內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)對膽囊儲存及排空功能的影響

趙萌萌，楊薈玉，陳永忠，劉冰熔

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù) (endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)等相關(guān)治療技術(shù)也開始被應(yīng)用于臨床，成為診斷和治療膽胰疾病的重要手段[1]。隨著EST與EPBD在臨床的廣泛應(yīng)用，與其相關(guān)的研究越來越多。研究表明，EST的適應(yīng)證廣泛，療效好，但切口過大易引起出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致括約肌功能部分或全部喪失，引起膽囊儲存功能減弱及排空功能增強[2-4]。還有研究發(fā)現(xiàn)，括約肌切開過多可能與EST術(shù)后結(jié)直腸腺瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[5]。而EPBD不破壞括約肌完整性，對膽囊儲存及排空功能影響小，但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高[6-7]。目前，越來越多研究表明，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)(small endoscopic sphincterotomy，sEST)聯(lián)合EPBD創(chuàng)傷小，較單純EST或EPBD并發(fā)癥發(fā)生率低，取石成功率高[8-10]。臨床上現(xiàn)多采用sEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石，但該術(shù)式對膽囊儲存及排空功能的影響尚不明確。本研究擬通過超聲下測量的方式測得膽總管結(jié)石患者與健康人的空腹及脂餐后膽囊體積，并計算膽囊排空率，比較其差異，探討sEST聯(lián)合EPBD對膽囊儲存及排空功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受sEST聯(lián)合EPBD(球囊直徑≤12 mm)取石的295例膽總管結(jié)石患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)符合入選的患者有82例，其中30例患者知情同意后入組，根據(jù)患者術(shù)前是否合并膽囊結(jié)石，將其分為合并膽囊結(jié)石組(9例)和不合并膽囊結(jié)石組(21例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲；(2)經(jīng)腹部B超、上腹部CT、磁共振膽胰管成像或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影明確診斷為膽總管結(jié)石；(3)已接受sEST聯(lián)合EPBD(球囊直徑≤12 mm)取石治療；(4)術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中未注射硬化劑、電凝、使用氬氣或鈦夾止血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)妊娠、哺乳期；(3)合并復(fù)發(fā)性結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后、膽囊管梗阻、膽囊萎縮、膽囊腺肌癥、十二指腸乳頭括約肌狹窄；(4)合并肝功能不全；(5)合并糖尿??；(6)長期服用胃動力藥物；(7)合并惡性腫瘤。選取20例同期健康體檢者作為對照組。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。入組者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法于2020年6—8月采用HIVISION Avius超聲診斷儀、C514(2～5 MHz)探頭對受試者行膽囊儲存及排空功能檢查，即超聲下計算空腹膽囊容積及膽囊排空率。所有受試者檢查前禁食10 h以上，取仰臥位，將探頭置于右上腹肋下或肋間間隙，直至觀察到清晰的圖像為止。在同一名醫(yī)生、同一呼吸時相、同一部位測出膽囊的最大長徑和前后徑，然后轉(zhuǎn)動探頭90°，測出膽囊最大橫徑，采用國際通用的Dodds法計算各時段膽囊容積。分別在空腹、脂餐(進食2個油煎雞蛋)后30、60、90、120 min詳細(xì)記錄膽囊大小，記錄膽囊空腹容積(fasting volume，F(xiàn)V)及脂餐后30、60、90、120 min的膽囊殘余容積(residual volume，RV)，即FV、RV1、RV2、RV3、RV4。然后計算膽囊排空率(ejection fraction，EF)，得到脂餐后30、60、90、120 min的EF、最大排空率(maximum emptying rate，EFmax)及相鄰時間段的EF差值，即EF1、EF2、EF3、EF4、EFmax、EF2-EF1、EF3-EF2、EF4-EF3。

V=0.52×L×W×H。

式中：V為膽囊容積，L為膽囊的最大長徑，W為膽囊最大橫徑，H為膽囊的前后徑。

r=(V1-V2)/V1×100%。

式中：r為EF，V1為FV，V2為RV。

2 結(jié)果

2.1 一般情況30例患者均完成sEST聯(lián)合EPBD取石術(shù)3個月以上，最長為28個月，中位數(shù)為16個月。合并膽囊結(jié)石組：膽囊結(jié)石的單個結(jié)石直徑小于16 mm；膽總管結(jié)石的單個結(jié)石最大直徑8～12 mm，中位最大直徑10 mm；所用球囊直徑8～12 mm。不合并膽囊結(jié)石組：膽總管結(jié)石的單個結(jié)石的最大直徑 6～15 mm，中位最大直徑9 mm；所用球囊直徑8～12 mm。隨訪時所有患者肝功能正常，無急性膽囊炎，無胰腺炎。合并膽囊結(jié)石組有2例出現(xiàn)消化不良的癥狀。不合并膽囊結(jié)石組有1例出現(xiàn)膽囊膽固醇結(jié)晶，3例出現(xiàn)消化不良癥狀。合并膽囊結(jié)石組、不合并膽囊結(jié)石組及對照組年齡、性別、血漿膽固醇及甘油三酯水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 膽囊儲存及排空功能測定各組脂餐后膽囊容積逐漸減小，EF逐漸提高，多數(shù)受試者在脂餐后90 min膽囊容積達到最小，EF達到最高。見圖1、2。重復(fù)測量方差分析結(jié)果提示，時間與分組之間有交互作用(P<0.05)，表明時間因素的作用隨分組不同而不同，3組空腹及脂餐后膽囊容積及EF隨時間變化有差異。對各時間點3組膽囊容積及EF進行比較，除EF2-EF1、EF3-EF2及RV2外，余參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。合并膽囊結(jié)石組FV、RV1、RV3、EF1與不合并膽囊結(jié)石組及對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RV4、EF2及EF3與不合并膽囊結(jié)石組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，EF4-EF3與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，EF4與不合并膽囊結(jié)石組及對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不合并膽囊結(jié)石組RV4、EF4、EF4-EF3與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)V、RV1、RV3、EF1、EF2及EF3與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對3組膽囊EFmax進行比較，合并膽囊結(jié)石組EFmax與不合并膽囊結(jié)石組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，合并膽囊結(jié)石組、不合并膽囊結(jié)石組EFmax與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 3組空腹及脂餐后膽囊容積

表3 3組脂餐后膽囊

圖1 3組脂餐后膽囊EF均值隨時間變化曲線

圖2 3組脂餐后膽囊容積均值隨時間變化曲線

3 討論

膽囊可儲存肝臟分泌的大量膽汁，并可通過濃縮膽汁來調(diào)節(jié)膽汁容量和膽道壓力，它的儲存、排泄與Oddi括約肌的收縮及舒張相協(xié)作，通過有序運動將膽汁排入十二指腸。理論上，若切開Oddi括約肌的切口較大，括約肌功能在術(shù)后無法完全恢復(fù)，使膽道壓力降低，導(dǎo)致膽囊儲存功能減弱及排空功能增強。楊建鋒等[11]研究表明，無論合并或不合并膽囊結(jié)石，EST術(shù)后FV都縮小，排空功能都增強。還有研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后Oddi括約肌功能損傷，膽囊儲存功能減弱，未經(jīng)膽囊儲存濃縮的膽汁無規(guī)律地持續(xù)進入腸道，大量膽汁進入腸道后，在腸道菌群的作用下轉(zhuǎn)化為大量次級膽汁酸，而大量次級膽汁酸可能是誘導(dǎo)EST術(shù)后結(jié)直腸腫瘤生成的原因[12-14]。

隨著對EST術(shù)后并發(fā)癥的日益關(guān)注，關(guān)于EST及EPBD對膽囊功能影響的相關(guān)研究也越來越多。研究表明，EST使膽囊儲存功能減弱，排空功能增強，而EPBD術(shù)后5 a內(nèi)對膽囊運動功能無不良影響[15-16]。胡亦懿等[6]對EST大切開組、EST中小切開組、EPBD組及對照組進行比較，結(jié)果顯示，EST大切開術(shù)后患者膽囊儲存功能明顯減弱，排空功能增強，而EST中小切開及EPBD術(shù)后患者儲存及排泄功能無明顯變化。現(xiàn)有研究表明，sEST聯(lián)合EPBD術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎等近期并發(fā)癥發(fā)生率較單純EST及單純EPBD低，逐漸成為臨床上治療膽總管結(jié)石的重要選擇[17-18]。但目前關(guān)于sEST聯(lián)合EPBD對膽囊功能的影響研究較少。理論上，sEST的切口較小，EPBD不破壞括約肌完整性，二者對十二指腸括約肌功能的影響應(yīng)該較小。

本研究在超聲下測量合并膽囊結(jié)石組與不合并膽囊結(jié)石組患者空腹及脂餐后膽囊容積，并計算膽囊EF，與對照組進行比較，從而分析該術(shù)式對膽囊功能的影響。本研究結(jié)果顯示，脂餐后膽囊容積逐漸縮小，大多數(shù)受試者的膽囊容積在脂餐后90 min時達最小，此時膽囊收縮達高峰，與相關(guān)文獻[19]報道相似，該報道指出，膽汁在膽囊內(nèi)的動力過程有3個時相，即充盈時相、濃縮時相和排出時相，排出時相是脂餐后0～90 min，充盈時相是90～360 min，濃縮時相是360 min以后。本研究對比不同分組的膽囊容積，結(jié)果顯示，合并膽囊結(jié)石組FV較對照組及不合并膽囊結(jié)石組大，不合并膽囊結(jié)石組FV與對照組無明顯差異，這說明合并膽囊結(jié)石組的膽囊儲存功能較強，但膽囊內(nèi)的結(jié)石也占有一定的空間，所以膽囊儲存膽汁的能力是否增強有待進一步研究。不合并膽囊結(jié)石組的膽囊儲存功能無明顯變化，這可能與膽囊動力功能相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌因子調(diào)節(jié)有關(guān)，空腹時合并膽囊結(jié)石組抑制膽囊收縮的激素(雌激素等)水平偏高，進食后縮膽囊素(cholecystokinin，CCK)水平偏高或正常[20]。

本研究對比了不同分組脂餐后不同時間點的膽囊EF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并膽囊結(jié)石組脂餐后30 min的EF低于另外兩組，余測量時間點的EF與對照組相比無顯著差異，這表明合并膽囊結(jié)石組脂餐后30 min的膽囊排空能力較弱。本研究結(jié)果還顯示，合并膽囊結(jié)石組及不合并膽囊結(jié)石組的EFmax與對照組相比無明顯差異，說明兩組EFmax無明顯變化，可能是因為合并膽囊結(jié)石組的膽囊長期受炎癥刺激，CCK受體減少，調(diào)節(jié)CCK的敏感度降低[2]，膽囊結(jié)石患者的膽囊排空能力降低，膽囊排出時相延長為脂餐后0～110 min，使得膽囊收縮高峰延遲[19]。而括約肌切開術(shù)后，膽囊排空能力增強，膽汁淤積緩解，合并膽囊結(jié)石患者受損的膽囊平滑肌功能得以恢復(fù)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并膽囊結(jié)石組的膽囊泥沙樣結(jié)石的體積較術(shù)前縮小，甚至出現(xiàn)小結(jié)石的排出，而不合并膽囊結(jié)石組未出現(xiàn)新發(fā)結(jié)石，與相關(guān)文獻[21]報道相似。括約肌切開術(shù)后膽囊排空能力增強，并由此引起膽汁成石性下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，不合并膽囊結(jié)石組脂餐后EF4-EF3絕對值較對照組小。若餐后90～360 min是充盈時相[18]，那么此結(jié)果說明脂餐后120～90 min不合并膽囊結(jié)石組的膽囊再充盈速度較對照組慢。這可能是因為EST術(shù)后Oddi括約肌張力降低，使得膽道壓力降低，而膽囊的充盈與Oddi括約肌的收縮相協(xié)作，所以最終出現(xiàn)膽囊的充盈速度減慢。

由于sEST聯(lián)合EPBD對不合并膽囊結(jié)石組的膽囊儲存功能及排空功能影響較小，所以不合并膽囊結(jié)石組術(shù)后發(fā)生與膽囊儲存功能減弱及排空功能增強相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的概率理應(yīng)較低。合并膽囊結(jié)石組排空功能無明顯增強或減弱，因結(jié)石占有一定的空間，所以膽囊儲存膽汁的能力是否增強有待進一步研究證實。本研究病例較少，結(jié)果有一定的局限性，但研究結(jié)果初步證實，sEST聯(lián)合EPBD對膽囊儲存及排空功能無不良影響，進一步說明sEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石，比單純EST及單純EPBD并發(fā)癥發(fā)生率低，可進一步在臨床推廣應(yīng)用。