《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》修訂的回顧與反思

程雪蓮，蔣皓然，鄭建國

1重慶市衛(wèi)生健康委員會， 重慶，401147；2 西南政法大學(xué)人工智能法學(xué)院，重慶，401120；

3重慶坤源衡泰律師事務(wù)所，重慶，401147

1997年3月14日第八屆全國人民代表大會第五次會議通過了《八屆全國人大五次會議關(guān)于批準(zhǔn)重慶設(shè)立直轄市的決定》。根據(jù)屬地管轄的基本原則，重慶地方立法需要重新起步。過去適用的《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》已無法繼續(xù)適用。為了保證重慶成為直轄市后醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的連續(xù)性和法規(guī)適用上的平穩(wěn)過渡，在暫時沿用《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的同時，重慶市加緊開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的地方立法工作。最終于2000年5月25日，重慶市第一屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議通過了《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(以下簡稱重慶《條例》)。重慶《條例》在相當(dāng)時間內(nèi)對于促進(jìn)重慶醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展起到了積極作用，但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)[1]，重慶《條例》的滯后性日見明顯，一些條款甚至已經(jīng)難以適用。面對重慶醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中一些亟待解決的問題，2012年，原重慶市衛(wèi)生局作為起草單位啟動了重慶《條例》的修訂。此次修訂，可以說是在2009年啟動的新醫(yī)改背景下對重慶《條例》的一次全面審視和重構(gòu)。由于事關(guān)重大，此次修訂歷經(jīng)重慶市人大常委會4次審議方才于2014年8月1日由重慶市四屆人大常委會第十二次會議表決通過。修訂后重慶《條例》從6章46條擴(kuò)展到7章76條；共修改條文29條、刪除條文16條、新增條文32條。實踐證明，新的重慶《條例》施行7年來，不僅進(jìn)一步規(guī)范了重慶醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，也與國家先后出臺的相關(guān)醫(yī)改政策更為契合。作為親歷者，筆者希望通過回顧與反思重慶《條例》的修訂工作，以總結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，并借此就教于方家。

1 重慶《條例》修訂時亟待解決的問題

重慶《條例》修訂時亟待解決的問題主要有以下4點：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限劃分不合理、行政許可程序不精細(xì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃作用異化和監(jiān)督管理手段不完善。以下試詳述之。

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限劃分不合理

根據(jù)國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十一條規(guī)定:“單位或者個人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定提出設(shè)置申請：(一)不設(shè)床位或者床位不滿100張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門申請。(二)床位在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院按照省級人民政府衛(wèi)生行政部門的規(guī)定申請”。床位數(shù)量是劃分省級與縣級衛(wèi)生行政部門行政審批權(quán)限的依據(jù)，修訂前的重慶《條例》雖然也貫徹了國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十一條的立法要求，然而這樣的劃分顯然既不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的現(xiàn)實，也不符合國務(wù)院《關(guān)于行政審批制度改革工作的實施意見》(國發(fā)〔2001〕33號)所提出的效能原則。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院行政審批制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)省級行政審批制度改革意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕84號)要求：“深入探索行政審批制度改革的特點和規(guī)律，通過理論創(chuàng)新推動制度創(chuàng)新。要研究政府履行行政審批職能的方法和手段，積極運用信息、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段，發(fā)展電子政務(wù)，推行網(wǎng)上審批、窗口式辦文”。2006年，《重慶市人民政府關(guān)于創(chuàng)新行政管理 培育六大區(qū)域性中心城市的決定》(渝府令〔2006〕200號)將100-499張床位的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和100張床位以下的?？漆t(yī)院設(shè)置審批權(quán)、監(jiān)督管理權(quán)由市衛(wèi)生行政部門委托給六大區(qū)域中心城市(萬州區(qū)、涪陵區(qū)、黔江區(qū)、江津區(qū)、永川區(qū)、合川區(qū))衛(wèi)生行政部門行使。2007年，《重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步實施區(qū)縣擴(kuò)權(quán)推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的決定》(渝府令〔2007〕第209號)將100-299張床位中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和100張床位以下中醫(yī)?？漆t(yī)院的設(shè)置審批權(quán)由重慶市衛(wèi)生行政部門委托該市六大區(qū)域中心城市以外的區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生行政部門行使。重慶市政府的上述兩項決定貫徹了國務(wù)院通知的精神，及時修訂重慶《條例》以下放審批權(quán)限，既符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的實際需求，也能夠使得重慶市政府的相關(guān)改革舉措合法化。

1.2 行政許可程序不精細(xì)

國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及原衛(wèi)生部隨后與之配套的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》均頒布于《中華人民共和國行政許可法》施行前，因此關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可的程序性規(guī)定較為簡單。修訂前重慶《條例》沿用了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十二條(縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請之日起30日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)；批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書)和第十九條(縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門自受理執(zhí)業(yè)登記申請之日起45日內(nèi)，根據(jù)本條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請人和衛(wèi)生部)的規(guī)定。但《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2000〕16號)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理，修訂前重慶《條例》中這種“一刀切”式的許可規(guī)定沒有體現(xiàn)這種分類管理屬性[2]，難以充分激發(fā)社會辦醫(yī)活力。因此，結(jié)合《衛(wèi)生行政許可管理辦法》等規(guī)范性文件，重慶醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可程序亟待細(xì)化。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃作用異化

國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第六條規(guī)定，“縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本行政區(qū)域的人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，制定本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位可以根據(jù)需要設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃?！逼涞诎藯l第一款則規(guī)定“設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”。上述規(guī)定目的是為了發(fā)揮規(guī)劃引領(lǐng)醫(yī)療資源合理配置的作用，其初衷是合理的，但是隨著經(jīng)濟(jì)、社會的開放與發(fā)展，這一制度在實踐中造成了越來越多的矛盾[3]。由于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的頒布遠(yuǎn)早于國務(wù)院《政府信息公開條例》，因而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃一般均不公開。此外，各地規(guī)劃制定的水平參差不齊，致使部分地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃往往僅規(guī)定了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。其后果則是所謂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃在某些地方客觀上成了各級衛(wèi)生行政部門拒絕社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的理由和依據(jù)，這不僅背離了吸引社會資本投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鼓勵社會辦醫(yī)的目的[4]，反而提高了社會辦醫(yī)的準(zhǔn)入門檻，甚至增大了權(quán)力尋租的空間。

1.4 監(jiān)督管理手段不完善

國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第五章“監(jiān)督管理”僅有四條，其中四分之三以上的內(nèi)容均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的規(guī)定，第四十條中關(guān)于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管義務(wù)則僅規(guī)定，“縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門行使下列監(jiān)督管理職權(quán)：(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記和校驗；(二)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行檢查指導(dǎo)；(三)負(fù)責(zé)組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審；(四)對違反本條例的行為給予處罰。”這顯然過于簡單。原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》雖然對本章內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)充，但也主要圍繞著行政檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審展開，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門在事后監(jiān)管上主要是以罰款等行政處罰手段為主，處罰力度無法對違法、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到應(yīng)有的警戒和震懾作用[5]。而修訂前的重慶《條例》也面臨著同樣的困境。

2 重慶《條例》修訂中的創(chuàng)新嘗試

為解決重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中面臨的突出問題，重慶在修訂《條例》時，大膽進(jìn)行了制度創(chuàng)新，以下試詳述之。

2.1 下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限

不管是重慶《條例》的修訂，還是后來其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面的省級立法，其主要目的之一就是合理劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限[6]。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十一條第二項和原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十一條的授權(quán)，結(jié)合重慶市已經(jīng)下放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)的實際，根據(jù)國務(wù)院行政審批制度改革要求，新重慶《條例》第十一條規(guī)定:“市衛(wèi)生計生主管部門負(fù)責(zé)下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批:(一)五百張床位以上的綜合醫(yī)院;(二)三百張床位以上的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院;(三)一百張床位以上的?？漆t(yī)院、民族醫(yī)院、療養(yǎng)院和康復(fù)醫(yī)院;(四)臨床檢驗中心、急救中心(站)、婦幼保健院(所)、?？萍膊》乐卧?所、站);(五)國家衛(wèi)生計生主管部門規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由市衛(wèi)生計生主管部門設(shè)置審批的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)前款規(guī)定以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批?！庇纱丝梢姡摋l規(guī)定在法律性質(zhì)上屬于授權(quán)性規(guī)定，不僅解除了下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批的制度障礙，而且是深化衛(wèi)生系統(tǒng)行政審批制度改革的有益嘗試。

2.2 細(xì)化審批程序

國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十二條規(guī)定較為粗放，其實際適用情況與《行政許可法》所規(guī)定的“便民效率”原則差距較大[7]。修訂后的重慶《條例》第十二條、第十三條、第十四條將醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批環(huán)節(jié)細(xì)化為受理、審查、公示、備案4個環(huán)節(jié)，且均明確了時限，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書的審查時間規(guī)定為15個工作日，公示時間規(guī)定為5個工作日，不僅將審批周期壓縮到20日(國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》為45日)，也公開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批過程，客觀上有利于減少因醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批而引發(fā)的各類社會矛盾。同時，新重慶《條例》第十九條也將變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書的審查時限規(guī)定為10個工作日。上述規(guī)定均明顯提高了行政審批效率。

2.3 強(qiáng)化規(guī)劃引領(lǐng)

為克服現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃制定時程序不公開、結(jié)果不公開和規(guī)劃質(zhì)量不高的問題，新重慶《條例》第八條規(guī)定：“市、區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本行政區(qū)域內(nèi)的人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，制定本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，規(guī)范、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展?！痹摋l規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的制定原則。其第九條則規(guī)定：“市、區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生主管部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃應(yīng)當(dāng)公開征求意見，并報上一級衛(wèi)生計生主管部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后發(fā)布實施。根據(jù)實際需要調(diào)整本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的，應(yīng)當(dāng)按照前款規(guī)定重新審核、批準(zhǔn)。市、區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)于每年三月底之前公布上一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的實施情況。”上述規(guī)定細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的制定程序，保證了過程公開，加強(qiáng)了社會監(jiān)督。在實踐中，重慶通過加強(qiáng)培訓(xùn)來提升各級衛(wèi)生行政人員規(guī)劃制定水平，力圖使規(guī)劃真正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的“指南針”；通過引導(dǎo)、扶持和規(guī)范民營資本投資開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予公眾更多的就醫(yī)選擇[8]。

2.4 放寬資本準(zhǔn)入

推進(jìn)社會辦醫(yī)一直是醫(yī)療領(lǐng)域的熱點議題，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)、原衛(wèi)生部《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)等文件都明確指出要完善和落實優(yōu)惠政策，消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，確保非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。一些地方立法，如《?？谑猩鐣t(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，則致力通過鼓勵社會辦醫(yī)、加強(qiáng)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展[9]。然而，現(xiàn)實中社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域卻遇到諸多問題，如前所述，國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第八條已經(jīng)使得規(guī)劃成了社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的第一道障礙。重慶《條例》修訂過程中有兩種觀點:主張社會辦醫(yī)受規(guī)劃限制的觀點認(rèn)為，社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場不受規(guī)劃限制不僅不符合國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，而且會導(dǎo)致醫(yī)療市場混亂；主張社會辦醫(yī)不受規(guī)劃限制的觀點則認(rèn)為規(guī)劃應(yīng)該主要針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。兩種觀點針鋒相對，致使原擬三審?fù)ㄟ^的草案被擱置，立法工作一度陷入僵局。隨后，重慶立法者在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了深入調(diào)研并向全國人大請示，最后在第十條作出放寬社會資本準(zhǔn)入的決定：“社會資本申請設(shè)置三級綜合醫(yī)院、二級以上?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院，以及符合法定條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請設(shè)置診所，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的，市、區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)按照程序予以審批?！边@一“敢為天下先”的嘗試，并沒有造成重慶醫(yī)療市場的混亂，反而不斷被后續(xù)相關(guān)文件所肯定，如國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)〔2015〕45號)、國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)、《中華人民共和國基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》(以下簡稱《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》)均只對公立醫(yī)院的設(shè)置進(jìn)行了限制，對社會辦醫(yī)并未加以約束。這充分說明當(dāng)時重慶鼓勵社會辦醫(yī)有利于落實政府責(zé)任,明確社會資本辦醫(yī)的市場定位,實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置[10]。

2.5 加大執(zhí)業(yè)約束

修訂前的重慶《條例》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理中同樣存在著行政色彩過濃而法治手段不足的缺點，特別是對于隨意懸掛牌匾、名稱，出借空白處方箋等違法行為，執(zhí)法者雖試圖規(guī)制，但卻找不到相應(yīng)的處罰依據(jù)。重慶《條例》修訂過程中，增設(shè)“執(zhí)業(yè)規(guī)范”專章，該章除了將醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租承包科室、違法發(fā)布醫(yī)療廣告、違反病歷書寫規(guī)范等傳統(tǒng)違法行為納入法律規(guī)制范圍外，還強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的公示義務(wù)，增設(shè)了不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輸液業(yè)務(wù)的行政許可，明令禁止轉(zhuǎn)讓空白處方等醫(yī)療文書，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)義診備案和醫(yī)務(wù)人員“九不準(zhǔn)”行為約束從政策上升到法律，并均課以相應(yīng)的法律責(zé)任，切實以法治手段來強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

2.6 加強(qiáng)監(jiān)督管理

國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察部等部門《關(guān)于深入推進(jìn)行政審批制度改革意見的通知》(國辦發(fā)〔2008〕115號)強(qiáng)調(diào)簡政放權(quán)、弱化事前審批、降低準(zhǔn)入門檻；強(qiáng)化事中事后監(jiān)管、創(chuàng)新監(jiān)管方式以促進(jìn)公平競爭的環(huán)境,而這也是我國行政審批制度改革一直以來的方向。此次重慶《條例》修訂過程中也堅持事前審批與事中、事后監(jiān)管同步設(shè)計的理念，增設(shè)了監(jiān)督管理專章，創(chuàng)設(shè)了13個法律條文，旨在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督、行政主管部門監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督等全方位的監(jiān)督管理體系，以加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)管。同時建立并完善了醫(yī)院評審制度、不良行為記分公告制度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估、約談制度等管理措施，以期在全力保障人民群眾看病就醫(yī)需求得到滿足的同時提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。此外，修訂后的重慶《條例》還對患者投訴渠道、投訴回復(fù)與處理進(jìn)行了規(guī)范，而這些措施也與后來國家衛(wèi)生健康委2019年3月6日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》的要求基本一致。

2.7 明確法律責(zé)任

修訂前的重慶《條例》在法律責(zé)任方面基本沿襲了國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，無論其規(guī)范的行為還是其責(zé)任形式，均與上位法幾乎完全一致，而且處罰金額較低，普遍為3000元或5000元。重慶《條例》修訂過程中，為節(jié)約立法資源，本章第一條便開宗明義地提出其他法律法規(guī)有相關(guān)法律責(zé)任規(guī)定的不再重復(fù)，重點明確了重慶《條例》新增的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律義務(wù)不被履行時的法律責(zé)任，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在校驗期有違法行為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)公示義務(wù)、不按規(guī)定使用標(biāo)識、標(biāo)牌、不按規(guī)定開展義診活動、未按規(guī)定履行輸液審批手續(xù)、醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”等行為，并充分利用地方立法權(quán)限，將行政處罰金額普遍規(guī)定在1萬元，從而在一定程度上增大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法成本。

3 重慶《條例》修訂后的實施效果

重慶衛(wèi)生界與立法部門通力合作，以“勇立潮頭、敢為人先”的精神完成了重慶《條例》的修訂。事實證明這一修訂工作的指導(dǎo)思想是比較先進(jìn)的，從中央與各地方后來出臺的一系列法律和政策來看，重慶《條例》修訂中的多項制度創(chuàng)新都被效法，這也是對修訂工作的高度認(rèn)可。重慶《條例》修訂后，不僅社會辦醫(yī)穩(wěn)步興起，而且醫(yī)療市場也得到了進(jìn)一步規(guī)范。

3.1 社會辦醫(yī)穩(wěn)步興起

重慶《條例》修訂之初，其反對者普遍認(rèn)為第10條放寬6類醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)限會造成重慶醫(yī)療市場混亂，然而，此種情形并未發(fā)生。同時，重慶社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀還在一定程度上得到了改善：截至2018年底，社會資本舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu))從2014年的46個，增長到117個，增長了154%；社會資本舉辦的康復(fù)醫(yī)院從2014年的2個，增長到9個；社會資本舉辦的護(hù)理院從2014年的1個，增長到9個；社會資本舉辦的診所、衛(wèi)生室從2014年的4840個，增長到6386個，增長了32%；社會資本舉辦的醫(yī)院從2014年的290個，增長到555個，增長了91%；社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2014年的25234張，增長到54656張，增長了117%；在社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員數(shù)從2014年的47660人，增長到2018年的71718人，增長了50%[11]。

3.2 醫(yī)療市場不斷規(guī)范

如前所述，重慶《條例》修訂時，創(chuàng)設(shè)了“監(jiān)督管理”專章，增加了12條監(jiān)督措施，并針對新創(chuàng)設(shè)的法律義務(wù)增加了12條法律責(zé)任，解決了衛(wèi)生監(jiān)督人員“看得到的管不了”的尷尬局面。如，2016年，全市共查處各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為1032件，其中給予警告237件，罰款893件，罰款金額213萬元，沒收違法所得11萬元，吊銷診療科目1件。查處無證行醫(yī)案件931件，罰款913件，罰款金額287萬元，沒收違法所得29萬元，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任11件[13]。重慶《條例》修訂前確實存在受醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃限制無法合法開立診所或執(zhí)業(yè)醫(yī)師開立診所但由于拿不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證而被處罰的現(xiàn)象，這其實是不利于醫(yī)療市場規(guī)范發(fā)展的，甚至可能激化矛盾。新《條例》頒布后，上述現(xiàn)象基本杜絕[4，13]。

4 未來重慶醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管立法的發(fā)展方向

發(fā)展永無止境,改革未有窮期。重慶《條例》雖然取得了較大成效，但隨著時代的發(fā)展，必須與時俱進(jìn)，在以下方面繼續(xù)發(fā)力完善。

4.1 社會辦醫(yī)的管理還應(yīng)繼續(xù)精細(xì)化

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十條第三款規(guī)定:“政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不得與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”?，F(xiàn)實中大量存在的診所、村衛(wèi)生室、較小的門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不具備獨立法人資格，其性質(zhì)往往為營利性。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于復(fù)雜的歷史原因，其產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)上公私混合所有制現(xiàn)象其實極為常見。此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否也應(yīng)被納入禁止的范疇？因此，重慶未來的相關(guān)地方立法需要在實事求是的基礎(chǔ)上，對相關(guān)問題加以澄清，尤其要厘清此類因歷史原因形成的合資行為與出租承包科室等非法行為的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，減少法律執(zhí)行過程中的認(rèn)識分歧。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批應(yīng)與商事登記制度改革同步

新重慶《條例》雖然將營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批程序進(jìn)行了規(guī)范，一定程度上理順了不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批流程。但是隨著2013年國務(wù)院啟動商事登記制度改革以來，“先照后證”的觀念已經(jīng)深入人心。《工商總局關(guān)于嚴(yán)格落實先照后證改革 嚴(yán)格執(zhí)行工商登記前置審批事項的通知》(工商企注字〔2015〕65號)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批排除出工商登記前置的范疇。因此，未來重慶《條例》有必要結(jié)合工商登記改革進(jìn)行修訂，使社會資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的登記注冊程序符合商事登記制度改革的趨勢。同時，未來還需要思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證記載事項如何與工商營業(yè)執(zhí)照中記載事項保持對應(yīng)。再次，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號)以及《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入服務(wù)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2018﹞29號)中規(guī)定的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證“兩證合一”的規(guī)定，也應(yīng)當(dāng)在未來再次修訂重慶《條例》時加以體現(xiàn)。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管手段仍需要進(jìn)一步豐富

此次重慶《條例》修訂過程中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段進(jìn)行了很多有益探索，如將各地實踐中普遍采用的不良執(zhí)業(yè)行為記(積)分管理制度、違法行為約談制度、違法行為公示制度等做法適時上升為立法，為相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督手段提供了充足的法律依據(jù)。但在如何發(fā)揮衛(wèi)生協(xié)會、質(zhì)控中心、行業(yè)學(xué)會等學(xué)術(shù)性和行業(yè)性的中介組織在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理中的自律作用，構(gòu)建起全方位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理體系方面仍然需要深化探索。同時，隨著全市綜合衛(wèi)生監(jiān)督體系改革的完成，如何克服醫(yī)療行業(yè)的嚴(yán)重信息不對稱的特點，提高衛(wèi)生監(jiān)管執(zhí)法質(zhì)量和效率的制度設(shè)計還需要完善，執(zhí)法方式還需要進(jìn)一步擴(kuò)充，從而推進(jìn)有效執(zhí)法，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。

4.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法成本仍然較低

《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》對偽造、變造、買賣、出租、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的等多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為，相應(yīng)地課以責(zé)令停止執(zhí)業(yè)活動，沒收違法所得和藥品、醫(yī)療器械，處違法所得五倍以上二十倍以下的罰款，以及吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰，這在一定程度上加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為成本。因此，新重慶《條例》仍需要適時修訂，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法成本，擺脫對行政手段的過度依賴，真正實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法制化[5，14]。

重慶《條例》的修訂是新醫(yī)改前景下、國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》尚未修訂時進(jìn)行的一次大膽的嘗試，筆者希望重慶的探索能夠為各地的相關(guān)立法提供可資借鑒的經(jīng)驗，也期待國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》能夠盡早全面修訂，從而進(jìn)一步推動我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實現(xiàn)規(guī)范化和法治化。