論醫(yī)療旅游活動中的法律關(guān)系
——以海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)為例

沈新策，葉英萍

海南大學(xué)法學(xué)院，海南海口，570228

我國醫(yī)療旅游業(yè)發(fā)展起步較晚，歷經(jīng)政策支持、法規(guī)引導(dǎo)、法律規(guī)制的探索過程，其產(chǎn)業(yè)發(fā)展的法制化程度不斷提高。以博鰲樂城醫(yī)療旅游先行區(qū)(以下簡稱“先行區(qū)”)為例，先行區(qū)自2013年獲國務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)立，經(jīng)過7年多的建設(shè)，已初步具備助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策法規(guī)基礎(chǔ)。然而，先行區(qū)先行先試的身份定位與既有法律規(guī)范之間仍然存在張力。為保障醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，有必要進(jìn)一步厘清醫(yī)療旅游活動中的各類法律關(guān)系。醫(yī)療旅游作為舶來品，其歷史可追溯至十四世紀(jì)初[1]。醫(yī)療旅游的英文表述方式除了medical tourism外，尚有treatment overseas、 healthcare abroad。從后兩種表述方式的字面意思可知，醫(yī)療旅游的原意為“消費(fèi)者跨境接受醫(yī)療服務(wù)”。通常指消費(fèi)者受本國醫(yī)療條件、成本及診療等待時(shí)間影響，出國、出境尋求醫(yī)療服務(wù)的行為。

1 醫(yī)療旅游活動主體概述

醫(yī)療旅游活動涉及4類主體，包括管理者、醫(yī)療經(jīng)營者、旅游經(jīng)營者和消費(fèi)者，其彼此之間存在多種法律關(guān)系。管理者與醫(yī)療經(jīng)營者、旅游經(jīng)營者間形成行政管理法律關(guān)系；醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者間形成委托、履行輔助人法律關(guān)系；醫(yī)療經(jīng)營者、旅游經(jīng)營者與消費(fèi)者間形成合同、侵權(quán)等法律關(guān)系。本文首先對醫(yī)療旅游活動的主體進(jìn)行簡要分析。

1.1 醫(yī)療旅游管理者

醫(yī)療旅游管理者通常隸屬于政府部門，并執(zhí)行政府的行政監(jiān)管職能。以先行區(qū)為例，2019年3月19日，海南省人民政府審議通過《海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局設(shè)立和運(yùn)行規(guī)定》，設(shè)立直屬于海南省政府的樂城管理局，享有相應(yīng)的行政管理和公共服務(wù)職責(zé)，日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)納入省級財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療旅游管理者履行政府職能有助于協(xié)調(diào)先行區(qū)各項(xiàng)工作。

1.2 醫(yī)療經(jīng)營者

當(dāng)前入駐樂城先行區(qū)的有九家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括博鰲超級醫(yī)院、博鰲恒大國際醫(yī)院、啟研干細(xì)胞抗衰老醫(yī)院等。先行區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用特殊優(yōu)惠政策，涉及新技術(shù)、新器械、新藥品(未列入國家允許的臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)目錄)及境外醫(yī)療資本的準(zhǔn)入等。先行區(qū)內(nèi)的醫(yī)療經(jīng)營者旨在建設(shè)世界一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其定位包括前沿醫(yī)療技術(shù)的“科研創(chuàng)新、教育培訓(xùn)、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化”基地，實(shí)現(xiàn)前沿醫(yī)療技術(shù)從實(shí)驗(yàn)室到現(xiàn)實(shí)生活的轉(zhuǎn)化是其職能的重要組成部分。

1.3 旅游經(jīng)營者

旅游經(jīng)營者根據(jù)職能劃分為組織方、中介方、“吃住行游購?qiáng)省狈?wù)方三種。組織方通常是與先行區(qū)存在合作關(guān)系的旅游公司，借助其宣傳、客源、運(yùn)營優(yōu)勢，推廣醫(yī)療旅游服務(wù)。組織方往往直接與消費(fèi)者簽訂“包價(jià)旅游合同”。中介方促成消費(fèi)者與醫(yī)療經(jīng)營者簽訂醫(yī)療服務(wù)合同?！俺宰⌒杏钨?qiáng)省狈?wù)方在先行區(qū)內(nèi)外具體提供餐飲、住宿、交通、游覽、購物、娛樂等活動。本文旅游經(jīng)營者通常指旅游活動組織方，組織方身份與旅游法規(guī)定的“旅游經(jīng)營者”大體一致。

1.4 醫(yī)療旅游消費(fèi)者

醫(yī)療旅游消費(fèi)者群體的產(chǎn)生基于以下三個(gè)方面：其一，醫(yī)療條件。目的國或地區(qū)診療條件方面通常獨(dú)具特色或其診療水平處于行業(yè)領(lǐng)先地位，如日本的癌癥早期診斷、瑞士的羊胎素抗衰老治療、韓國的醫(yī)療美容等。其二，醫(yī)療成本。一些目的國或地區(qū)醫(yī)療成本通常明顯低于發(fā)達(dá)國家，如東南亞醫(yī)療旅游相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)僅占發(fā)達(dá)國家的28-88%[2]。其三，醫(yī)療周期。目的國或地區(qū)能夠提供及時(shí)的救治，而消費(fèi)者在本國、本地區(qū)往往面臨漫長的等待期。此外，醫(yī)療旅游服務(wù)發(fā)展到今天，其服務(wù)對象中來自本國的異地消費(fèi)者也被包括在內(nèi)，如先行區(qū)提出的一項(xiàng)建設(shè)目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)“大病不出國門”，以滿足國人對高端醫(yī)療服務(wù)的需求。

下文將進(jìn)一步分析各類主體彼此之間的法律關(guān)系。

2 醫(yī)療旅游管理者與經(jīng)營者的監(jiān)管關(guān)系

醫(yī)療旅游管理者對醫(yī)療旅游活動整體負(fù)有監(jiān)督管理的職責(zé)，與經(jīng)營者之間形成行政法律關(guān)系。醫(yī)療旅游可細(xì)分為醫(yī)療、旅游兩個(gè)部分，其中醫(yī)療部分構(gòu)成整個(gè)活動的主體，出現(xiàn)的監(jiān)管問題也較多。在此類監(jiān)管法律關(guān)系中，管理者首先需要確保醫(yī)療經(jīng)營主體的適格，其次需要對醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍等進(jìn)行規(guī)制，而上述監(jiān)管環(huán)節(jié)仍需進(jìn)一步強(qiáng)化。

2.1 保障醫(yī)療旅游經(jīng)營主體適格

醫(yī)療活動具有較強(qiáng)的專業(yè)性及較高的準(zhǔn)入門檻，監(jiān)管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查十分重視。1995年原衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》提出建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，以加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。同理，醫(yī)療旅游也有必要開展評審工作。當(dāng)前，在醫(yī)療旅游評審缺位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審來源多樣的情況下，強(qiáng)化“評審”這一醫(yī)療旅游事前監(jiān)管措施尤顯重要。

2.1.1 醫(yī)療旅游專項(xiàng)評審的缺失與完善。醫(yī)療旅游機(jī)構(gòu)適用何種評審標(biāo)準(zhǔn)，以及是否僅適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)目前暫無明確規(guī)定。從入駐先行區(qū)的九家醫(yī)療旅游機(jī)構(gòu)來看，其介紹多側(cè)重醫(yī)療服務(wù)，包括干細(xì)胞?？漆t(yī)院、國際化三級綜合醫(yī)院、按照美國JCI(Joint Commission International)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的綜合性醫(yī)院、三級腫瘤專科醫(yī)院等。上述標(biāo)簽?zāi)軌蝮w現(xiàn)各自的醫(yī)療特色，但現(xiàn)有評價(jià)體系較難準(zhǔn)確反映新興的醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平。在專門的醫(yī)療旅游評審缺位的情況下，易導(dǎo)致事前監(jiān)管的空白，只能通過事后監(jiān)管進(jìn)行彌補(bǔ)。例如2019年3月，先行區(qū)內(nèi)的銀豐康養(yǎng)國際醫(yī)院違法接種九價(jià)疫苗事件。事后調(diào)查顯示醫(yī)院在未取得“預(yù)防接種”門診許可的情況下為消費(fèi)者接種假疫苗，隨后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委作出吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的行政處罰。上述事件使人們認(rèn)識到，在醫(yī)療旅游迅猛發(fā)展的今天，評審急需強(qiáng)化。在此方面，部分國家也進(jìn)行了積極探索，如2005年印度設(shè)立了醫(yī)院及醫(yī)療健康服務(wù)提供者國家認(rèn)證委員會(National Accreditation Board for Hospitals and Healthcare Providers, NABH)，醫(yī)療旅游機(jī)構(gòu)獲得NABH認(rèn)證需要滿足100項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及503項(xiàng)細(xì)目要求，認(rèn)證許可有效期為3年[3]。雖然該項(xiàng)評審存在一些缺陷，但在現(xiàn)實(shí)中依然起到了較好的事前監(jiān)管作用。

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的適用與取舍。醫(yī)療旅游評審缺位的情況下，醫(yī)療旅游機(jī)構(gòu)多適用國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，并在一定程度上引入域外評審標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審有的涉及全方位的考察，涵蓋床位總量、科室設(shè)置、醫(yī)師配比、設(shè)備條件等，有的則對特定項(xiàng)目進(jìn)行考察，如電子病歷系統(tǒng)評審、醫(yī)院信息互聯(lián)互通評審、醫(yī)院智慧服務(wù)分級評審等。上述特定項(xiàng)目評審主要采用國家衛(wèi)生健康行政部門出臺的相關(guān)規(guī)范。域外評審則主要由JCI承擔(dān)，使用JCI的相關(guān)規(guī)范，但其認(rèn)證效力存在一定的爭論。首先，JCI建立的目的并非用于規(guī)范醫(yī)療旅游市場，遑論衡量特定國家、醫(yī)院在醫(yī)療旅游方面的整體表現(xiàn)。其次，JCI評審源于美國本土的JC評審(美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會，Joint Commission)，但是兩者并不相同，其最大區(qū)別在于，JC給出的國內(nèi)評價(jià)包含美國地方、州、聯(lián)邦法律的規(guī)定，而JCI并不包括這些要求[3]。JCI對外國醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量未達(dá)標(biāo)的懲罰一般為評審資質(zhì)的變化，在美國國內(nèi)則可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果，甚至受到刑事處罰。JCI評審與被評審國法律、法規(guī)的契合度較低，且評審的公平、公正無法排除被商業(yè)利益左右的可能。因此，JCI評審也許只能作為過渡性評審標(biāo)準(zhǔn)使用。整體而言，上述各醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)多樣且側(cè)重各異，如任由相關(guān)組織選擇適用，將導(dǎo)致準(zhǔn)入門檻的實(shí)質(zhì)性缺失并形成管理盲區(qū)。

2.2 審查醫(yī)療旅游經(jīng)營者的業(yè)務(wù)范圍

醫(yī)療旅游事中監(jiān)管的一個(gè)重要內(nèi)容在于對業(yè)務(wù)的分類監(jiān)管，包括區(qū)分醫(yī)療行為與非醫(yī)療行為，一般醫(yī)療行為與前沿醫(yī)療行為。其中，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)避免涉及診療活動及醫(yī)療美容活動[4]；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為則應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管要求，其前沿醫(yī)療活動不能超越現(xiàn)有法律框架，同時(shí)不得侵害倫理道德和公共利益。

2.2.1 區(qū)分醫(yī)療、非醫(yī)療行為與前沿醫(yī)療行為。常規(guī)醫(yī)療、旅游活動的邊際固然清晰，但涉及醫(yī)學(xué)美容、養(yǎng)生診療等新興概念，對其歸類就成為監(jiān)管中的一項(xiàng)重要工作。為防止非醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動，宜對醫(yī)療、非醫(yī)療活動分類管理。其中，非醫(yī)療活動由其行業(yè)守則規(guī)范，并嚴(yán)格防止其涉足醫(yī)療活動；醫(yī)療活動則應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)類法律、技術(shù)與倫理規(guī)范。此外，根據(jù)先行區(qū)九所醫(yī)院的介紹來看，其前沿醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)涉及干細(xì)胞治療、癌癥診斷、腫瘤治療、生殖健康、醫(yī)學(xué)美容等多個(gè)領(lǐng)域。2020年6月出臺的《海南自由貿(mào)易港博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)條例》第19條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)于先行區(qū)內(nèi)享有獨(dú)特的政策優(yōu)惠，包括干細(xì)胞、基因及免疫細(xì)胞治療、組織工程、單抗藥物等前沿醫(yī)療技術(shù)的研究和轉(zhuǎn)化等。上述業(yè)務(wù)的開展符合海南醫(yī)療旅游先行區(qū)提供高端醫(yī)療服務(wù)的定位，但相較傳統(tǒng)醫(yī)療活動的監(jiān)管模式，前沿醫(yī)療活動對監(jiān)管水平也提出了更高要求。

2.2.2 平衡前沿醫(yī)療行為與現(xiàn)行法律規(guī)范的沖突。我國現(xiàn)有法律體系對前沿醫(yī)療領(lǐng)域的規(guī)制目前仍處于探索階段。從司法實(shí)踐來看，2019年12月判決的“基因編輯嬰兒”案中，被告賀建奎利用CRISPR-Cas9技術(shù)對人類胚胎CCR5基因進(jìn)行編輯，使嬰兒獲得先天免疫HIV感染的能力。然而，人類胚胎改造并孕育的嬰兒可能存在基因缺陷，一旦新生兒誕生，相關(guān)修飾基因不可避免地進(jìn)入人類基因池，很可能對人類基因安全帶來不可測的風(fēng)險(xiǎn)。法院最終判決賀建奎構(gòu)成非法行醫(yī)罪?；蚓庉媼雰喊覆⒎前l(fā)生在先行區(qū)，但極具代表性，反映了前沿醫(yī)療技術(shù)規(guī)避安全審查、倫理審查、法律審批等程序后，從實(shí)驗(yàn)室一步跨越到醫(yī)療實(shí)踐中而導(dǎo)致的法律、倫理、技術(shù)安全等一系列問題。從立法活動來看，2020年6月頒布的《中華人民共和國民法典》第1009條對于“從事與人體基因、人體胚胎等有關(guān)的醫(yī)學(xué)和科研活動”[5]，僅原則性地規(guī)定應(yīng)遵守法律、行政法規(guī)及國家有關(guān)規(guī)定；不得違背倫理道德、有損公共利益，不得對人體健康造成危害。上述司法裁判、立法規(guī)定都反映出現(xiàn)有法律體系對前沿醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管或者一事一議，或其依據(jù)較為籠統(tǒng)。其本質(zhì)是科技高速發(fā)展與法律相對滯后的矛盾，因此對前沿醫(yī)療技術(shù)如何監(jiān)管需進(jìn)一步明確。

3 醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者的協(xié)同關(guān)系

醫(yī)療旅游的本質(zhì)為“消費(fèi)者跨境或跨區(qū)域接受醫(yī)療、旅游等服務(wù)”，服務(wù)由“診療”和“吃住行游購?qiáng)省眱纱蟛糠纸M成，服務(wù)方由此分為“醫(yī)療經(jīng)營者”與“旅游經(jīng)營者”。消費(fèi)者在面對這兩類經(jīng)營者時(shí)，可以選擇借助旅游中介與醫(yī)院取得聯(lián)系，也可以經(jīng)醫(yī)院門戶網(wǎng)站直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系[6]。而醫(yī)療與旅游經(jīng)營者之間法律關(guān)系的有無，一方面受消費(fèi)者所選旅游模式的影響，另一方面受“輔助人”關(guān)系是否成立的影響。整體而言，醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者共同為消費(fèi)者服務(wù)，但彼此間形成的法律關(guān)系不盡相同。

3.1 三類旅游模式下醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者之間的法律關(guān)系

由于旅行社的經(jīng)營范圍有限，旅游服務(wù)通常委托各給付提供人為之，涉及旅行社與其他旅游經(jīng)營者的多主體關(guān)系在旅游合同下可謂是一種常態(tài)[7]。在此情形下，根據(jù)消費(fèi)者所選自助游、參團(tuán)游、代訂游的不同，醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者之間，或不存在法律關(guān)系，或存在委托法律關(guān)系。其中醫(yī)療經(jīng)營者為醫(yī)療服務(wù)提供方，旅游經(jīng)營者通常指旅游活動組織方。

自助游模式下，消費(fèi)者直接與各服務(wù)提供者簽訂合同，并自主安排旅游活動。該情形類似德國法中的單項(xiàng)旅游(Individualreise)，消費(fèi)者直接與所需旅游服務(wù)的提供者簽訂相應(yīng)合同，如運(yùn)輸合同、租賃合同、各類服務(wù)合同等[8]。此時(shí)醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者之間不存在法律關(guān)系。代訂游模式下，旅游經(jīng)營者履行中介職能，受消費(fèi)者委托，以消費(fèi)者名義與醫(yī)療經(jīng)營者簽訂合同，旅游經(jīng)營者僅起中介作用，實(shí)際履行合同的為消費(fèi)者與醫(yī)療經(jīng)營者。依據(jù)《中華人民共和國旅游法》(以下簡稱《旅游法》)第五章“旅游合同”第74條1、2款規(guī)定的“代辦旅游合同”“提供旅游行程設(shè)計(jì)和旅游信息咨詢等服務(wù)的合同”，此時(shí)醫(yī)療經(jīng)營者與旅游經(jīng)營者之間不存在法律關(guān)系。參團(tuán)游模式下，旅游經(jīng)營者為消費(fèi)者提供“一攬子服務(wù)”，雙方簽訂“包價(jià)旅游合同”，醫(yī)療經(jīng)營者受旅游經(jīng)營者委托，協(xié)助履行合同債務(wù)。此種情況下，醫(yī)療經(jīng)營者實(shí)為“旅游輔助服務(wù)者”或“履行輔助人”。

3.2“輔助人”制度下醫(yī)療、旅游經(jīng)營者關(guān)系

旅游法中的“輔助人”概念經(jīng)過了從“旅游輔助服務(wù)者”到“履行輔助人”的轉(zhuǎn)變?！奥糜屋o助服務(wù)者”概念首次出現(xiàn)于2010年頒布的《最高人民法院關(guān)于審理旅游糾紛案件適用法律若干問題的規(guī)定》(以下簡稱《旅游糾紛司法解釋》)第1條3款[9]，其具備三項(xiàng)特征：第一，協(xié)議方面，旅游輔助服務(wù)者與旅游經(jīng)營者存在合同關(guān)系；第二，功能方面，協(xié)助旅游經(jīng)營者履行旅游合同義務(wù)；第三，實(shí)踐方面，實(shí)際提供交通、游覽、住宿、餐飲、娛樂等旅游服務(wù)?！奥男休o助人”的概念則見于2013年頒布的《旅游法》第111條中，其與“旅游輔助服務(wù)者”在前述三個(gè)方面都有重合：協(xié)議方面，與旅行社存在合同關(guān)系；功能方面，協(xié)助其履行包價(jià)旅游合同義務(wù)；實(shí)踐方面，履行輔助人為實(shí)際提供相關(guān)服務(wù)者?！奥男休o助人”的定義在《旅游法》2016、2018年的修訂版本中均未發(fā)生變化?？梢姟奥糜屋o助服務(wù)者”與“履行輔助人”外延與內(nèi)涵基本一致。

傳統(tǒng)民法中的“履行輔助人”概念，要求“債務(wù)人”為履行一定債務(wù)者即可，在協(xié)議方面是否存在合同關(guān)系、實(shí)踐方面是否提供具體服務(wù)則無要求[10]。此外，傳統(tǒng)民法理論中“履行輔助人”身份的認(rèn)定受“干涉可能性理論”的影響，根據(jù)履行輔助人是否限于旅游經(jīng)營者對其具有干涉可能性的主體，存在“干涉可能性必要說”與“干涉可能性不要說”?！案缮婵赡苄员匾f”認(rèn)為，旅游經(jīng)營者能否對履約機(jī)構(gòu)進(jìn)行干涉是該機(jī)構(gòu)成為履行輔助人的前提。然而社會聯(lián)絡(luò)和受指示的束縛在“干涉可能性不要說”看來，并非履行輔助人、債務(wù)人間的必備要素，即便旅游經(jīng)營者無法干涉的鐵路、郵局、銀行等“獨(dú)立性”機(jī)構(gòu)也成為履行輔助人。傳統(tǒng)民法、《旅游法》“履行輔助人”之間的差異，體現(xiàn)在旅游經(jīng)營者侵權(quán)成立的歸責(zé)原則上，后文將對此進(jìn)行介紹。

4 醫(yī)療經(jīng)營者、旅游經(jīng)營者與消費(fèi)者的服務(wù)關(guān)系

兩類經(jīng)營者與消費(fèi)者的法律關(guān)系間接反映在當(dāng)事方承擔(dān)何種法律責(zé)任上。一般而言，旅游經(jīng)營者承擔(dān)違約責(zé)任，醫(yī)療經(jīng)營者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，但也存在旅游經(jīng)營者因違反“安全保障義務(wù)”承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任、醫(yī)療經(jīng)營者因違反“第三人利益合同”承擔(dān)違約責(zé)任的情形。

4.1 旅游經(jīng)營者對消費(fèi)者承擔(dān)的責(zé)任

旅游經(jīng)營者或者承擔(dān)合同法上的違約責(zé)任，或者承擔(dān)因違反安全保障義務(wù)導(dǎo)致的“侵權(quán)責(zé)任”。違約與侵權(quán)在賠償范圍的差異主要來自于違約責(zé)任對精神損害賠償?shù)呐懦鈁11]。

4.1.1 旅游經(jīng)營者的違約責(zé)任。按照合同相對性的原則，旅游經(jīng)營者的違約行為將導(dǎo)致其直接向消費(fèi)者承擔(dān)責(zé)任；而因醫(yī)療經(jīng)營者原因?qū)е逻`約時(shí)，仍由旅游經(jīng)營者承擔(dān)違約責(zé)任。根據(jù)《旅游法》第71條第1款，組團(tuán)社可基于“地接社、履行輔助人”的違約行為承擔(dān)責(zé)任，并可在擔(dān)責(zé)后向后者追償。該條款作為債務(wù)人就履行輔助人之不當(dāng)履行負(fù)擔(dān)“違約責(zé)任”的規(guī)范，在行文上與《中華人民共和國合同法》第121條類似[12]。秉承了《合同法》第107條中的合同相對性原則，明確了當(dāng)事人間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。即便存在第65條的“義務(wù)第三人”、第121條的“違約第三人”時(shí)，合同當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系不變。合同債務(wù)人為第一責(zé)任人，避免了第三人(履行輔助人)對與債務(wù)人存在合同關(guān)系的不特定債權(quán)人承擔(dān)過于繁重的責(zé)任。在醫(yī)療旅游活動中，消費(fèi)者為債權(quán)人、旅游經(jīng)營者為債務(wù)人、醫(yī)療經(jīng)營者為第三人。因醫(yī)療經(jīng)營者導(dǎo)致旅游經(jīng)營者違約的情況下，旅游經(jīng)營者應(yīng)向消費(fèi)者承擔(dān)違約責(zé)任，僅在旅游經(jīng)營者向消費(fèi)者承擔(dān)違約責(zé)任后，旅游經(jīng)營者才可向醫(yī)療經(jīng)營者追償。

4.1.2 旅游經(jīng)營者的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療旅游活動中，旅游經(jīng)營者除為自己的侵權(quán)行為對消費(fèi)者負(fù)責(zé)外，醫(yī)療經(jīng)營者的侵權(quán)行為也可能導(dǎo)致旅游經(jīng)營者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，更準(zhǔn)確的表述是因違反安全保障義務(wù)而承擔(dān)的賠償責(zé)任?！堵糜畏ā返?1條第2款規(guī)定，“由于地接社、履行輔助人的原因造成旅游者人身損害、財(cái)產(chǎn)損失的，… …也可以要求組團(tuán)社承擔(dān)賠償責(zé)任；組團(tuán)社承擔(dān)責(zé)任后可以向地接社、履行輔助人追償”。此種情況下，第三人的行為造成他人損害的，通常由本人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，當(dāng)管理人和組織者未盡到安全保障義務(wù)時(shí)，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任，這一歸責(zé)機(jī)制與《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第37條“債務(wù)人就第三人之加害行為承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的規(guī)定接近。也有學(xué)者指出，《旅游法》第71條第2款不以組團(tuán)社未盡謹(jǐn)慎選擇義務(wù)為前提，賦予旅游者請求輔助者及組團(tuán)社承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的選擇權(quán)，使兩者對侵權(quán)損害承擔(dān)了連帶責(zé)任[11]。

《旅游法》第71條第2款中，組團(tuán)社與實(shí)際提供服務(wù)的“履行輔助人”構(gòu)成不真正連帶責(zé)任，之所以讓組團(tuán)社承擔(dān)不真正連帶責(zé)任，是基于政策考量的窗口責(zé)任或特別保障責(zé)任的結(jié)果[13]，體現(xiàn)了消費(fèi)者權(quán)益保障的優(yōu)先性。學(xué)者就“債務(wù)人為履行輔助人之不當(dāng)履行承擔(dān)責(zé)任”，提出了危險(xiǎn)責(zé)任理論和報(bào)償責(zé)任理論作為依據(jù)。危險(xiǎn)責(zé)任理論認(rèn)為，債務(wù)人役使履行輔助人履行債務(wù)，債務(wù)不履行的風(fēng)險(xiǎn)隨著履行輔助人的加入而增加，債務(wù)人需要對這種危險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任；報(bào)償責(zé)任理論認(rèn)為，債務(wù)人為了自己的利益役使履行輔助人，債務(wù)人在獲得收益的同時(shí)也要向債權(quán)人承擔(dān)其不利益[12]。旅游經(jīng)營者謹(jǐn)慎選擇履行輔助人的行為，既屬于旅行社安全保障義務(wù)范疇，也是《旅行社條例實(shí)施細(xì)則》 第38條和《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第18條相關(guān)規(guī)定的具體化[9]。

前述對傳統(tǒng)民法、《旅游法》“履行輔助人”概念的區(qū)分，最終表現(xiàn)在旅游經(jīng)營者歸責(zé)基礎(chǔ)的差異上[14]。根據(jù)《德國民法典》第278條、我國臺灣地區(qū)《民法典》第224條規(guī)定，對于傳統(tǒng)民法理論的“履行輔助人”，旅游經(jīng)營者對“履行輔助人的故意或過失”，應(yīng)被同等視為自己的故意或過失，并承擔(dān)同一責(zé)任。然而，《旅游法》中的履行輔助人，并不適用“履行輔助人的故意或過失視同債務(wù)人自己的故意或過失”的歸責(zé)原則[10]。如果旅游經(jīng)營者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，根據(jù)民法理論，其主觀上參照履行輔助人故意或過失；根據(jù)《旅游法》，則其因?yàn)檫`反“安全保障義務(wù)”而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

4.2 醫(yī)療經(jīng)營者對消費(fèi)者承擔(dān)的責(zé)任

4.2.1 醫(yī)療經(jīng)營者的違約責(zé)任。自助游、代訂游模式下，消費(fèi)者與醫(yī)療經(jīng)營者為醫(yī)療合同當(dāng)事人，消費(fèi)者可以直接要求醫(yī)療經(jīng)營者承擔(dān)違約責(zé)任。而在包價(jià)游模式下，旅游經(jīng)營者委托作為履行輔助人的醫(yī)療經(jīng)營者提供服務(wù)，消費(fèi)者與醫(yī)療經(jīng)營者不存在直接的合同關(guān)系。根據(jù)《旅游法》第71條第1款規(guī)定，旅游消費(fèi)者只能請求旅游經(jīng)營者承擔(dān)違約責(zé)任。該規(guī)定受合同相對性理論的影響，未考慮合同賦予第三人直接請求權(quán)理論下，存在“消費(fèi)者對旅游服務(wù)提供者的直接請求權(quán)”情形，在立法取向上偏于保守[10]。當(dāng)消費(fèi)者與醫(yī)療經(jīng)營者不存在直接合同關(guān)系時(shí)，第三人利益合同或可成為其主張權(quán)利的基礎(chǔ)。第三人利益合同是指第三人取得債權(quán)的合同或者為第三人利益訂立的合同，此點(diǎn)契合《旅游法》旅游輔助人的合同要件。在第三人利益合同中，非合同當(dāng)事人的第三人可以根據(jù)合同當(dāng)事人的約定享受合同利益[15]?！睹穹ǖ洹返?22條在保留《合同法》第64條的基礎(chǔ)上，新增“法律規(guī)定或者當(dāng)事人約定第三人可以直接請求債務(wù)人向其履行債務(wù)，第三人未在合理期限內(nèi)明確拒絕，債務(wù)人未向第三人履行債務(wù)或者履行債務(wù)不符合約定的，第三人可以請求債務(wù)人承擔(dān)違約責(zé)任”，肯定了消費(fèi)者作為“利益第三人”所享有的請求權(quán)，但相關(guān)規(guī)定在《民法典》實(shí)施后的效果還需進(jìn)一步觀察。此外，《旅游糾紛司法解釋》第7條第1款、第8條規(guī)定，作為旅游合同第三人的旅游輔助服務(wù)者在未盡安全保障義務(wù)與告知義務(wù)時(shí)可以成為責(zé)任主體；且其第4條也規(guī)定了旅游輔助服務(wù)者作為第三人的被告地位[16]。上述法律文件都為消費(fèi)者要求醫(yī)療經(jīng)營者承擔(dān)違約責(zé)任提供了請求權(quán)基礎(chǔ)。

4.2.2 醫(yī)療經(jīng)營者類比特殊輔助人的思考。醫(yī)療經(jīng)營者的侵權(quán)責(zé)任可比照醫(yī)患糾紛處理，醫(yī)療活動可否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》則存在爭論[17]?！堵糜畏ā返?1條第2款但書規(guī)定：“由于公共交通經(jīng)營者的原因造成旅游者人身損害、財(cái)產(chǎn)損失的，由公共交通經(jīng)營者依法承擔(dān)賠償責(zé)任，旅行社應(yīng)當(dāng)協(xié)助旅游者向公共交通經(jīng)營者索賠?！辫b于公共交通服務(wù)者超出旅游經(jīng)營者的控制能力范圍，且因其行為導(dǎo)致旅游經(jīng)營者向消費(fèi)者承擔(dān)責(zé)任不利于旅游業(yè)發(fā)展，實(shí)踐中否認(rèn)了旅游經(jīng)營者因公共交通運(yùn)營者的行為而向消費(fèi)者承擔(dān)違約責(zé)任的情形?！堵糜渭m紛司法解釋》第18條以及《旅游法》第71條第2款直接或間接地規(guī)定了旅游經(jīng)營者對于公共交通經(jīng)營者造成的損失免責(zé)[12]。有學(xué)者在郵輪旅游合同中進(jìn)一步分析了但書條款，旅行社與郵輪公司分別為《旅游法》下的組團(tuán)社與特殊輔助人。在違約責(zé)任承擔(dān)方面，存在外部與內(nèi)部之區(qū)分，外部責(zé)任一律由組團(tuán)社承擔(dān)；而在內(nèi)部關(guān)系中，若違約是由特殊履行輔助人原因造成的，則由其承擔(dān)終局責(zé)任。在違約與侵權(quán)責(zé)任競合方面，即當(dāng)旅客遭受人身或財(cái)產(chǎn)損害時(shí)，由特殊履行輔助人承擔(dān)全部責(zé)任，組團(tuán)社僅負(fù)協(xié)助義務(wù)，自身不承擔(dān)任何賠償責(zé)任[7]。如醫(yī)療經(jīng)營者類比適用第71條的但書條款，醫(yī)療經(jīng)營者則將作為“特殊輔助人”承擔(dān)終局責(zé)任者，這樣對保護(hù)旅游業(yè)發(fā)展有利。但醫(yī)療活動經(jīng)營者可否類比公共交通經(jīng)營者，而減免旅游經(jīng)營者的負(fù)擔(dān)，對此還需進(jìn)一步探討。

5 結(jié)論

在海南自貿(mào)港建設(shè)蓬勃發(fā)展這一大背景下，先行區(qū)建設(shè)世界級旅游度假勝地、國際一流醫(yī)療服務(wù)中心的目標(biāo)，也將吸引更多醫(yī)療旅游消費(fèi)者。通過梳理醫(yī)療旅游活動中的各類法律關(guān)系，可歸納為“4類法律主體，3類法律關(guān)系”[17]。除管理者對醫(yī)療旅游經(jīng)營者存在縱向的行政管理關(guān)系外，橫向上的消費(fèi)者、醫(yī)療經(jīng)營者、旅游經(jīng)營者之間關(guān)系各異，且基于自身利益而享有某些“特權(quán)”。于消費(fèi)者而言，其或可突破合同相對性原則，利用其利益第三人的身份對醫(yī)療經(jīng)營者追責(zé)。于旅游經(jīng)營者而言，《旅游法》賦予其承擔(dān)責(zé)任后向第三人追責(zé)的權(quán)利，且存在擴(kuò)大特殊輔助人而免責(zé)的理論探討空間。于醫(yī)療經(jīng)營者而言，通過強(qiáng)調(diào)合同相對性原則，可避免其向不特定債權(quán)人承擔(dān)過于繁重的責(zé)任。上述法律關(guān)系體現(xiàn)了各主體間的相互制約及平衡各方利益的精神。整體而言，消費(fèi)者權(quán)益仍然是醫(yī)療旅游法律體系服務(wù)的核心。醫(yī)療旅游主體間法律關(guān)系的厘清，有助于加深對醫(yī)療旅游的理解，亦有益于其未來的產(chǎn)業(yè)發(fā)展及法治環(huán)境建設(shè)。