從“一粒藥”看“十四五”醫(yī)改

屈婷 趙丹丹 覃星星

近5年的創(chuàng)新藥納入評(píng)審、大量“僵尸藥”面臨清退，2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。此次調(diào)整力度空前，將是對(duì)14億人藥籃子的一次升級(jí)保障。

2020年以來(lái)，醫(yī)藥領(lǐng)域可謂風(fēng)起云涌。跌入“千元時(shí)代”的冠脈支架打響了高值醫(yī)用耗材國(guó)家集采的發(fā)令槍;共計(jì)112個(gè)國(guó)家集采藥品全面落地，平均藥價(jià)降幅為54%;醫(yī)藥代表備案制度正式執(zhí)行，終結(jié)“帶金銷售”;藥品流通在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域邁向“最后一公里”……

一粒藥，牽動(dòng)民生。邁向深水區(qū)的“十四五”醫(yī)改，如何接力扭轉(zhuǎn)藥品價(jià)格虛高、以藥補(bǔ)醫(yī)等亂象，如何以藥品改革為突破口，讓人民群眾花更少的錢，享受更好的健康？

集采“三板斧”：藥品降價(jià)將成常態(tài)

近期，吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生苑宏偉在開藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)里出現(xiàn)了一種價(jià)格低到“不敢置信”的鹽酸二甲雙胍片，一問(wèn)才知道它是國(guó)家集采的中選藥品。

2020年12月初，第三批國(guó)家組織集采的55個(gè)品種藥品在全國(guó)公立醫(yī)院落地。鹽酸二甲雙胍是其中的“明星藥”——這種治療2型糖尿病的一線降糖藥物在44家藥企的激烈競(jìng)爭(zhēng)中勝出，0.5g規(guī)格的單片平均價(jià)僅為6分錢。

60多歲的長(zhǎng)春市民陳樹云，因病長(zhǎng)期服用鹽酸二甲雙胍片。她女兒告訴記者，以前母親在醫(yī)院開的藥是格華止，每盒規(guī)格為10g，每個(gè)月需要服用6盒，共需花費(fèi)140多元。

不久前，她再次到醫(yī)院幫母親開藥，發(fā)現(xiàn)每盒規(guī)格為25g的鹽酸二甲雙胍片，價(jià)格為3.56元，每個(gè)月需花費(fèi)8.5元，僅為過(guò)去花費(fèi)的6%。

“醫(yī)生跟我們解釋，便宜藥的質(zhì)量是通過(guò)國(guó)家認(rèn)定的，可以放心用。父母吃藥不心疼，子女的負(fù)擔(dān)也輕了?！标悩湓频呐畠赫f(shuō)。

幾分錢的便宜藥怎么來(lái)的？答案就是集中帶量采購(gòu)。

國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)丁一磊說(shuō)，“帶量”是改革的核心，治的就是流通環(huán)節(jié)哄抬價(jià)格。國(guó)家和地方醫(yī)保部門就是“帶量”的代言人，拿著賬本直接跟廠商“團(tuán)購(gòu)”。

藥品和高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)2020年有多猛？國(guó)家醫(yī)保局給出一本賬：

小支架降價(jià)93%——首批國(guó)家集中帶量采購(gòu)的冠脈支架均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)達(dá)93%。按最新的采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約費(fèi)用達(dá)117億元。

“集采藥”打了對(duì)折——患者已可以在全國(guó)公立醫(yī)院用上三批國(guó)家集采帶來(lái)的112種便宜藥，平均藥價(jià)降幅達(dá)54%，部分藥品最高降價(jià)幅度超95%，覆蓋糖尿病、高血壓、抗感染、抗腫瘤等多個(gè)治療領(lǐng)域，都是臨床用量較大的藥品。

藥費(fèi)省了539億元——按國(guó)家集采約定的采購(gòu)量計(jì)算，每年藥費(fèi)從659億元下降到120億元，節(jié)省了539億元。如果按報(bào)銷比例60%計(jì)算，可為患者節(jié)省216億元，為醫(yī)保基金節(jié)省323億元。

人們不禁要問(wèn)，藥價(jià)為何能降這么多？便宜藥能放心用嗎？

“降價(jià)的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜?！倍∫焕谡f(shuō)，集中帶量采購(gòu)制度的“三板斧”第一是用需求導(dǎo)向遏制臨床濫用現(xiàn)象;第二是用競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則引導(dǎo)藥價(jià)回歸合理區(qū)間;第三是用帶量規(guī)則促醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)清氣正。

梳理中國(guó)醫(yī)藥改革的歷程，從流通端的藥品零差價(jià)、兩票制改革，到使用端的臨床處方監(jiān)管、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，再到生產(chǎn)端的藥品一致性評(píng)價(jià)、上市許可人制度，針對(duì)“一粒藥”的改革猶如一場(chǎng)精細(xì)手術(shù)，目標(biāo)是讓藥品市場(chǎng)逐步回歸正常的價(jià)值體系，同時(shí)大幅降低藥價(jià)，而不僅是讓價(jià)格“一降了之”。

記者注意到，國(guó)家組織藥品集采從采購(gòu)、支付、預(yù)付回款到落地使用、質(zhì)量監(jiān)控等，均已形成常態(tài)化機(jī)制。目前，包括非過(guò)評(píng)藥品等更多品種在內(nèi)的地方藥品集采已成星火燎原之勢(shì)。

丁一磊說(shuō)，只要符合集采條件的藥品品種數(shù)或其金額達(dá)到一定水平，即觸發(fā)國(guó)家組織集采。國(guó)家組織藥品集采預(yù)計(jì)每年開展兩批。這意味著更多降價(jià)藥品、醫(yī)用耗材正在路上。

醫(yī)藥格局之變：為醫(yī)改“騰籠換鳥”

僵尸藥清出去，救命藥請(qǐng)進(jìn)來(lái)。每年的醫(yī)保目錄調(diào)整，也是一次對(duì)醫(yī)藥格局的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

記者觀察到，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新藥均納入此次目錄調(diào)整的評(píng)審范圍，可謂將鼓勵(lì)創(chuàng)新的“閘門”開到最大;一些群眾詬病已久的神藥、僵尸藥、濫用明顯的藥物將被調(diào)出目錄，為臨床價(jià)值高的救命藥騰出空間。

深水區(qū)的醫(yī)藥改革，表現(xiàn)在藥，根源在醫(yī)，因此牽一“藥”而動(dòng)全身。

縱觀2020年這一年來(lái)的醫(yī)藥格局之變，從年初疫情讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥搭上快車，到年中“降價(jià)潮”擴(kuò)散到藥店、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到年尾冠脈支架價(jià)格跳水、醫(yī)保目錄深度調(diào)整，其聯(lián)動(dòng)改革的效果正逐步顯現(xiàn)。

廣西上林縣人民醫(yī)院從2020年1月1日起落實(shí)集采。此前，藥品收入約占這家醫(yī)院總收入的四分之一，用上集采藥后，這一比例降為15%左右。但院長(zhǎng)潘茂華說(shuō)，目前集采的品種還不夠多。

為何藥品收入降了，院長(zhǎng)還想讓便宜藥“多來(lái)點(diǎn)”？

潘茂華說(shuō)，此舉大大促進(jìn)了合理用藥，優(yōu)化了醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。“以前是藥開多了，有的群眾不理解就會(huì)罵，現(xiàn)在醫(yī)生開藥更多考慮的是合理用藥。加上集采節(jié)省的醫(yī)保結(jié)余可以留用，用于醫(yī)院發(fā)展的錢和職工收入都能跟著提高，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)院也步入降成本、優(yōu)結(jié)構(gòu)、促管理的良性發(fā)展?！?/p>

節(jié)省下的天量醫(yī)保資金去哪兒了？這就是答案——

丁一磊說(shuō)，集采改革從本質(zhì)上說(shuō)，是騰出了藥價(jià)虛高、帶金銷售風(fēng)氣難消、醫(yī)患關(guān)系緊張的“舊籠子”，換進(jìn)了讓公立醫(yī)院回歸公益性、凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的“新鳥”。

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處處長(zhǎng)呂圣介紹，廣西在積極推進(jìn)集采藥落地基層醫(yī)院的同時(shí)，還通過(guò)信息系統(tǒng)改造、醫(yī)?；痤A(yù)付等手段，讓中選產(chǎn)品采購(gòu)的交易成本降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)的回款時(shí)間大幅縮短，有效改善了當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥行業(yè)生態(tài)。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，一些中選企業(yè)銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入比例從40%下降到5%至10%;一些過(guò)評(píng)仿制藥對(duì)原研藥實(shí)現(xiàn)有效替代;一些中選藥企大幅增加研發(fā)投入。

對(duì)于普通百姓來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革效應(yīng)也在顯現(xiàn)。

治療乙肝的一線藥物——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經(jīng)價(jià)格高昂，最初每人每年花費(fèi)在1.3萬(wàn)元到1.8萬(wàn)元間。2019年，國(guó)家醫(yī)保部門通過(guò)集中采購(gòu)，使這兩種藥物價(jià)格下降，每人每年花費(fèi)僅需200多元。

“集采不僅使長(zhǎng)期服藥的患者負(fù)擔(dān)減輕，而且讓以往有病吃不起藥的群眾受益。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東說(shuō)，以恩替卡韋為例，患者選擇率由最初的20%左右上升到集采后的近80%，因經(jīng)濟(jì)原因不治療或不能堅(jiān)持治療的情況大為減少，極大地推動(dòng)了乙肝防治。

北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文也提醒，集中采購(gòu)、藥價(jià)改革，都不能成為政策孤島。只有真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，“騰籠”和“換鳥”協(xié)同進(jìn)行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)合理回歸。

醫(yī)改新“藥”方：創(chuàng)新引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展

在南寧市上林縣明亮鎮(zhèn)九龍村，以前村民拿藥只要是刷醫(yī)?？ǖ?，就得往大醫(yī)院跑。這是因?yàn)椋逍l(wèi)生室沒(méi)接通醫(yī)保直接結(jié)算系統(tǒng)，認(rèn)定慢病也必須去二級(jí)以上醫(yī)院認(rèn)定。

如今，廣西有衛(wèi)生室的村子都接上了醫(yī)?！按遽t(yī)通”。村民在家門口就可以刷卡，還可以人臉識(shí)別，非常方便。一些病種也放權(quán)到具有資質(zhì)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就可以認(rèn)定。

“再便宜的藥，也要能在基層買得到、能報(bào)銷。這對(duì)于落實(shí)分級(jí)診療意義很大。”村醫(yī)蒙美色感觸頗深，像常用的阿莫西林顆粒，現(xiàn)在降到了每盒一元多錢，村民也不會(huì)抱怨車費(fèi)比藥費(fèi)還貴了。

“此前的改革我們一直圍繞藥品單價(jià)來(lái)做文章，但其實(shí)藥價(jià)問(wèn)題可能只是癥狀，并非病因?！眹?guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非說(shuō)，以往人們?cè)嵅〉乃巸r(jià)貴、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題根本上是醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制失當(dāng)、醫(yī)療保障不充分的問(wèn)題。要開出新“藥”方，就得拿出新“招”。

從藥品、耗材集采常態(tài)化之門打開，到醫(yī)保目錄更新談判、競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入規(guī)則;從新修訂的藥品管理法重拳治理假藥、劣藥，到承擔(dān)銷售任務(wù)的醫(yī)藥代表“出局”……2020年對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域，是不折不扣的革新之年。

展望“十四五”，以創(chuàng)新引領(lǐng)醫(yī)藥領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展，已成為各方共識(shí)。

中央黨校（國(guó)家行政學(xué)院）教授、中國(guó)藥品監(jiān)管研究會(huì)理事胡穎廉說(shuō)，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰(zhàn)下，特別是經(jīng)過(guò)新冠肺炎疫情的考驗(yàn)，中國(guó)藥品治理已進(jìn)入新階段。從過(guò)去以治病為中心追求醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模和產(chǎn)品數(shù)量，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模Ｕ纤幤焚|(zhì)量安全和促進(jìn)創(chuàng)新。

顧雪非表示，“十四五”期間亟待以“一粒藥”為突破口，通過(guò)各項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新落實(shí)，真正建立以人民健康為中心、整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以及以健康價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度。

疫情期間大放異彩的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”或?qū)⒊蔀樾乱惠嗎t(yī)改的超車工具。目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入當(dāng)?shù)匦禄òl(fā)展規(guī)劃中?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付、健康信息共享互認(rèn)等新政也在探索中。

專家認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為線下實(shí)體的“標(biāo)配”將成為“十四五”醫(yī)改的大趨勢(shì)，但藥品是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景中風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)品，推進(jìn)過(guò)程要謹(jǐn)慎。

胡穎廉說(shuō)，未來(lái)五到十年，必須統(tǒng)籌好醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展和安全，要守住底線，也要爭(zhēng)取高線。把藥品質(zhì)量安全、醫(yī)?；鸢踩?、反壟斷經(jīng)濟(jì)安全等政策目標(biāo)協(xié)同起來(lái)，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，用高效能監(jiān)管治理助推醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓中國(guó)人的藥罐里多裝自己的好藥。