不同劑量布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果

周巧玉，劉悅，高林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450052)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurological Intensive Care Unit，NCU)內(nèi)的重型顱腦損傷患者由于交感神經(jīng)過度興奮易并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、腦心綜合征，同時(shí)氣管插管以及其他各種侵入性操作引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等都會對患者的身心健康和預(yù)后帶來不良影響。合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以減輕患者的疼痛焦躁，使患者能耐受各種侵入性操作，減少治療中的痛苦經(jīng)歷對其身心健康的不良影響[1]。因此，給予重型顱腦損傷患者一定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是十分必要的[2]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于降低患者的腦氧代謝速率，降低顱內(nèi)壓，從而改善預(yù)后[3-4]。近年來，臨床上常應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合右美托咪定協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[5-6]。布托啡諾是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[7]。不同劑量布托啡諾鎮(zhèn)痛治療的效果有一定差異。有研究認(rèn)為，在圍手術(shù)期隨布托啡諾使用劑量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[8]。然而，關(guān)于布托啡諾對重型顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的研究報(bào)道較少，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南也未能對該類患者的用藥策略給出相應(yīng)的推薦意見。基于此，本研究旨在通過觀察不同劑量布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院NCU收治的120例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為A組、B組和C組，每組40例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分[9]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1?；颊呋蚣覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為重型顱腦損傷；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分<8分；④NCU住院時(shí)間超過24 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥90歲；②對布托啡諾或右美托咪定過敏；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④既往有器質(zhì)性精神疾?。虎萑焉锲诨虿溉槠?。

1.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法患者入NCU后在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，均由中心靜脈導(dǎo)管接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療。A組：8 mg酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106)溶于生理鹽水配成50 mL溶液后，以2.1 mL·h-1泵速由微量泵持續(xù)靜脈輸注。B組：12 mg酒石酸布托啡諾注射液溶于生理鹽水配成50 mL溶液后，以2.1 mL·h-1泵速由微量泵持續(xù)靜脈輸注。C組：16 mg酒石酸布托啡諾注射液溶于生理鹽水配成50 mL溶液后，以2.1 mL·h-1泵速由微量泵持續(xù)靜脈輸注。各組患者在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)均應(yīng)用右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)鎮(zhèn)靜治療，質(zhì)量濃度為4 mg·L-1，以2.1 mL·h-1泵速由微量泵緩慢持續(xù)靜脈輸注。

1.4 觀察指標(biāo)(1)用藥前和用藥后6、12、24 h心率(heart rate，HR)、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)用藥后6、12、24 h重癥疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)評分、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評分。CPOT評分[10]總分0～8分，鎮(zhèn)痛目標(biāo)分?jǐn)?shù)為0～3分。RASS評分[11]總分+4～-5分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)分?jǐn)?shù)為-2～1分。(3)用藥前和用藥后3、7、14 d GCS評分。GCS評分標(biāo)準(zhǔn)[12]：睜眼反應(yīng)(1～4分)、語言反應(yīng)(1～5分)和肢體運(yùn)動(1～6分)3個(gè)方面分?jǐn)?shù)之和為昏迷指數(shù)，分值越高表示意識狀態(tài)越好。(4)機(jī)械通氣時(shí)間和NCU住院時(shí)間。(5)惡心嘔吐、腹脹便秘、低血壓、心動過緩、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)3組用藥前HR、SpO2和MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組用藥后6、12、24 h HR和MAP水平均較用藥前降低(P<0.05)，同一時(shí)間點(diǎn)各組HR、SpO2、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者用藥前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指標(biāo)3組用藥后6、12、24 h CPOT評分均為0～3分，RASS評分均為-2～1分，均可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同一時(shí)間點(diǎn)各組CPOT、RASS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者用藥后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指標(biāo)評分 比較分)

2.3 GCS評分與用藥前相比，3組用藥后GCS評分均呈升高趨勢，且A組和B組用藥后同一時(shí)間點(diǎn)GCS評分均高于C組(P<0.05)。見表4。

2.4 機(jī)械通氣時(shí)間和NCU住院時(shí)間A組、B組機(jī)械通氣時(shí)間、NCU住院時(shí)間均短于C組(P<0.05)。A組和B組機(jī)械通氣時(shí)間、NCU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 3組患者用藥前后GCS評分比較分)

表5 3組患者機(jī)械通氣時(shí)間和NCU住院時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

顱腦損傷所引發(fā)的強(qiáng)烈傷害性刺激會對機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。劇烈疼痛可興奮交感神經(jīng)，誘導(dǎo)各種促炎因子的釋放，促炎因子對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用可誘導(dǎo)其腫脹凋亡，誘發(fā)或加重腦水腫，還可間接誘導(dǎo)其他炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致繼發(fā)性顱腦損傷[13]。因此，安全合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療所發(fā)揮的作用不僅僅在于控制躁動和疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高氣管插管協(xié)調(diào)性，減少侵入性操作所帶來的傷害性刺激，還在于能夠減少正常區(qū)域腦組織的供血，降低顱內(nèi)壓，降低大腦氧代謝速率，提高大腦對缺血缺氧的耐受性，穩(wěn)定各物質(zhì)的供需平衡，保護(hù)受損腦組織[14]。有專家共識特別指出鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對腦保護(hù)的必要性，強(qiáng)調(diào)其在顱腦損傷治療中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[15]。

布托啡諾作為新型阿片類受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，因而可有效地緩解中型與重型疼痛，同時(shí)發(fā)揮部分鎮(zhèn)靜作用[16]。右美托咪定作為一種具有高選擇性的腎上腺受體激動劑，通過對腦干藍(lán)斑區(qū)域腎上腺受體發(fā)揮作用而起到鎮(zhèn)靜作用[17]，且具有一定的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)其神經(jīng)保護(hù)作用可調(diào)節(jié)腦組織的氧代謝，促進(jìn)認(rèn)知功能的改善[18-19]。臨床上常將二者聯(lián)合使用以達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療會產(chǎn)生許多不良后果，劑量不足時(shí)可引起患者焦慮躁動，機(jī)體耗氧量增加，人機(jī)不協(xié)調(diào)；劑量過大時(shí)可導(dǎo)致患者血壓降低、呼吸抑制、胃腸蠕動減弱、脫機(jī)延遲，延長NCU住院時(shí)間[20]。因此，對重型顱腦損傷患者來說，尋求一個(gè)適宜的劑量并評價(jià)其安全性和有效性，是目前亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，3組用藥后HR和MAP水平均較用藥前降低，血流動力學(xué)指標(biāo)更趨于平穩(wěn)，說明均已起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減輕了疼痛和躁動，提升了患者的舒適度，同時(shí)也有利于調(diào)節(jié)腦容量，進(jìn)而改善損傷腦組織的微循環(huán)。3組用藥后6、12、24 h COPT評分均為0～3分，RASS評分均為-2～1分，均可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)。3組用藥后GCS評分均較用藥前升高，A組、B組指標(biāo)變化更明顯，表明8、12 mg布托啡諾聯(lián)合右美托咪定可以有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦組織及外周神經(jīng)。A組和B組機(jī)械通氣時(shí)間、NCU住院時(shí)間無明顯差異，與A組和B組相比，C組機(jī)械通氣時(shí)間和NCU住院時(shí)間較長。這可能是由于大劑量布托啡諾抑制呼吸中樞驅(qū)動，從而延長了機(jī)械通氣時(shí)間和NCU住院時(shí)間。另外，有研究顯示，應(yīng)用更大劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會增加院內(nèi)獲得性感染的概率及藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，從而延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[21]。王朝輝等[22]針對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果表明，布托啡諾不良反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性，會隨用藥劑量的增加而升高。對本研究中重型顱腦損傷患者而言，C組(16 mg布托啡諾)不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率明顯較高。進(jìn)一步分析其原因，布托啡諾通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)受體相互結(jié)合可刺激催吐中樞引起惡心嘔吐，同時(shí)可抑制胃腸道的分泌功能及運(yùn)動，引起便秘。布托啡諾及其代謝產(chǎn)物可促進(jìn)大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓中κ受體的表達(dá)，使嗜睡發(fā)生率升高。重型顱腦損傷患者由于腦出血及腦水腫會出現(xiàn)顱壓升高，而大劑量布托啡諾的應(yīng)用會加重這一癥狀。本研究的不足之處在于樣本量不大，存在一定的局限性，下一步需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)。

綜上所述，給予重型顱腦損傷患者8、12 mg布托啡諾聯(lián)合右美托咪定時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，機(jī)械通氣時(shí)間及NCU住院時(shí)間較短，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。