東非兩國(guó)公共衛(wèi)生體系的新探索與啟示

富曉星 程 峰 Eric Josephat Mgina Omar Juma 周夢(mèng)戈 高良敏

1.中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)學(xué)理論與方法研究中心 中國(guó)人民大學(xué)人類學(xué)研究所 北京 100872 2.清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 北京 100084 3.坦桑尼亞國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所穆希比利中心 坦桑尼亞達(dá)累斯薩拉姆市 3436 4.坦桑尼亞依法卡拉健康研究所 坦桑尼亞巴加莫約 65013 5.清華大學(xué)國(guó)際與地區(qū)研究院 北京 100084

近年來(lái)，東非傳染性疾病流行得到一定程度遏制，但仍面臨多重健康威脅。除了常見(jiàn)的艾滋病、瘧疾、結(jié)核病等傳染病外，東非乃至整個(gè)非洲還面臨慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)和新發(fā)傳染病(Emerging Infectious Diseases)的威脅。就慢性病而言，近年來(lái)其早已在非洲悄然流行，并與傳染病一起成為共同的疾病負(fù)擔(dān)。[1]從全球來(lái)看，非洲等中低收入地區(qū)成為慢性病患病率上升最快的地區(qū)，其死亡率也最高[2]；慢性病占非洲所有疾病發(fā)病率的60%和死亡率的65%，相當(dāng)于傳染病的四倍[3]；東非坦桑尼亞每年死亡人口中有1/3死因?yàn)槁圆?，根?jù)預(yù)測(cè)，到2030年慢性病相關(guān)死亡數(shù)將超過(guò)傳染病[4]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，非洲艾滋病病人中也存在一定數(shù)量的慢性病患者。[5,6]此外，東非乃至非洲還面臨多種首發(fā)于非洲等發(fā)展中國(guó)家的新發(fā)傳染病的威脅。在世界衛(wèi)生組織指出的已知10種新發(fā)傳染病中有5種首發(fā)于非洲，6種在多地曾經(jīng)或正在肆虐。[7]主要包括裂谷熱、拉沙熱、埃博拉等。[8]然而，學(xué)界關(guān)注和防控資源大多聚焦在傳染病及其相關(guān)的長(zhǎng)期威脅上，對(duì)于慢性病和時(shí)常暴發(fā)流行的新發(fā)傳染病的關(guān)注和應(yīng)對(duì)一直不足。

公共衛(wèi)生體系是一個(gè)國(guó)家或地區(qū)應(yīng)對(duì)疾病和健康問(wèn)題的根本。那么，在東非現(xiàn)有公共衛(wèi)生體系下，為何出現(xiàn)上述復(fù)雜而廣泛的疾病與健康問(wèn)題？就此，課題組在梳理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，前往東非的坦桑尼亞、肯尼亞兩國(guó)開(kāi)展實(shí)地調(diào)研。調(diào)研情況如下：2018年11月前往肯尼亞阿迦汗大學(xué)醫(yī)學(xué)院及阿迦汗發(fā)展網(wǎng)絡(luò)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、肯尼亞衛(wèi)生部及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研；2019年3—6月、7—10月在坦桑尼亞達(dá)累斯薩拉姆市、巴加莫約縣的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)研；主要內(nèi)容包括：公共衛(wèi)生體系現(xiàn)狀與新動(dòng)態(tài)、主要外部援助情況及其影響、中非公共衛(wèi)生援助與合作等。

1 東非兩國(guó)現(xiàn)有公共衛(wèi)生體系格局及局限

1.1 以三大傳染病為主的單病種垂直公共衛(wèi)生體系

當(dāng)前，坦桑尼亞、肯尼亞兩國(guó)并無(wú)系統(tǒng)性的公共衛(wèi)生體系，都是整合到國(guó)家整體框架下的衛(wèi)生保健體系中，依據(jù)不同實(shí)施主體大致可分為如下四類：

第一，政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生體系。此類相對(duì)應(yīng)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是現(xiàn)有公共衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)中的主體，往往被整合到相應(yīng)級(jí)別的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。如在坦桑尼亞、肯尼亞的各級(jí)臨床醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之中都設(shè)有艾滋病、結(jié)核病相關(guān)照護(hù)與診療中心(Care and Treatment Clinics，CTC)，在社區(qū)和農(nóng)村一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)有初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)健康中心或村衛(wèi)生室。

第二，以防控某種傳染病為主的國(guó)際組織和社會(huì)組織。這類組織并非全國(guó)性分布，往往分布于主要城市或者相關(guān)疾病流行較為嚴(yán)重的社區(qū)或地區(qū)，大多關(guān)注某一種傳染病或公共衛(wèi)生問(wèn)題。傳染病以艾滋病、結(jié)核病居多，公共衛(wèi)生涉及初級(jí)衛(wèi)生保健、婦幼衛(wèi)生、兒童營(yíng)養(yǎng)、改水改廁等具體問(wèn)題。盡管此類組織也從事一定的健康教育、社區(qū)干預(yù)工作，但其重點(diǎn)關(guān)注健康相關(guān)的社會(huì)和文化因素。

第三，以科研為主的疾病與健康研究機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)的前身大多為西方殖民時(shí)期建立的熱帶醫(yī)學(xué)研究所，或獨(dú)立后在西方援助下成立的健康研究所，以及獨(dú)立后依托自身力量成立的醫(yī)學(xué)研究所。如坦桑尼亞獨(dú)立后建立的國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所穆希比利中心及其分所，1956年瑞士援助建立起來(lái)的以解決熱帶傳染病等為主的伊法卡拉健康研究所及其五個(gè)分所。盡管這些機(jī)構(gòu)都涉及公共衛(wèi)生領(lǐng)域，但其多傾向于科研性質(zhì)，并不重點(diǎn)關(guān)注疾病的預(yù)防控制工作，覆蓋面也極為有限。

第四，少量的私營(yíng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和宗教信仰為基礎(chǔ)的組織(Faith Based Organisations, FBOs)。如在兩國(guó)的社區(qū)或農(nóng)村存在著一定數(shù)量的私立母嬰與兒童健康保健中心，部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也有艾滋病或結(jié)核病照護(hù)與診療中心，以及在東非多國(guó)的阿迦汗及其發(fā)展網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或組織等。此類機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)較少，大多從事傳染病、婦幼健康與母嬰保健、兒童營(yíng)養(yǎng)相關(guān)工作。除了如阿迦汗及其發(fā)展網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的機(jī)構(gòu)具有覆蓋面廣和成體系外[9]，大多數(shù)此類機(jī)構(gòu)為獨(dú)立存在，無(wú)分支機(jī)構(gòu)。

然而，盡管上述第二至四類公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立存在，但整體上屬于國(guó)家整體醫(yī)療衛(wèi)生體系組成部分之一?？v向上，除了公立機(jī)構(gòu)外，其他三類機(jī)構(gòu)都在一定程度上接受政府的監(jiān)管，而且彼此之間也會(huì)通過(guò)某一項(xiàng)目或某一健康問(wèn)題進(jìn)行橫向合作。此外，上述機(jī)構(gòu)都是自上而下的層級(jí)運(yùn)作和管理體系，而且盡管從事多種公共衛(wèi)生服務(wù)，但多偏向于應(yīng)對(duì)艾滋病、瘧疾和結(jié)核病三大傳染病及其衍生的健康威脅。[10]

1.2 以三大傳染病為主的外部援助資金和援助領(lǐng)域

整體上，坦桑尼亞和肯尼亞兩國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都受制于巨大財(cái)政資金缺口，而接受外部援助成為填補(bǔ)缺口的主要渠道。因兩國(guó)在接受外部援助資金和援助內(nèi)容方面有高度相似性，本部分主要以坦桑尼亞為例詳細(xì)展開(kāi)。根據(jù)坦桑尼亞2015—2020年醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展預(yù)算[11]，2016—2017財(cái)政年資金缺口為2.4億美元，2019—2020年增加到約7.1億美元。而外部援助成了填補(bǔ)上述資金缺口的主要渠道。2017—2018年，坦桑尼亞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域援助資金分別約13.5億美元、10.4億美元，而美國(guó)、全球基金是主要援助方。[12]

2014—2018年，美國(guó)對(duì)坦桑尼亞衛(wèi)生援助資金每年保持在2～3億美元，占其對(duì)坦桑尼亞總援助資金的65%～70%。[13]在美國(guó)每年衛(wèi)生援助資金中，以艾滋病領(lǐng)域占比最大，每年約1.2～1.4億美元，其次為基礎(chǔ)衛(wèi)生領(lǐng)域。全球基金對(duì)坦桑尼亞醫(yī)療衛(wèi)生援助主要體現(xiàn)在以三大傳染病單病種為主的垂直公共衛(wèi)生體系和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)兩個(gè)方面。[14]2020—2022年，全球基金對(duì)坦桑尼亞援助在艾滋病領(lǐng)域約3.6億美元、瘧疾領(lǐng)域約1.8億美元、結(jié)核病領(lǐng)域約0.4億美元。而2014—2019年全球基金對(duì)坦桑尼亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)方面的直接援助也達(dá)到了1.05億美元。

盡管世界衛(wèi)生組織、世界銀行和英國(guó)也是援助方之一，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的援助比重較小。世界衛(wèi)生組織主要提供各種公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的技術(shù)性支持和協(xié)助制定各種戰(zhàn)略規(guī)劃，三大傳染病相關(guān)的內(nèi)容占據(jù)較大比例。而世界銀行則主要通過(guò)“加強(qiáng)基本醫(yī)療保健(2015—2020年)”計(jì)劃，支持坦桑尼亞提高基本醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量，重點(diǎn)領(lǐng)域?yàn)楫a(chǎn)婦、新生兒和兒童的保健服務(wù)，并通過(guò)東非地區(qū)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目(2010—2020)幫助坦桑尼亞建立公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)。與美國(guó)相比，英國(guó)對(duì)坦桑尼亞衛(wèi)生領(lǐng)域的援助資金較少， 2018—2020年約3.1億英鎊的總援助資金中99%用于非醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。[15]但英國(guó)與坦桑尼亞的公共衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行密切科研合作，如近年倫敦?zé)釒пt(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)與坦桑尼亞國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所在慢性病領(lǐng)域的合作。

1.3 依賴外部援助的單病種垂直公共衛(wèi)生體系的局限性

坦桑尼亞和肯尼亞兩國(guó)現(xiàn)有公共衛(wèi)生體系及其治理實(shí)踐顧及了傳染病是其重大健康威脅的事實(shí)，并且取得顯著成效。然而，這一體系整體上是以西方為主國(guó)際援助的“選擇性”的結(jié)果，是一種空投式的醫(yī)療衛(wèi)生體系。[16]各種相關(guān)資源均集中在三大傳染病領(lǐng)域，嚴(yán)重忽視了疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中社會(huì)文化因素的綜合性及應(yīng)對(duì)上的系統(tǒng)性，使得當(dāng)前的防治體系未能有效顧及更多疾病或潛在公共衛(wèi)生問(wèn)題。同時(shí)，嚴(yán)重依賴外部援助的東非公共衛(wèi)生體系中充斥著新自由主義思潮催生的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)度商品化的問(wèn)題，進(jìn)一步加重了當(dāng)?shù)厝嗣竦募膊∝?fù)擔(dān)。[17]

坦桑尼亞、肯尼亞等非洲國(guó)家早已面臨多重健康威脅，特別是慢性病，但外部援助尚未系統(tǒng)顧及流行更為廣泛的慢性病領(lǐng)域。就國(guó)際組織而言，如世界衛(wèi)生組織支持的慢性病相關(guān)工作，僅側(cè)重于宣傳、健康促進(jìn)和流行監(jiān)測(cè)及評(píng)估與傳染病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。21世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)對(duì)非洲的援助重心轉(zhuǎn)向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，并成為坦桑尼亞等多數(shù)非洲國(guó)家的最大援助國(guó)。然而，援助領(lǐng)域多聚焦在艾滋病、結(jié)核病、瘧疾及與之相匹配的健康系統(tǒng)建設(shè)方面，對(duì)于慢性病仍未涉及。[18]盡管美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署(USAID)的計(jì)劃強(qiáng)調(diào)與坦桑尼亞的國(guó)家發(fā)展目標(biāo)保持一致，并支持其國(guó)家戰(zhàn)略，其援助領(lǐng)域也較為廣泛，但仍未涉及慢性病。此外，英國(guó)、歐洲多國(guó)、日本等對(duì)坦桑尼亞和肯尼亞的醫(yī)療衛(wèi)生援助也未涉及慢性病，援助涉及地理范圍有限，具有以某種項(xiàng)目和領(lǐng)域?yàn)橹鞯脑攸c(diǎn)。[19]

盡管外部援助在坦桑尼亞和肯尼亞應(yīng)對(duì)更為廣泛和多重的含慢性病和新發(fā)傳染病在內(nèi)的相關(guān)健康威脅中將扮演重要角色，但也未引起當(dāng)?shù)卣闹匾暋６b于多種新發(fā)傳染病和慢性病之間存在相互作用及反映出的一系列更為復(fù)雜的社會(huì)文化特征[20]，當(dāng)下公共衛(wèi)生體系及其格局已遠(yuǎn)無(wú)法滿足現(xiàn)實(shí)需要，亟待探討和建立一個(gè)更為綜合的公共衛(wèi)生體系。對(duì)此，有學(xué)者提出非洲的公共衛(wèi)生領(lǐng)域可逐步由依托單病種垂直防治體系向針對(duì)“傳染病、慢性病”等復(fù)雜疾病譜模式的水平防治轉(zhuǎn)變，要關(guān)注更為廣泛的健康決定因素。[21]

2 東非兩國(guó)走向更加綜合的公共衛(wèi)生體系探索

2.1 將慢性病防治模式與艾滋病防治體系整合的嘗試

通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，坦桑尼亞、肯尼亞等國(guó)家的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系主要采取如下三種應(yīng)對(duì)方式：一是在地區(qū)轉(zhuǎn)診或省級(jí)及以上級(jí)別的公立醫(yī)院設(shè)立慢性病門診。二是在大城市的部分私立醫(yī)院也零星出現(xiàn)慢性病門診。第一、二種主要形式表現(xiàn)為在相關(guān)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)立慢性病門診；坦桑尼亞在省級(jí)及以上機(jī)構(gòu)設(shè)立了一站式的慢性病門診。三是將慢性病防治工作整合到艾滋病防治體系中。如兩國(guó)都在努力嘗試將艾滋病患者中的慢性病患者納入既有的艾滋病防治網(wǎng)絡(luò)體系中。

然而，第一、二種方式都是臨床醫(yī)療模式，其目的都是尋求慢性病咨詢和藥物服務(wù)，無(wú)法解決慢性病健康問(wèn)題的系統(tǒng)性和長(zhǎng)期性挑戰(zhàn)；而第三種方式則嵌入到既有的、覆蓋較為廣泛的艾滋病相關(guān)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系中，有著切實(shí)關(guān)注慢性病健康問(wèn)題長(zhǎng)期性的可能。對(duì)于第三種模式，課題組成員在調(diào)研中了解到：2018年，坦桑尼亞在英國(guó)利物浦熱帶醫(yī)學(xué)院的支持下，首次在達(dá)累斯薩拉姆市的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病試點(diǎn)項(xiàng)目，以期摸索出不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病防治的經(jīng)驗(yàn)，為東非國(guó)家完善慢性病防治策略提供參考。項(xiàng)目覆蓋四家醫(yī)院分別為國(guó)立醫(yī)院、區(qū)級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院、私立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，四家醫(yī)院都設(shè)立了慢性病?？崎T診或有專門醫(yī)生限時(shí)提供診療服務(wù)。除私立醫(yī)院外，項(xiàng)目重點(diǎn)就是依托艾滋病照護(hù)與診療中心(CTC)平臺(tái)開(kāi)展，對(duì)象多為患慢性疾病的艾滋病患者，且部分為患者必須付費(fèi)的診療服務(wù)。雖為探索性項(xiàng)目，但因慢性病服藥的長(zhǎng)期性、昂貴的診療服務(wù)和藥物費(fèi)用，可預(yù)期項(xiàng)目產(chǎn)生的服務(wù)模式或經(jīng)驗(yàn)會(huì)有適用性和可持續(xù)性的問(wèn)題。同時(shí)，項(xiàng)目仍未覆蓋大部分慢性病病人。同樣，肯尼亞的糖尿病防治工作正在被整合到艾滋病防治工作之中。[22]

此外，課題組還發(fā)現(xiàn)當(dāng)面對(duì)大多數(shù)公立的CTC沒(méi)有檢測(cè)慢性病相關(guān)的設(shè)備和治療藥物時(shí)，在醫(yī)院或中心周邊的小型私立門診和藥房卻獲得了發(fā)展機(jī)會(huì)。這些私立機(jī)構(gòu)往往擁有一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)儀器，可以開(kāi)展血糖、血脂等慢性病指標(biāo)的檢測(cè)，且可提供一些價(jià)格昂貴慢性病藥物。如課題組在2017年5月坦桑尼亞的巴加莫約郡調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：郡醫(yī)院護(hù)士莫希擁有一個(gè)私立實(shí)驗(yàn)室，共40平米，取樣、操作各一間，工作人員兩名，可提供性病、血壓、血糖、血紅蛋白、血常規(guī)、幽門螺桿菌、糞便、HIV檢測(cè)等多種服務(wù)，收費(fèi)1 000～10 000先令(約人民幣3～30元)不等。

2.2 將慢性病防治整合到艾滋病防治體系的生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

上述探索性的健康治理實(shí)踐模式有如下兩點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：一是在個(gè)體層面，同一患者可能在患傳染病的同時(shí)患慢性疾病。二是由于兩國(guó)的艾滋病基數(shù)較大，其與慢性病共病就具有群體性意義，即一方面艾滋病患者因接受抗病毒治療而壽命延長(zhǎng)，患慢性病風(fēng)險(xiǎn)自然增加，另一方面因長(zhǎng)期服用的抗艾滋病病毒藥物本身副作用而導(dǎo)致患慢性病風(fēng)險(xiǎn)增加。多項(xiàng)研究顯示：非洲艾滋病病患群體具有心血管疾病、高血壓、高血糖、血脂異常和肥胖五大危險(xiǎn)因素，會(huì)促使慢性病的患病率和發(fā)病率上升。而且吸煙、飲酒兩大常見(jiàn)的慢性病行為風(fēng)險(xiǎn)因素在艾滋病患者中也較為常見(jiàn)。[23,24]同樣，隨著艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療工作的日益普及與完善，艾滋病患者壽命得到顯著延長(zhǎng)，很多患者進(jìn)入老齡化階段，更易受慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。另外，由于艾滋病患者長(zhǎng)期服用抗病毒藥物后，會(huì)出現(xiàn)血脂異常、胰島素抵抗弱和動(dòng)脈粥樣硬化等病化反應(yīng)，使得其與慢性病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素形成相互作用，進(jìn)一步增加了患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。[25]而作為心血管疾病兩大危險(xiǎn)因素的超重和肥胖，也會(huì)對(duì)正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病患者產(chǎn)生額外的健康風(fēng)險(xiǎn)。[26]

除了生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)賦予的合理性外，其現(xiàn)實(shí)治理基礎(chǔ)主要有如下幾點(diǎn)：一是坦桑尼亞和肯尼亞均已初步建立了自上而下的艾滋病防治體系，覆蓋城市、社區(qū)、農(nóng)村地區(qū)。如在坦桑尼亞和肯尼亞，都有從國(guó)家級(jí)、省級(jí)、郡級(jí)到社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的共1 000多個(gè)CTC，可為實(shí)現(xiàn)慢性病防治整合到艾滋病防治工作中提供廣泛的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)。第二，所有CTC都具備一定的慢性病防治能力。如坦桑尼亞的CTC都配有醫(yī)護(hù)人員、志愿者、咨詢師、藥劑師等。在14個(gè)不同級(jí)別和地區(qū)的CTC中，可治療高血壓、糖尿病和血脂異常患者的CTC占比分別為43%、21%、29%。[24]

當(dāng)然，當(dāng)前的慢性病防治能力仍有一定局限和不足。在上述調(diào)查的14個(gè)CTC中，只有36%有標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，14%有標(biāo)準(zhǔn)血糖檢測(cè)儀，14%藥房有有限種類的治療慢性病的藥物。盡管這些CTC或所在醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室都可提供腎功能和肝功能檢測(cè)，但針對(duì)慢性病相關(guān)的檢測(cè)卻有限，如88%的機(jī)構(gòu)有血糖檢測(cè)，78%可開(kāi)展尿檢，57%可開(kāi)展血脂檢測(cè)。另外，這些CTC中只有21%的醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)慢性病等培訓(xùn)，且沒(méi)有專業(yè)的慢性病專家。[27]此外，與城市或城鎮(zhèn)相比，分布在農(nóng)村中的CTC在為患者提供慢性病診療方面表現(xiàn)更為良好。盡管農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏培訓(xùn)和相應(yīng)設(shè)備，但醫(yī)生們卻愿意為病人提供更多健康咨詢服務(wù)，主要表現(xiàn)為農(nóng)村醫(yī)生可為病人延長(zhǎng)診療服務(wù)時(shí)間，也很愿意給病人提供更加全面的慢性病健康知識(shí)教育服務(wù)。

3 討論與啟示

3.1 對(duì)單病種垂直公共衛(wèi)生體系的批判與反思

有學(xué)者指出，非洲當(dāng)下的艾滋病相關(guān)公共衛(wèi)生系統(tǒng)大致是一個(gè)框架、一個(gè)“系統(tǒng)”和一個(gè)“空間”。[28]而將慢性病防治相關(guān)的基本設(shè)備、藥物、工作人員培訓(xùn)和工作指南嵌入到這一系統(tǒng)之中，系統(tǒng)必將進(jìn)一步擴(kuò)展，包括對(duì)共患慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和管理，甚至可預(yù)防很多疾病的發(fā)生和發(fā)展，如對(duì)腎臟疾病、心肌梗死等慢性病及其并發(fā)癥的管理至關(guān)重要。然而，WHO在多年前就指出，如果不采取一種漸進(jìn)方法來(lái)為慢性病人提供醫(yī)療護(hù)理，慢性病有可能破壞長(zhǎng)期運(yùn)行的垂直的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，可能會(huì)造成管理分散，資源利用效率低下。[29]雖然擴(kuò)大一般艾滋病診療機(jī)構(gòu)中慢性病相關(guān)資源的應(yīng)用是最終目標(biāo)，但利用艾滋病系統(tǒng)的現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)進(jìn)行慢性病護(hù)理可以以最低的成本提高護(hù)理的質(zhì)量和效率。然而，對(duì)于兩種不同病種護(hù)理，應(yīng)該在什么層面上進(jìn)行有效結(jié)合？有研究認(rèn)為慢性病護(hù)理應(yīng)與艾滋病診療中心的初級(jí)護(hù)理相結(jié)合。[30]同樣，WHO提出的“以人為本和綜合衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略”則要求從垂直保健系統(tǒng)向綜合水平保健服務(wù)根本轉(zhuǎn)變，以滿足治理包括艾滋病和慢性病在內(nèi)的長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)。[31]在坦桑尼亞等東非國(guó)家，相關(guān)理念也被逐步整合到艾滋病戰(zhàn)略計(jì)劃中，優(yōu)先實(shí)施慢性病與艾滋病共病的一系列合作項(xiàng)目，以減少多種慢性病發(fā)生或減緩慢性病的發(fā)展進(jìn)程。[32]這一理念現(xiàn)已嵌入并在開(kāi)展，使得以單病種為主的垂直公共衛(wèi)生體系有著走向綜合性防治的可能。

提及東非的公共衛(wèi)生治理，自從20世紀(jì)90年代結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型時(shí)期大規(guī)模接受西方援助以來(lái)，政府主導(dǎo)的健康治理體系陷入了無(wú)盡外部依賴，隨之建設(shè)和發(fā)展的公共衛(wèi)生體系主要是以艾滋病、結(jié)核病、瘧疾三大傳染病為主的單病種垂直體系。而這一體系是西方主導(dǎo)的全球衛(wèi)生治理，在面對(duì)重大疾病譜變遷、新發(fā)傳染病到來(lái)等越發(fā)復(fù)雜的健康威脅時(shí)，各種弊病顯露。在此，課題組認(rèn)為應(yīng)批判地審視西方主導(dǎo)的全球衛(wèi)生治理。對(duì)此，多年前就有當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生專家指出當(dāng)前的垂直公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)顧及更多領(lǐng)域，特別是初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域[33]，應(yīng)注重對(duì)人力、經(jīng)濟(jì)和政策等方面的支持[34]。近年來(lái)，坦桑尼亞等國(guó)開(kāi)始在艾滋病病人中或少部分慢性病患者中實(shí)施慢性病防治工作，將慢性病整合到艾滋病防治體系則有望形成更加綜合的防治體系。另外，艾滋病防治機(jī)構(gòu)在坦桑尼亞和肯尼亞的衛(wèi)生體系中都是最有影響力的部門，而上述整合將在衛(wèi)生制度層面建設(shè)成為降低健康負(fù)擔(dān)和減緩?fù){的參照模式?？傊?，兩國(guó)探索建設(shè)綜合公共衛(wèi)生體系的努力是建設(shè)性的治理舉措。

除此之外，自2014年西非埃博拉暴發(fā)后，非盟牽頭正在建設(shè)的非盟疾病預(yù)防控制中心和5個(gè)區(qū)域疾病預(yù)防控制中心，也是非洲探索建立更加綜合的公共衛(wèi)生體系的體現(xiàn)。而這一系列實(shí)踐必將繼續(xù)推進(jìn)非洲的綜合防治之路?？傊?，坦桑尼亞和肯尼亞兩國(guó)剛開(kāi)啟的慢性病防治，其建設(shè)性有著超越長(zhǎng)期西方主導(dǎo)的全球衛(wèi)生治理范式的可能。

3.2 中國(guó)援建非洲疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的意義

自2014年西非埃博拉暴發(fā)及2015年中非合作論壇將“公共衛(wèi)生合作計(jì)劃”作為中非“十大合作計(jì)劃”的重要內(nèi)容之一后，中國(guó)對(duì)非醫(yī)療衛(wèi)生援助與合作出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)向，即除了繼續(xù)開(kāi)展傳統(tǒng)醫(yī)療援助外，公共衛(wèi)生項(xiàng)目成為其中的重要內(nèi)容。如2014年至今的桑給巴爾血吸蟲(chóng)病防治合作項(xiàng)目有效結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，不僅將中國(guó)公共衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)性地嵌入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化體系之中，更是積極參與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。此外，中國(guó)在更廣泛層面積極參與非洲疾病預(yù)防控制體系的建設(shè)。

2014年西非埃博拉的暴發(fā)使2013年非盟特別峰會(huì)達(dá)成建立統(tǒng)一疾控機(jī)構(gòu)的共識(shí)再次得到推進(jìn)，非盟成立了非洲疾控中心(Africa CDC)和五個(gè)區(qū)域中心的籌建工作組。2015年12月中非合作論壇約翰內(nèi)斯堡峰會(huì)上，中國(guó)承諾“中方將參與非洲疾控中心等公共衛(wèi)生防控體系和能力建設(shè)”。2016年6月中國(guó)商務(wù)部與非盟簽署了《中華人民共和國(guó)商務(wù)部和非洲聯(lián)盟委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展非洲疾病預(yù)防控制中心合作諒解備忘錄》，中非雙方將按照“非方提出、非方同意和非方主導(dǎo)”的合作原則，中國(guó)已通過(guò)資金援助、援助基礎(chǔ)設(shè)施等來(lái)支持非洲疾控中心建設(shè)。而未來(lái)中非公共衛(wèi)生合作的領(lǐng)域和模式大致有5個(gè)戰(zhàn)略性方向：加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)；加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集、儲(chǔ)存、使用及分享；加強(qiáng)監(jiān)管；中國(guó)支持非洲國(guó)家的衛(wèi)生規(guī)劃；中非疾控中心以合作、競(jìng)爭(zhēng)、溝通和協(xié)調(diào)四原則展開(kāi)。[35]可見(jiàn)，未來(lái)中非公共衛(wèi)生合作能夠更加系統(tǒng)性和綜合性地解決非洲面臨的疾病與健康問(wèn)題。

從以上可見(jiàn)，中非公共衛(wèi)生合作賦予了三個(gè)維度的建設(shè)性意義。第一，豐富全球衛(wèi)生治理模式。中非公共衛(wèi)生合作不再以解決某單一傳染性疾病為主要目的，而是考慮疾病和健康問(wèn)題背后的復(fù)雜性，以及解決路徑的綜合性。第二，改變非洲疾病預(yù)防控制格局的可能性。中國(guó)積極參與建設(shè)疾病預(yù)防控制體系，必將使非洲的疾病預(yù)防控制工作走向應(yīng)對(duì)更加廣泛、系統(tǒng)的健康問(wèn)題，有著改變現(xiàn)有公共衛(wèi)生體系格局的可能。第三，公共衛(wèi)生合作將使中國(guó)觸及非洲真實(shí)的公共衛(wèi)生現(xiàn)狀，甚至當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化，可進(jìn)一步豐富中國(guó)參與非洲公共衛(wèi)生治理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還會(huì)促進(jìn)中非雙方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的共享。

總而言之，東非坦桑尼亞和肯尼亞兩國(guó)探索將慢性病納入艾滋病防治平臺(tái)的健康治理實(shí)踐，盡管覆蓋面小，甚至面臨陷入“再依賴外部援助”的困境，但卻具有重大現(xiàn)實(shí)意義。一方面探索了應(yīng)對(duì)多重健康威脅下綜合治理的新路徑，有著改變既定公共衛(wèi)生格局的可能；另一方面，這一公共衛(wèi)生治理實(shí)踐的意義在于延展長(zhǎng)期以來(lái)依托傳染病單病種垂直防治體系的功能，并有著走向綜合水平防治的可能。在這一雙重意義上，中國(guó)積極參與非洲疾病預(yù)防控制體系的建設(shè)，不僅切合了多重健康威脅的重大社會(huì)事實(shí)，更是有效對(duì)接了非洲對(duì)疾病預(yù)防控制的探索與努力，因而其彰顯意義極具建設(shè)性。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。