要，能給下肢動脈病變的掃查提供快捷的診斷依據。所以一旦發(fā)現了下肢動脈頻譜典型的三相波消失，阻力指數減低，甚至流速減慢出現小慢波，在排除了心衰、動脈炎性病變時，就要考慮到近端動脈有重度狹窄和閉塞的可能，應雙側對比，仔細查找上段血管。

髂動脈因位置深在，一般不作常規(guī)檢查，都采用間接排除法，即通過股總動脈的頻譜特征來間接推測髂動脈有無閉塞或嚴重狹窄。該研究3例髂動脈閉塞的病例中，遠端下肢深動脈的管腔基本是通暢的，但由于頻譜阻力減低引起重視，逆行向上檢查發(fā)現髂動脈閉塞。其中2例髂總動脈完全閉塞，髂外動脈及髂內動脈血流完全反向，是通過腹壁下動脈與股動脈的交通支逆向供血。肥胖的患者，髂動脈的顯示會更困難，筆者體會，讓患者雙腿微屈，腹部肌肉充分放松，使用頻率較低的凸陣探頭，將探頭聲束向內下方傾斜，適當加壓，會利于顯示。

該研究中閉塞最多的下肢動脈是脛前動脈58條（28.3%），足背動脈54條（26.3%）與股淺動脈35條（17.1%），見表1；與李鴦[9]在《彩色多普勒超聲在下肢動脈硬化閉塞癥診斷中的應用效果觀察》研究中位于前三的血管排列稍有差異(脛前動脈11/31,31.4%；脛后動脈7/31，22.5%；足背動脈5/31，16.1%），這應該與研究對象的個體差異有關。脛前動脈、足背動脈位于肢體遠端，管徑細小，斑塊一旦形成很容易堵塞管腔導致閉塞。股淺動脈閉塞的多見與股淺動脈走形在收肌管內有關，收肌管又叫Hunter管，位于大腿中1/3段的前內側，長約15～17 cm呈三角形的管狀間隙，由縫匠肌、長收肌和大收肌和股內側肌組成。上口通股三角尖，下口為收肌腱裂孔。股動脈，股靜脈和隱神經穿行其中[10]。收肌管的下口(收肌腱裂孔)管徑狹小，前鄰股骨內側髁,后貼大收肌前部的下緣及其肌腱，股動脈穿行其中很容易受到下肢肌肉收縮的擠壓，造成血管內膜損傷，管壁增厚，管腔變窄，繼發(fā)血栓時導致整條動脈閉塞。因此，收肌管下口是股動脈狹窄和閉塞的好發(fā)部位[11]。羅旋浩等[12]在《多普勒超聲對下肢動脈硬化性閉塞癥的臨床作用分析》中報道股淺動脈在下肢動脈中的閉塞率達到67條（100%），也足以證明其解剖位置的特殊性。掃查時應重點觀察以上這些血管，避免遺漏。

下肢動脈硬化性閉塞患者動脈常伴存多發(fā)斑塊，當管壁強回聲斑塊較多或者血管壁嚴重鈣化產生聲影時很容易造成血管閉塞的假陽性，應仔細觀察管壁的搏動性，適當側動探頭，盡可能避開聲影的干擾，結合病變遠近端血流頻譜的形態(tài)及流速，綜合分析，避免漏誤診，見圖1。

圖1 左側股淺動脈(SFA)閉塞，管腔內被條狀低回聲充填，無血流充盈

下肢動脈與頸動脈一樣，作為全身動脈的窗口，其病變往往代表著全身動脈的情況。動動脈硬化的程度與心腦血管病變存在正相關[13]，在一定程度上可以預測冠心病和腦梗死的發(fā)生。因此，早發(fā)現早治療,積極干預，改善生活方式，控制危險因素，延緩閉塞發(fā)展的同時，可有效降低靶器官損害，預防心腦血管意外的發(fā)生[14]，降低致殘率或致死率。

DSA（血管造影）是下肢動脈病變診斷中的金標準，但有創(chuàng)、昂貴，造影劑有肝腎毒性和過敏的可能。超聲具有無創(chuàng)無痛,重復性強的特點，能夠同時提供血管解剖和血流動力學方面的信息，明確病變部位,狹窄程度及側枝循環(huán)是否建立，具有較高的敏感性和指導性，對指導臨床治療，判斷預后有著重要的臨床應用價值,實為首選的檢查方法。