宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的效果

劉丹

(駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 駐馬店 463000)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及社會(huì)觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)率逐年上升，由此帶來(lái)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室發(fā)生率同樣上升，可導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室病情復(fù)雜，保守治療效果不佳，手術(shù)治療是既往臨床常用方式。手術(shù)治療的目的在于切除瘢痕憩室，緩解臨床癥狀，改善患者病情程度。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)采用宮腔鏡輔助手術(shù)，可清晰采集病灶相關(guān)信息，有助于提高手術(shù)切除效果。本研究旨在分析宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年12月駐馬店市中醫(yī)院收治的86例子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室患者，將接受陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的42例患者納入對(duì)照組，接受宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的44例患者納入觀察組。對(duì)照組：年齡29～41歲，平均(34.94±2.38)歲；距剖宮產(chǎn)時(shí)間8～26個(gè)月，平均(17.88±3.16)個(gè)月。觀察組：年齡28～43歲，平均(35.21±2.46)歲；距剖宮產(chǎn)時(shí)間7～28個(gè)月，平均(16.57±3.29)個(gè)月。兩組患者性別、距剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)駐馬店市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、輸卵管造影檢查確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室；②有剖宮產(chǎn)史；③合并經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道異常出血、痛經(jīng)癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他心腦血管疾??；②合并子宮內(nèi)膜異位癥；③有生育需求；④有手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)：采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取截石位，暴露宮頸；鉗夾并向下?tīng)坷瓕m頸前唇，充分顯露陰道前穹隆，對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離并切開(kāi)，向兩側(cè)推開(kāi)分離膀胱至腹膜折返處；置入拉鉤，明確憩室位置，切開(kāi)憩室，清除瘢痕組織及陳舊性積血，以可吸收線進(jìn)行縫合，以碘伏紗布填塞陰道，24 h后取出。

1.3.2觀察組 接受宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)：患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，連接導(dǎo)尿管排空膀胱，以宮腔鏡探查憩室位置，暴露宮頸；鉗夾宮頸前唇并向下?tīng)坷瓕m頸，暴露陰道前穹隆，注射垂體后葉素后分離膀胱宮頸間隙，向上推膀胱以暴露子宮下段，打開(kāi)膀胱折返腹膜；結(jié)合宮腔鏡檢查憩室，暴露病灶，剪除憩室，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血進(jìn)行縫合，連續(xù)縫合陰道壁，常規(guī)關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4.2手術(shù)效果 術(shù)后3個(gè)月以B型超聲進(jìn)行療效評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：子宮切口無(wú)明顯液性暗區(qū)為顯效，子宮切口處液性暗區(qū)縮小超過(guò)3 mm為好轉(zhuǎn)，手術(shù)前后子宮切口液性暗區(qū)比較無(wú)明顯差異為無(wú)效?？傆行轱@效、好轉(zhuǎn)之和。

1.4.3術(shù)后月經(jīng)狀況相關(guān)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間和月經(jīng)周期延長(zhǎng)率。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥 包括陰道感染、膀胱損傷等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間及首次肛門(mén)排氣時(shí)間均較短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)效果對(duì)照組無(wú)效4例，好轉(zhuǎn)13例，顯效25例；觀察組無(wú)效2例，好轉(zhuǎn)14例，顯效28例。觀察組治療總有效率[95.45%(42/44)]與對(duì)照組[90.48%(38/42)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后月經(jīng)狀況相關(guān)指標(biāo)觀察組月經(jīng)持續(xù)時(shí)間[(6.21±0.89)d]較對(duì)照組[(9.34±1.08)d]短，月經(jīng)周期延長(zhǎng)率(0)較對(duì)照組[14.29%(6/42)]低(P<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)陰道感染2例，膀胱損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(3/42) ；觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰道感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%(1/44)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.313，P=0.576)。

3 討論

子宮瘢痕憩室是子宮異常囊袋樣結(jié)構(gòu)，多為剖宮產(chǎn)所致，主要機(jī)制為剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良[2]。一般認(rèn)為子宮瘢痕憩室發(fā)生與以下因素有關(guān)：由于剖宮產(chǎn)切口以子宮下段切口居多，切口下緣子宮動(dòng)脈被切斷，致使供血不足，造成切口愈合不良；孕婦妊娠期出現(xiàn)胎膜早破、前置胎盤(pán)、妊娠糖尿病及高血壓等并發(fā)癥會(huì)提高子宮瘢痕憩室發(fā)生率；宮腔壓力上升造成切口向外突出形成憩室；剖宮產(chǎn)切口過(guò)低致使上下緣對(duì)合不佳而造成局部缺血壞死；子宮內(nèi)膜異位同樣提高憩室發(fā)生率[3-4]。

陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)是治療子宮瘢痕憩室的常用術(shù)式，可通過(guò)自然腔道切除憩室，具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中無(wú)需切開(kāi)腹壁，術(shù)后無(wú)瘢痕，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。但陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)局限性在于操作空間和術(shù)野較小，組織暴露較困難，術(shù)中探查受到限制，需術(shù)者熟悉盆腔組織結(jié)構(gòu)，對(duì)技術(shù)操作要求偏高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，宮腹腔鏡在臨床手術(shù)中的應(yīng)用可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，增大手術(shù)視野。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可全面探查腹腔、宮腔情況，暴露完全，可明確憩室位置和大小，有助于術(shù)中完整切除，避免損傷周?chē)M織，安全性高。同時(shí)，宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可全面檢查盆腔，對(duì)有生育需求的患者進(jìn)行輸卵管整形，并對(duì)癥治療盆腔粘連、陰道感染等病變，進(jìn)一步彌補(bǔ)陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的不足。相關(guān)研究表明，宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室效果明顯，可促進(jìn)患者術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)[5]。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可在宮腔鏡直視下觀察剖宮產(chǎn)瘢痕，明確憩室大小、位置及與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系，腹腔鏡下切除、縫合憩室后可通過(guò)宮腔鏡檢查子宮峽部情況，明確穹隆樣改變消失結(jié)果[6-7]。但因此導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且部分剖宮產(chǎn)位置較低、瘢痕較大患者術(shù)中膀胱下推有一定難度，另外該術(shù)式術(shù)中出血量偏多，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)多加注意。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間及首次肛門(mén)排氣時(shí)間均較對(duì)照組短，觀察組總有效率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，表明宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)與陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)總體效果一致，而宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面不具有優(yōu)勢(shì)，但可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)利用女性自然腔道進(jìn)行手術(shù)，具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但部分盆腔粘連嚴(yán)重患者手術(shù)視野暴露較難，易造成周?chē)M織損傷，術(shù)后陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。在陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上采用宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)可進(jìn)一步發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中精準(zhǔn)把握憩室切除的精準(zhǔn)程度，避免造成周?chē)M織損傷，預(yù)防宮頸損傷、皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組月經(jīng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，月經(jīng)周期延長(zhǎng)率低于對(duì)照組，提示宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間，促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)安全性高。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室可加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間，促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。