不同促排卵方案HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡比例對(duì)IVF結(jié)局的影響

張欣，王琇，閆蒙，田慧艷，王雪瑩，和偉，劉效群

(河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國家衛(wèi)生健康委計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050000)

促排卵是IVF治療的重要環(huán)節(jié)之一，HCG注射日適宜的卵泡直徑和數(shù)目是獲得具有發(fā)育潛能成熟卵母細(xì)胞的關(guān)鍵。目前臨床上并沒有統(tǒng)一的HCG扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，多以至少2～3個(gè)卵泡直徑達(dá)到17～18 mm為扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[1]。有學(xué)者認(rèn)為通過一個(gè)或幾個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑?jīng)Q定扳機(jī)時(shí)機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致有妊娠潛能的小卵泡損失，認(rèn)為60%以上卵泡直徑達(dá)到成熟卵泡直徑時(shí)扳機(jī)會(huì)獲得良好的卵泡回收率和利用率[2]。拮抗劑方案由于用藥時(shí)間短、簡單方便，已在臨床應(yīng)用二十余年。近年來，高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)可以有效地抑制促排卵過程中早發(fā)LH峰，為臨床工作者提供了新選擇。本研究回顧性分析了拮抗劑方案和PPOS方案HCG日不同優(yōu)勢(shì)卵泡比例對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，以期為HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡最佳占比提供選擇的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年6月至2020年2月在我院行IVF治療的不孕癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一次行IVF治療；(2)使用拮抗劑方案或PPOS方案促排卵；(3)年齡≤38歲，基礎(chǔ)FSH≤10 U/L；雙側(cè)竇卵泡數(shù)(AFC)≥7枚；(4)10枚≤獲卵數(shù)<20枚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征患者；(2)行ICSI和補(bǔ)救ICSI患者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入721個(gè)周期，患者年齡范圍在21～38歲。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的721個(gè)周期的患者根據(jù)促排卵方案不同分為兩組：拮抗劑方案組(A組)和PPOS方案組(B組)。兩組再根據(jù)HCG日直徑≥18 mm卵泡占直徑≥14 mm卵泡的比例分為3組：低比例組(A1、B1組)，優(yōu)勢(shì)卵泡比例≤30%；中比例組(A2、B2組)，30%<優(yōu)勢(shì)卵泡比例<60%；高比例組(A3、B3組)，優(yōu)勢(shì)卵泡比例≥60%。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)A組于月經(jīng)第2～3天抽血檢查基礎(chǔ)性激素，經(jīng)陰道超聲了解雙側(cè)卵巢竇卵泡情況，促性腺激素啟動(dòng)劑量為150～225 U/d，4 d后復(fù)診，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及激素情況，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14 mm或者LH≥4 U/L時(shí)加用醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d至HCG日。當(dāng)出現(xiàn)至少一個(gè)卵泡直徑≥20 mm或直徑≥14 mm的卵泡比例大于60%時(shí)給予重組HCG注射液(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg + HCG注射液(珠海麗珠) 2 000～4 000 U扳機(jī)，36～38 h后取卵。(2)B組于月經(jīng)第2～3天抽血檢查基礎(chǔ)性激素，經(jīng)陰道超聲了解雙側(cè)卵巢竇卵泡情況，口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，美國)20 mg/d至HCG日，促性腺激素啟動(dòng)劑量為150～225 U/d，5～6 d后復(fù)診，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及激素情況，當(dāng)出現(xiàn)至少一個(gè)卵泡直徑≥18 mm或直徑≥14 mm的卵泡比例大于60%時(shí)給予醋酸曲普瑞林注射液(達(dá)必佳，輝凌制藥，德國)0.1～0.2 mg + HCG 2 000～4 000 U扳機(jī)，36～38 h后取卵。

2.實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)：D3優(yōu)質(zhì)胚胎為授精后第1 天觀察到原核且受精后第3天胚胎細(xì)胞數(shù)7～9個(gè)、細(xì)胞大小符合發(fā)育階段、碎片率小于10%、無多核化的胚胎；D3可利用胚胎為細(xì)胞數(shù)4～8個(gè)，碎片率≤30%，胚胎內(nèi)無異常結(jié)構(gòu)。MⅡ卵率=成熟卵母細(xì)胞數(shù)/獲卵數(shù)×100%；受精率=正常受精卵母細(xì)胞數(shù)/獲卵數(shù)×100%；2PN率=2PN胚胎數(shù)/正常受精卵母細(xì)胞數(shù)×100%；D3優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵母細(xì)胞數(shù)×100%；D3可利用胚胎率=D3可利用胚胎數(shù)/正常受精卵母細(xì)胞數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、A、B兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

A組患者平均年齡顯著小于B組(P<0.05)；A組Gn天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于B組(P<0.01)，而HCG日LH水平顯著低于B組(P<0.01)；兩組間優(yōu)勢(shì)卵泡比例、獲卵數(shù)、受精率、2PN率、MⅡ卵率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 A、B兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 [(-±s)，%]

二、A組中各亞組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

Gn天數(shù)A1組顯著高于A3組(P<0.05)；其余各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 A組中各亞組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 [(-±s)，%]

三、B組中各亞組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

B2組基礎(chǔ)FSH顯著低于B3組(P<0.05)，獲卵數(shù)、MⅡ卵率B1組顯著高于B3組(P<0.05)，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 B組中各亞組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 [(-±s)，%]

討 論

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，促排卵方案也日趨靈活多樣。拮抗劑方案為促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體來有效、迅速地抑制LH水平，具有促排卵時(shí)間短，使用方便、靈活的優(yōu)點(diǎn)，但目前GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響尚存爭(zhēng)議；PPOS方案為早卵泡期給予外源性孕激素來有效的抑制LH峰，其同樣具有使用方便、靈活、促排卵時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但由于使用了孕激素導(dǎo)致胚胎、內(nèi)膜發(fā)育不同步，需要進(jìn)行全胚冷凍[3]。有研究發(fā)現(xiàn)PPOS方案的成熟卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著增加，可能與其卵泡液中包括三酰甘油在內(nèi)的12種脂質(zhì)含量顯著升高有關(guān)，這些脂質(zhì)在促進(jìn)卵泡發(fā)育、卵母細(xì)胞減數(shù)分裂成熟、卵周顆粒細(xì)胞增殖和早期卵裂等方面發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[4-5]。

Jochum等[6]對(duì)100例卵巢功能正常的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)黃體期促排卵方案比拮抗劑方案獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量、成熟卵母細(xì)胞數(shù)量多。多項(xiàng)研究表明，在高齡、卵巢低反應(yīng)及多囊卵巢綜合征女性中，PPOS方案可以獲得與拮抗劑方案相似的優(yōu)胚率，并且能更好的抑制早發(fā)LH峰[7-9]。本研究中，拮抗劑和PPOS方案兩組均為卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊?，年齡均≤38歲，拮抗劑組平均年齡小于PPOS組(P<0.05)，拮抗劑組Gn天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度高于PPOS組(P<0.01)；拮抗劑組HCG日LH水平低于PPOS組(P<0.01)；獲卵數(shù)、MⅡ卵率并無顯著差異，優(yōu)胚率和可利用胚胎率PPOS組稍高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。PPOS組優(yōu)胚率、可利用胚胎率稍高可能與其卵泡液中高磷脂酰甘油、三酰甘油、甘油二酯、溶血磷脂酰膽堿、溶血磷脂酰肌醇水平有關(guān)，這些脂質(zhì)可作為或激活一些第二信使來促進(jìn)卵泡發(fā)育、卵母細(xì)胞減數(shù)分裂成熟、卵周顆粒細(xì)胞增殖和早期卵裂[4]；另外，拮抗劑方案組HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡比例稍低于PPOS方案組，說明拮抗劑方案組卵泡分層比較多，不成熟卵占比較多，因此可利用胚胎率稍低。

在控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COS)中常應(yīng)用HCG來模擬LH峰誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟。由于HCG與LH的α亞基完全相同，β亞基有81%的氨基酸相同，兩者在結(jié)構(gòu)上的高度同源性決定了兩者在生物學(xué)上的相似性，均可與LH/HCG受體結(jié)合，故HCG可發(fā)揮類似LH的作用啟動(dòng)復(fù)雜的排卵程序[10]。卵母細(xì)胞的成熟取決于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的同步成熟[11]。HCG的注射時(shí)機(jī)直接影響卵母細(xì)胞的成熟及其輸出率，當(dāng)卵泡發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡，顆粒細(xì)胞表達(dá)足夠的LH受體時(shí)，注射HCG后才能誘發(fā)卵母細(xì)胞成熟。如扳機(jī)過早，卵母細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)未完全成熟時(shí)，可能尚未獲得正常受精和發(fā)育所需的潛能[12]；如扳機(jī)過遲，可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞發(fā)育過熟，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，進(jìn)而影響胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能[13]。

大多數(shù)生殖中心主要根據(jù)主導(dǎo)卵泡數(shù)目、直徑大小、血清E2、P水平等綜合評(píng)估扳機(jī)時(shí)機(jī)。COS過程中，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm時(shí)，獲得的卵母細(xì)胞已具備受精能力[14]。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑大于18 mm時(shí)扳機(jī)獲得的卵母細(xì)胞90%為MⅡ期[15]。HCG日直徑≥18 mm的主導(dǎo)卵泡群占比高低對(duì)IVF結(jié)局有無影響?張婷等[16]將直徑≥16 mm/直徑≥14 mm卵泡比例作為分組依據(jù)，發(fā)現(xiàn)其比例的高低并不影響IVF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床妊娠率。謝燕秋等[17]將直徑≥20 mm/直徑≥14 mm卵泡比例作為分組依據(jù)，發(fā)現(xiàn)各組患者的卵母細(xì)胞成熟率、受精率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與其相似，拮抗劑方案中A1組(優(yōu)勢(shì)卵泡比例≤30%組)的Gn天數(shù)顯著高于A3組(優(yōu)勢(shì)卵泡比例≥60%組)(P<0.05)，可能與卵泡發(fā)育慢有關(guān)，而優(yōu)胚率、可利用胚胎率A3組較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PPOS方案中，B2組(30%<優(yōu)勢(shì)卵泡比例<60%組)基礎(chǔ)FSH顯著低于B3組(優(yōu)勢(shì)卵泡比例≥60%組)(P<0.05)，獲卵數(shù)、MⅡ卵率B1組(優(yōu)勢(shì)卵泡比例≤30%組)顯著高于B3組(P<0.05)，可能與B1組雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較多有關(guān)，而3組間優(yōu)胚率、可利用胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示拮抗劑方案和PPOS方案HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡的比例相似，HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡比例的高低在拮抗劑方案和PPOS方案中對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響不大。本研究為COS中HCG注射時(shí)機(jī)提供了參考依據(jù)，但仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究提供更有力的證據(jù)。