OHSS高風(fēng)險(xiǎn)全胚冷凍后FET時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

師贊，李娜

(西安交通大學(xué)附屬西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

自1983年第1例FET胎兒誕生以來(lái)，胚胎冷凍保存技術(shù)迅猛發(fā)展，目前已成為輔助生殖技術(shù)中不可或缺的一部分。卵巢刺激周期中產(chǎn)生超生理水平的雌二醇以及晚卵泡期孕酮水平上升，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜種植窗提前，內(nèi)膜容受性下降[1]。尤其是OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群，卵巢刺激周期中雌激素水平較常規(guī)人群更高，因此越來(lái)越多的臨床共識(shí)建議預(yù)期OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行全胚冷凍以改善妊娠結(jié)局[2]，而該人群過(guò)高的雌激素水平是否會(huì)對(duì)后續(xù)凍融胚胎移植(FET)周期的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生殘存效應(yīng)，從而影響到妊娠結(jié)局，目前仍無(wú)定論[3]。臨床上往往經(jīng)驗(yàn)性建議推遲FET周期開始時(shí)間以減少不利影響[4]，但推遲FET周期開始時(shí)間是否有益，目前相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，本研究通過(guò)回顧性分析OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者全胚冷凍后FET周期開始的時(shí)機(jī)來(lái)研究其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象與分組

回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心2014年6月至2018年12月行IVF/ICSI-ET，因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)取消新鮮周期移植而接受FET的患者共2 060例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第1個(gè)取卵周期，因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)而全胚冷凍；(2)FET周期以激素替代(HRT)方案準(zhǔn)備內(nèi)膜；(3)≥1個(gè)卵裂胚/囊胚凍存；(4)女方年齡≤43歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm。

二、研究方法

1.分組：根據(jù)FET周期胚胎移植日距取卵日的時(shí)間不同分為兩組：立即FET組(n=196)，取卵術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮即開始準(zhǔn)備內(nèi)膜，從取卵日至第1次FET移植日的時(shí)間≤40 d；延遲FET組(n=1 864)，取卵術(shù)后至少等待1個(gè)月經(jīng)周期后才開始準(zhǔn)備內(nèi)膜，取卵日至第1次FET移植日的時(shí)間>40 d。

2.卵巢刺激方案：所有患者均采用常規(guī)卵巢刺激方案，如早卵泡期長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案等。當(dāng)平均直徑≥17 mm的卵泡占到平均直徑≥14 mm卵泡數(shù)量的60%以上時(shí)使用HCG扳機(jī)，常規(guī)劑量為HCG(珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U或重組HCG(艾澤，默克，德國(guó))250 μg，注射后36 h取卵。

3.受精、胚胎培養(yǎng)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：授精后16～18 h觀察原核(PN)及數(shù)量，雙原核(2PN)或兩極體為受精標(biāo)志。授精后第3天進(jìn)行胚胎評(píng)分，我中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)[5-6]：評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)為可用胚胎，Ⅰ～Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎。囊胚評(píng)分借鑒Gardner方法[7]：(1)D3胚胎評(píng)級(jí)依據(jù)細(xì)胞數(shù)、不均數(shù)及碎片量進(jìn)行綜合評(píng)級(jí)，2.5級(jí)以上為優(yōu)質(zhì)胚胎；(2)D5胚胎以囊胚擴(kuò)張程度結(jié)合內(nèi)細(xì)胞團(tuán)緊密程度以及外胚層形態(tài)評(píng)級(jí)，3BB以上為優(yōu)質(zhì)囊胚。

4.OHSS高風(fēng)險(xiǎn)新鮮周期取消的標(biāo)準(zhǔn)：我中心OHSS高風(fēng)險(xiǎn)取消新鮮胚胎移植周期的標(biāo)準(zhǔn)為：獲卵數(shù)≥15枚，扳機(jī)日雌二醇水平≥18 350 pmol/L；或已出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)；取卵后3天卵巢最大直徑大于8 cm，伴或不伴有大量盆腔積液。

5.FET內(nèi)膜準(zhǔn)備：所有患者均采用 HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，具體方案為月經(jīng)來(lái)潮第3～5天給予口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國(guó))4～6 mg/d并定期B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)開始添加肌注黃體酮(廣州白云山制藥)60 mg/d，或陰道置入黃體酮(安琪坦，600 mg/d，Besins，比利時(shí)；雪諾同，90 mg/d，默克，美國(guó))，至妊娠10周。

6.結(jié)局指標(biāo)[8]：主要研究指標(biāo)：活產(chǎn)率=28周及以上活產(chǎn)周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%；次要研究指標(biāo)：(1)HCG陽(yáng)性率=血HCG陽(yáng)性周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%；(2)臨床妊娠率=超聲可見孕囊的周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%；(3)自然流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；(4)早產(chǎn)率=28～37周活產(chǎn)周期數(shù)/總活產(chǎn)周期數(shù)×100%；(5)新生兒出生體重：分別計(jì)算單胎妊娠和多胎妊娠所出生胎兒的體重。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組基線情況及實(shí)驗(yàn)室情況比較

兩組間女方年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、不孕年限、不孕類型、扳機(jī)日雌激素水平、優(yōu)胚數(shù)等資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間促排卵的方案選擇差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，立即FET組以早卵泡期長(zhǎng)方案為主(61.7%)，而延遲FET組以黃體期長(zhǎng)方案為主(69.4%)；延遲FET組獲卵數(shù)顯著高于立即FET組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組間基線資料比較[(-±s)，n(%)]

二、FET周期妊娠結(jié)局比較

兩組間移植胚胎的類型、HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。延遲FET組平均移植胚胎個(gè)數(shù)顯著高于立即FET組(P<0.05)(表2)。

表2 FET周期及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

三、新生兒早產(chǎn)率及出生體重

兩組間新生兒早產(chǎn)率、單胎及雙胎妊娠新生兒出生體重、異常新生兒出生體重發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組間新生兒出生情況比較[(-±s)，n(%)]

四、Logistic回歸分析

構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示延遲FET對(duì)活產(chǎn)率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著性影響(P>0.05)。調(diào)整影響妊娠結(jié)局的混雜因素，包括女方年齡[OR=0.951，95%CI(0.927，0.975)，P=0.000 1]、女方BMI[OR=0.950，95%CI(0.922，0.976)，P=0.000 3]、移植胚胎個(gè)數(shù)[OR=1.484，95%CI(1.221，1.804)，P=0.000 1]和移植胚胎類型[OR=1.41，95%CI(1.171，1.699)，P=0.000 3]后，延遲FET對(duì)活產(chǎn)率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率仍均無(wú)顯著影響(P>0.05)(表4)。

表4 延遲FET對(duì)妊娠結(jié)局影響的Logistic回歸分析

討 論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和胚胎凍存技術(shù)的不斷提高，全胚冷凍已成為IVF治療的重要組成部分[9]。但全胚冷凍策略在降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加的時(shí)間成本給患者造成額外壓力[10]。合理安排全胚冷凍后的FET時(shí)機(jī)，達(dá)到既縮短獲得活產(chǎn)的時(shí)間又不降低活產(chǎn)率的目的，是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域密切關(guān)心的問題之一。在本研究中，共分析了2 060個(gè)因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)取消新鮮移植后第1次FET周期的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)立即FET組和延遲FET組的妊娠結(jié)局及新生兒出生體重并無(wú)顯著差異。

OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者新鮮周期超生理水平的甾體激素會(huì)影響IVF臨床結(jié)局。在卵巢刺激周期中，多卵泡發(fā)育造成雌激素水平超正常生理量的10～20倍。超生理量的激素水平可直接作用于子宮內(nèi)膜[11]，通過(guò)影響滋養(yǎng)層細(xì)胞的分化和侵襲活性[12]，降低子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎植入率下降，增加胎盤和胎兒發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)IVF的妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局造成不良影響[13-14]，導(dǎo)致活產(chǎn)率降低，低體重兒率上升。也有研究表明FET相較于新鮮周期移植的新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局更好[15]，這也解釋了為何臨床醫(yī)生會(huì)由于擔(dān)心高水平雌激素在FET周期的殘存效應(yīng)，而建議患者延遲FET周期開始的時(shí)間。但取卵周期后立即開始FET周期是否會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，仍需循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

本研究主要關(guān)注OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群，此類患者在卵巢刺激周期中獲卵數(shù)多，激素水平較常規(guī)人群更高，立即FET組和延遲FET組患者扳機(jī)日的雌激素水平都處于超高水平，但兩組間FET周期的活產(chǎn)率、胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果表明，卵巢刺激周期中超高水平的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的不利影響，在取卵術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮即可消除。在活產(chǎn)率的比較中，立即FET組和延遲FET組的活產(chǎn)率(59.7% vs. 62.8%)相似。構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示延遲FET對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著性影響(P>0.05)。調(diào)整影響妊娠結(jié)局的混雜因素后其影響仍不顯著，提示OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群無(wú)需刻意延遲FET時(shí)間。

本研究同時(shí)進(jìn)行了新生兒體重及早產(chǎn)情況的對(duì)比。Meta分析結(jié)果顯示FET可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但增加大于胎齡兒和巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，可能與胚胎體外冷凍時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生冷凍損傷有關(guān)[16]。Hu等[17]進(jìn)行了全胚冷凍后單胚胎FET的妊娠及新生兒結(jié)局的比較，同樣發(fā)現(xiàn)立即FET組和延遲FET組的妊娠結(jié)局的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且延遲FET組巨大兒風(fēng)險(xiǎn)增加，同樣提示胚胎體外冷凍時(shí)間長(zhǎng)會(huì)影響新生兒體重。而本研究進(jìn)行新生兒體重分析后得出延遲FET開始時(shí)間并不增加巨大兒及低體重兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與Hu等的研究結(jié)果有所出入，這可能與研究人群選擇不同有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究來(lái)闡明。

以往有學(xué)者研究取卵后FET時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響，如2016年Santos-Ribeiro等[18]回顧性分析了333個(gè)FET周期，調(diào)整混雜因素后可知相較于立即FET組，延遲FET組并不能增加臨床妊娠率。該研究團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究回顧性分析了1 183個(gè)新鮮移植失敗的FET周期，失敗后初次月經(jīng)立即FET組和延遲FET組的臨床妊娠率之間無(wú)顯著性差異[19]。2020年我國(guó)學(xué)者回顧性分析了4 404個(gè)FET周期后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是激動(dòng)劑方案或拮抗劑方案，延遲FET并未改善妊娠結(jié)局[20]。但以上研究關(guān)注的研究結(jié)局截點(diǎn)為臨床妊娠率，未進(jìn)行活產(chǎn)率比較；其次未關(guān)注OHSS這個(gè)特殊人群。相較于常規(guī)人群，OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群新鮮周期雌激素水平更高，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響更大，是延遲FET的主要人群。既往有小樣本的回顧性研究進(jìn)行了OHSS人群的FET結(jié)局分析，立即組和延遲組的妊娠結(jié)局相似，但該研究樣本量小，且同樣未關(guān)注活產(chǎn)情況[21]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)而取消新鮮周期移植的患者，延遲FET周期對(duì)活產(chǎn)率并無(wú)改善。因此，建議無(wú)需經(jīng)驗(yàn)性延遲FET時(shí)間，取卵后首次月經(jīng)來(lái)潮即可著手FET，以緩解患者的焦慮和不孕所帶來(lái)的挫敗感。本研究仍存在明顯的不足之處，如未監(jiān)測(cè)FET起始的雌激素水平和患者的卵巢體積變化等。在以后的研究中將開展RCT研究，并隨訪患者的圍產(chǎn)期并發(fā)癥及新生兒的出生缺陷發(fā)生情況來(lái)進(jìn)行深入探討。