自主治理視角下茂名市某公立醫(yī)院公益性與逐利性的相容與失衡成因研究

黃振羽，沈 影

1大連海事大學(xué)公共管理與人文藝術(shù)學(xué)院, 遼寧大連, 116026；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 黑龍江哈爾濱, 150040

公立醫(yī)院的公益性與逐利性的矛盾是政府、學(xué)界乃至公眾長期關(guān)注的焦點(diǎn)問題。在學(xué)界看來，政府對醫(yī)生群體的管制及醫(yī)院制度管理的行政化，是該問題未能得到有效解決的一個(gè)主要原因[1-5]。政府期望通過管制醫(yī)生的知識技術(shù)應(yīng)用方式及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目的和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，但結(jié)果是醫(yī)生選擇一些政府期望以外的行為來彌補(bǔ)因管制導(dǎo)致的價(jià)值損失，這反而突顯了其逐利行為[6-7]。公立醫(yī)院追求公益性正當(dāng)合理，但醫(yī)護(hù)人員合理追求技術(shù)勞務(wù)價(jià)值亦無可厚非。因此，自2009年“新醫(yī)改”提出以來，國家高度重視醫(yī)護(hù)人員的激勵有效性問題，并在多個(gè)城市開展了改革試點(diǎn)[8-9]。然而，這些試點(diǎn)在取得一定成績的同時(shí)，矛盾卻依然難以解決，甚至要依靠強(qiáng)度更高的管制手段來降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[10]。為保障公益性，就不可能完全采用市場機(jī)制，但完全轉(zhuǎn)向政府管制，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值亦難以有效體現(xiàn)。鑒于此，本研究從自主治理理論出發(fā)，對茂名市某公立醫(yī)院展開調(diào)查，分析公立醫(yī)院公益性與逐利性的相容性，對市場機(jī)制或政府管制之外，是否還有其他制度選擇進(jìn)行探討。

1 自主治理理論與分析框架

埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)是美國公共選擇學(xué)派創(chuàng)始人之一，是“一個(gè)研究實(shí)際現(xiàn)象的制度主義者”，并“假定個(gè)人是力求盡可能有效地解決問題的”[11]。在該準(zhǔn)則下，奧斯特羅姆進(jìn)行了大量案例研究，發(fā)現(xiàn)在政府管制和市場機(jī)制之外，許多社群對某些自然資源系統(tǒng)成功實(shí)行了適度治理，并因此發(fā)展出了自主治理理論[12-13]。

奧斯特羅姆指出，國家管制或自由市場的二元政策選擇，往往是“公地悲劇”、“囚徒困境”和“集體行動問題”3類模型的隱喻用法，以隱喻作為政策基礎(chǔ)，會導(dǎo)致與設(shè)想完全不同的結(jié)果[11-13]。當(dāng)給予足夠時(shí)間和空間，“力求盡可能有效地解決問題”的人們會因環(huán)境和能力的不同而發(fā)展出不同的制度安排，即自主治理制度[11]。在這種制度下，公共利益最大化是實(shí)現(xiàn)個(gè)體利益最大化的一個(gè)約束條件，而建立這種制度至少需要解決以下3個(gè)難題[11-13]。①新制度供給與集體內(nèi)部制定規(guī)則。為了使個(gè)體之間能夠組織成為一個(gè)合作的集體行動，全部規(guī)則或至少部分規(guī)則由該集體內(nèi)部制定。②可信承諾與監(jiān)督懲罰。人們?yōu)榱巳〉瞄L期集體利益而組織起來后，遵守規(guī)則的預(yù)期長期凈收益要大于“搭便車”或其他破壞規(guī)則的預(yù)期長期凈收益。而監(jiān)督懲罰與可信承諾是相互相成的，沒有監(jiān)督懲罰就不可能有可信承諾，反之亦然，這種監(jiān)督懲罰最先由集體內(nèi)部做出。③政府支持。由政府建立集中管制的信息、監(jiān)督、制裁以及行政成本相當(dāng)高昂，這是政府集中管制效率低下的主要原因，然而，如果政府在行動或規(guī)則上并不支持自主治理，如總是傾向于選擇外部強(qiáng)制的方式，自主治理可能根本無法實(shí)現(xiàn)。

雖然奧斯特羅姆在后來的研究中發(fā)展出了更為具體的分析框架，但框架的核心依然是要解決上述難題，而這些難題的解決過程就構(gòu)成了本研究的分析框架。

2 研究方法與數(shù)據(jù)來源

從分析框架看，新制度供給、集體行動選擇、承諾可信性及監(jiān)督懲罰有效性、政府是否為新制度提供外部支持等因素之間的相互關(guān)系是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要采用能夠探討其復(fù)雜性的研究方法。案例研究能夠?qū)ΜF(xiàn)象進(jìn)行厚重的描述，有利于把握現(xiàn)象的豐富性，奧斯特羅姆及其追隨者正是通過大量的案例研究發(fā)展了自主治理理論[14-15]。因此，本研究主要采用案例研究法展開分析。

選擇茂名市某公立醫(yī)院作為本研究案例的原因有二：其一，某公立醫(yī)院位于茂名市的一個(gè)國有農(nóng)場內(nèi)，是該農(nóng)場下屬事業(yè)單位，該醫(yī)院從1980年代至今，績效發(fā)生過近乎戲劇性的轉(zhuǎn)變，即2004年近乎破產(chǎn)，2013年人均工資水平位于該地區(qū)12個(gè)國有農(nóng)場的前列，2014年起績效下降顯著；其二，茂名市已經(jīng)有越來越多的新聞報(bào)道出與某公立醫(yī)院有類似經(jīng)歷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣城醫(yī)院，這說明該醫(yī)院并非個(gè)案，剖析該案例有助于為探索新時(shí)代下的中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)。

本研究資料一方面來自某公立醫(yī)院時(shí)任院長和護(hù)士長的訪談，訪談對象均在該醫(yī)院工作了近30年，于2018年2月對時(shí)任院長和護(hù)士長進(jìn)行訪談，并于2019年6月進(jìn)行回訪，從而獲得了該醫(yī)院從1980年代至今的整個(gè)發(fā)展史；另一方面來源于某公立醫(yī)院2005-2018年的年度分配和管理方案文本，這些文本揭示出了某公立醫(yī)院在這段歷史時(shí)期內(nèi)的不同制度選擇。

3 自主治理制度的建立與消解

3.1 第一階段：制度變革前夕與走向衰敗

從1980年代到2004年，某公立醫(yī)院的工資缺乏激勵性，醫(yī)護(hù)人員欠缺工作熱情，上班打牌是常有的事情。據(jù)護(hù)士長回憶：“除了晚上打牌比較厲害之外，每天早上，大家來上班的第一件事情，不是去各自的崗位上候著，而是先占一個(gè)‘牌位’，要是動作慢了，等別人湊夠一桌，就沒有位置了。”1990年前后，“私撈”(私下執(zhí)業(yè))成為了醫(yī)生們獲取額外收入的主要手段?！八綋啤庇兄芨叩娘L(fēng)險(xiǎn)與工作量，一方面，如果“私撈”被發(fā)現(xiàn)，將會被扣錢或辭退；另一方面，“私撈”需要24小時(shí)待命，因?yàn)殡S時(shí)可能有患者上門問診。盡管如此，醫(yī)生們?nèi)匀贿x擇冒險(xiǎn)，因?yàn)椤八綋啤备纳屏似渥》俊⒔煌ǔ鲂?、子女上學(xué)等。從另一個(gè)角度看，醫(yī)生選擇“私撈”，說明了其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在正常上班中未得到體現(xiàn)。

自20世紀(jì)80年代起，公立醫(yī)院開始被要求自負(fù)盈虧，財(cái)政補(bǔ)貼越來越少[16]。盡管在完全實(shí)行自負(fù)盈虧之前的最后3年里(2002年前后)，農(nóng)場給到醫(yī)院的補(bǔ)貼還占到整個(gè)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的70%，剩下的30%由醫(yī)院自行解決，但3年時(shí)間尚未結(jié)束，醫(yī)院就已經(jīng)入不敷出。不僅欠缺藥物和耗材購置費(fèi)用，基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)和更新工作也基本停頓，醫(yī)院大樓已近乎“危樓”。

3.2 第二階段：自主治理制度的建立與10年中興

3.2.1 集體內(nèi)部制定規(guī)則。2004年11月初，工資的持續(xù)停發(fā)導(dǎo)致醫(yī)院職工聯(lián)名向場部機(jī)關(guān)提出更換院長的訴求。隨后，醫(yī)院召開了全體職工大會，在沒有候選人的情況下，通過不記名投票的方式選出了一名正院長和一名副院長。某公立醫(yī)院近10年的自主治理制度探索由此開始。新的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子于2004年12月底向場部機(jī)關(guān)提交了一份500多字的2005年度醫(yī)院分配方案，這份方案構(gòu)成了該醫(yī)院近10年的制度基礎(chǔ)，其核心是“分成工資制”和“醫(yī)生中心制”：一方面，建立了以“按勞分配、多勞多得”為原則的“分成工資制”，即醫(yī)生與醫(yī)院對個(gè)人賺取的純利潤進(jìn)行分成，醫(yī)生的收入不設(shè)基準(zhǔn)數(shù)、最低工資和分配上限；另一方面，建立了以醫(yī)生的收入為中心參照系的“醫(yī)生中心制”，在這一制度下，醫(yī)生被確立為整個(gè)醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造核心，除了清潔工人領(lǐng)取固定工資外，其他職工(包括領(lǐng)導(dǎo))的收益分配全部依賴于醫(yī)生創(chuàng)造的價(jià)值。在2014年之前，兩項(xiàng)核心制度沒有發(fā)生過根本性的變動。

“分成工資制”和“醫(yī)生中心制”是某公立醫(yī)院醫(yī)生集體內(nèi)部根據(jù)“私撈”經(jīng)驗(yàn)而形成的新制度?！八綋啤笔且豁?xiàng)“技術(shù)活”，其植根于醫(yī)生的非關(guān)系專用人力資本特點(diǎn)。非關(guān)系專用人力資本是相對于關(guān)系專用人力資本而言的，兩種人力資本都具有高度專用性，且需要長期的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實(shí)踐等方式習(xí)得。區(qū)別是，關(guān)系專用人力資本往往專用于某種特定的組織，如某種特定型號車身制造工廠的工人[17]；而非關(guān)系專用人力資本則是“帶轱轆”的、可移動的，如何使用往往取決于擁有這種人力資本的人本身[18]。醫(yī)生，特別是經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生，其行醫(yī)工具主要是便于攜帶的體溫計(jì)或聽診器等，其工作開展不受特定組織環(huán)境制約。經(jīng)歷過“私撈”的該醫(yī)院院長及醫(yī)生多數(shù)是內(nèi)科醫(yī)生，雖然不一定了解人力資本理論，但他們的經(jīng)歷使其能夠制定出具有自我雇傭性質(zhì)的分成制度，這契合了醫(yī)生的非關(guān)系專用人力資本特點(diǎn)。此外，該醫(yī)院職工對“醫(yī)生中心制”是存在共識的，正如護(hù)士長所說：“在醫(yī)院里，我們都是配合醫(yī)生的。只有當(dāng)醫(yī)生開出一張?zhí)幏街螅艜须S之而來的一整套運(yùn)作流程?！?/p>

3.2.2 可信分配承諾與有效監(jiān)督懲罰?！肮べY分成制”使某公立醫(yī)院職工建立了可預(yù)期的長期收益，且每個(gè)月的工資收益與制度分配承諾完全相符，這促使了該醫(yī)院的員工們選擇遵守規(guī)則。就如護(hù)士長所說：“每次到發(fā)工資的前一天，大家就已經(jīng)把應(yīng)得工資算出來了，以便在第二天與財(cái)務(wù)公布的情況對照，每次都是分毫不差?！痹诳尚诺姆峙涑兄Z下，醫(yī)生不再需要通過“私撈”來實(shí)現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

“醫(yī)生中心制”則使某公立醫(yī)院除清潔工人外的所有人員收益均取決于醫(yī)生收益，因此，通過正式和非正式的互相監(jiān)督及懲罰措施來確保醫(yī)生的工作不受影響，成為了該醫(yī)院員工們的共同行動選擇。例如，在設(shè)備采購方面，醫(yī)院員工們因?yàn)閾?dān)心領(lǐng)導(dǎo)在設(shè)備或藥品采購過程中“吃回扣”，影響到個(gè)人收益，從而積極組建和參與到相應(yīng)的采購小組中。以X光機(jī)采購為例。據(jù)院長說：“首先召開科組長會議，說明購買X光機(jī)的必要性。然后，由科組長組成的采購小組到各大醫(yī)療器械機(jī)構(gòu)進(jìn)行比價(jià)研究，并將資料帶回醫(yī)院共同討論購買哪家機(jī)構(gòu)和哪種型號的機(jī)器。為了能夠維持發(fā)展，我們規(guī)定，在賺回X光機(jī)的成本以前，凡是基于這臺機(jī)器開出的處方，收益全部納入醫(yī)院發(fā)展基金賬戶。而在回本以后，基于這臺機(jī)器開出的處方收益就按照分配方案的規(guī)定執(zhí)行?！狈峙涑兄Z的可信性與基于采購小組的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制保障了制度運(yùn)作的有效性。此外，還有藥品采購小組，采購流程類似。

3.2.3 政府支持。2004年，時(shí)任場長對某公立醫(yī)院的新領(lǐng)導(dǎo)班子提出，農(nóng)場不再補(bǔ)貼醫(yī)院，在留有醫(yī)院發(fā)展基金的前提下，醫(yī)院自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。場部機(jī)關(guān)雖然為了減少負(fù)擔(dān)而不再補(bǔ)貼醫(yī)院，但也確立了一個(gè)“不干預(yù)原則”。農(nóng)場的支持，為醫(yī)院建立與完善自主治理制度提供了充足的時(shí)間及空間。國家層面制定的各種管制政策表明，降低公共醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓患者獲得更優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療服務(wù)，是公立醫(yī)院公益性的一個(gè)主要體現(xiàn)。以管制作為約束條件，即是以“公益性”作為約束條件。2004-2013年期間，醫(yī)院完全自主制定方案和按照方案自主決策。農(nóng)場政府所做的主要工作，是年底時(shí)核查醫(yī)院發(fā)展基金賬目和審核醫(yī)院下一年度的分配方案。在“不干預(yù)原則”下，農(nóng)場政府并沒有把“藥占比”管制、設(shè)備采購管制、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管制等納入行政過程，這些管制是該醫(yī)院作為公立醫(yī)院所自主遵從的外部約束條件。據(jù)護(hù)士長所說：“本院的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格與周邊村鎮(zhèn)衛(wèi)生所或醫(yī)院比較，要相對更便宜些。”換言之，某公立醫(yī)院體現(xiàn)了公立醫(yī)院應(yīng)有的公益性。

3.2.4 公益性與逐利性的相容。以上分析表明，某公立醫(yī)院既沒有完全采用市場機(jī)制，也沒有直接受到政府行政管制干預(yù)。從患者收費(fèi)和服務(wù)情況看，醫(yī)院并未因逐利性產(chǎn)生“敗德行為”，而是演化出以醫(yī)生為中心的自主治理制度，不僅形成了良好的醫(yī)患關(guān)系，也提升了醫(yī)護(hù)人員的收入水平和總體績效。2009年，醫(yī)院補(bǔ)發(fā)了拖欠的職工工資，并開始按照每人全年收入平均水平發(fā)放第13個(gè)月工資作為年度績效獎勵。2010年，新醫(yī)院大樓落成。2013年，醫(yī)院從最初的17人規(guī)模發(fā)展到54人規(guī)模，醫(yī)療設(shè)備全部重置完善，醫(yī)院發(fā)展基金累積了近500萬元，護(hù)理人員的人均工資達(dá)到6000元，而醫(yī)生的人均工資一度達(dá)到10000元。在這10年間，某公立醫(yī)院從最初拖欠職工工資，走到了該地區(qū)12個(gè)國有農(nóng)場醫(yī)院工資水平前列。

3.3 第三階段：自主治理制度的消解與重走下坡路

3.3.1 政府支持中止。2013-2014年，場部領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行了更替，某公立醫(yī)院所處的制度環(huán)境也因此發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。面對該醫(yī)院的高收入，新的領(lǐng)導(dǎo)班子提出了“三不應(yīng)原則”：按照行政級別，某公立醫(yī)院是農(nóng)場下屬事業(yè)單位，院長工資原則上不應(yīng)高于場長；科組長工資原則上不應(yīng)高于場部機(jī)關(guān)的科級干部；一般醫(yī)護(hù)人員工資原則上不應(yīng)高于場部機(jī)關(guān)的一般科員。自2014年起，“三不應(yīng)原則”正式替代了原來的“不干預(yù)原則”，這表明更替后的農(nóng)場政府中止支持醫(yī)院的自主治理，自主治理制度的消解由此開始。

3.3.2 行政化管理下的外部政府制定規(guī)則。在“理順農(nóng)場衛(wèi)生醫(yī)療管理體制”的名義下，某公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)審批權(quán)、設(shè)備采購權(quán)、年度方案制定權(quán)等權(quán)力被納入到場部機(jī)關(guān)的行政管理中，醫(yī)院接受農(nóng)場企業(yè)生產(chǎn)管理科(以下簡稱“企管科”)的直接行政指導(dǎo)。企管科的主要職責(zé)是管理農(nóng)場的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)連隊(duì)，且以營利為目的。在接管醫(yī)院之后，企管科把生產(chǎn)連隊(duì)的經(jīng)營管理模式直接應(yīng)用到醫(yī)院管理上，不僅提出了有違公立醫(yī)院公益性質(zhì)的年度經(jīng)營目標(biāo)，同時(shí)也徹底改變了原有的分配制度。

其一，以“績效目標(biāo)制”和“結(jié)構(gòu)工資制”取代“分成工資制”。場部機(jī)關(guān)從2014年起按照企業(yè)經(jīng)營管理模式，為醫(yī)院建立起一個(gè)“績效目標(biāo)制”和“結(jié)構(gòu)工資制”。“績效目標(biāo)制”是指提出一個(gè)總體的醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，并將該目標(biāo)與職工工資分配掛鉤?！敖Y(jié)構(gòu)工資制”則是指以“基礎(chǔ)工資、績效工資和其他補(bǔ)貼”為主要構(gòu)件的分配方式，其中，“基礎(chǔ)工資”在2015年起不再發(fā)生大的變化，而“績效工資”和“其他補(bǔ)貼”部分卻在這4年中數(shù)經(jīng)更改，特別是“績效工資”部分，其計(jì)算方式幾乎每年一變。在這一制度下，某公立醫(yī)院起源于“私撈”、具有自我雇傭性質(zhì)的分成工資制度被取消。

其二，以“藥房中心制”取代“醫(yī)生中心制”，從2014年起，除了院長、副院長和勤雜人員外，包括醫(yī)生在內(nèi)的其他人員月績效工資全部參照藥房人員績效工資分配方法計(jì)算。這種由政府從外部自上而下制定的行政化分配制度，導(dǎo)致價(jià)值創(chuàng)造核心的醫(yī)生被邊緣化。

3.3.3 分配承諾失信與監(jiān)督懲罰失效。雖然分配方案在程序上仍由某公立醫(yī)院制定后提交到場部機(jī)關(guān)審批，但實(shí)際上，方案在接受場部機(jī)關(guān)的審核過程中，與分配有關(guān)的內(nèi)容，特別是績效工資部分，會被重新修訂，目的是貫徹“三不應(yīng)原則”。不僅如此，方案審批通過只是場部機(jī)關(guān)干預(yù)醫(yī)院的開始，每個(gè)年度的具體措施，特別是與分配相關(guān)的措施，場部機(jī)關(guān)會持續(xù)進(jìn)行修改和干預(yù)，這導(dǎo)致了新制度下的分配承諾可信度不斷降低。例如，工資和績效經(jīng)常不能按期發(fā)放。分配承諾失信還體現(xiàn)在退休返聘醫(yī)生管制上。該醫(yī)院的退休返聘醫(yī)生經(jīng)歷了“私撈”和“醫(yī)院衰敗”的年代，除了豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)之外，更擁有大量對其保持著高度信任的患者群體。然而，從2014年起，場部機(jī)關(guān)開始通過各種方式來限制退休返聘醫(yī)生的工資收入。2017年之后，完全取消返聘人員。不再雇傭返聘人員，導(dǎo)致醫(yī)院流失了基于信任所建立起來的患者群體。

場部機(jī)關(guān)的分配承諾失信和持續(xù)干預(yù)，導(dǎo)致某公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督懲罰失效。例如設(shè)備購置和藥品采購，醫(yī)院此前建立的采購小組已經(jīng)被取消，除了提出購置需求和支付購置費(fèi)用之外，中間的整個(gè)招標(biāo)采購過程完全由企管科負(fù)責(zé)。據(jù)時(shí)任院長透露：“有一臺由企管科去招標(biāo)購置回來的B超機(jī)，已經(jīng)在場部機(jī)關(guān)里空置兩年了，因?yàn)橹暗尼t(yī)院房間放不下?！倍?jīng)有效的內(nèi)部互相監(jiān)督制度也在這個(gè)過程中變得形同虛設(shè)，正如護(hù)士長所說：“現(xiàn)在大家上班不想來，下班時(shí)間還沒到就想回去。上班期間，大家就相互串崗聊天，還有玩游戲的。這種無心上班的工作態(tài)度大家都看到，但誰也不想得罪誰。這不像以前，看到哪個(gè)人偷懶了或者服務(wù)態(tài)度不好了，別的職工就會說他，科組長也會管著他，因?yàn)檫@一個(gè)人不好，可能就會影響到所有人的收入?！敝链?，以醫(yī)生為中心的自主治理制度被消解，某公立醫(yī)院每個(gè)個(gè)體的逐利行動從一致走向了碎片化，與之伴隨的是醫(yī)院績效重新走上了下坡路。

3.3.4 公益性與逐利性的失衡。2014年之后，更多的利潤被留在了醫(yī)院賬戶，而工資卻逐年減少。2015-2016年期間，每月獎勵績效的發(fā)放，要求當(dāng)月的營業(yè)額達(dá)到32萬元；從2017年起，只要達(dá)到27萬元即可發(fā)放績效。而2018年的方案直至該年的5月底才得以正式印發(fā)，績效達(dá)標(biāo)要求與2017年相同?？冃У臏p少不僅打擊了職工的工作積極性，也推動了“私撈”的重拾。除了退休在家的老醫(yī)生外，一些年輕醫(yī)生也開始在家里開設(shè)“私人診所”。醫(yī)生的逐利行為與基層醫(yī)院的公益屬性似乎漸行漸遠(yuǎn)。新的制度在影響醫(yī)生及其他職工態(tài)度和行為的同時(shí)，也逐漸影響醫(yī)院的總體績效。院長在2018年的訪談中說：“前幾年，附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)生還擠破頭皮要來這里，現(xiàn)在一些有點(diǎn)本事的醫(yī)生都想走人了。”2019年6月，已經(jīng)退休的護(hù)士長在回訪中說道：“2018年年底，一名心電圖醫(yī)生和幾名護(hù)士已經(jīng)離職。他們是2014年左右從附近的鎮(zhèn)過來的，現(xiàn)在又回去了……”

4 結(jié)論

作為一個(gè)現(xiàn)實(shí)案例，某公立醫(yī)院的“10年中興”證明了公立醫(yī)院的公益性與逐利性是可以相容的。與一些由“試點(diǎn)”產(chǎn)生的醫(yī)改模式相比，該醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)可能更具參考價(jià)值?！霸圏c(diǎn)”的制度規(guī)則通常由推行“試點(diǎn)”的主管部門制定，在政績追求和績效考核壓力下，被“試點(diǎn)”醫(yī)院不僅會被要求在短時(shí)間內(nèi)建立相應(yīng)制度，同時(shí)也會被要求在短時(shí)間取得“成效”。雖然“試點(diǎn)”在我國漸進(jìn)式改革過程中曾獲得成功，但“試點(diǎn)”的成功往往是在壓力型體制中自上而下發(fā)動的運(yùn)動型治理的結(jié)果，成本極高，離開了特定的改革背景，“試點(diǎn)”模式就可能難以推廣[19]。

相較而言，某公立醫(yī)院通過解決政府支持、集體內(nèi)部制定規(guī)則、可信分配承諾、有效內(nèi)部監(jiān)督懲罰等難題，建立自主治理制度，為實(shí)現(xiàn)公益性與逐利性的相容提供了一條“政府-市場”二元選擇之外的有效制度路徑。在“10年中興”的發(fā)展過程中，農(nóng)場政府和醫(yī)院之間的“管辦分離”邊界是清晰的，此時(shí)的農(nóng)場政府并沒有像其他“試點(diǎn)”政府那樣付出高昂的改革成本或做出過多的行政干預(yù)。然而某公立醫(yī)院的自主治理制度又是脆弱的，2014年以后，農(nóng)場政府的干預(yù)迅速消解了醫(yī)院的自主治理制度，績效也因此下滑。但這種干預(yù)在現(xiàn)行體制下卻具有合法性，由于自主治理的制度邏輯尚未進(jìn)入政策層面，相應(yīng)的制度保障也就無從談起。可見，公益性與逐利性的失衡背后，是更深層的政府與公立醫(yī)院管辦邊界問題。

總的來說，某公立醫(yī)院的故事揭示出，一項(xiàng)有效的醫(yī)院管理制度，需要充分考慮醫(yī)護(hù)人員本身的人力資本專用性的特點(diǎn)，這是某公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員通過集體內(nèi)部制定規(guī)則、建立自主治理制度的基礎(chǔ)，也是醫(yī)護(hù)人員利益得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，對這一基礎(chǔ)的破壞是外部政府干預(yù)無效的主要原因之一。自我國揭開醫(yī)改序幕以來，某公立醫(yī)院的故事不過是滄海一粟，我國醫(yī)護(hù)人員在平衡公益性與逐利性之間的努力和實(shí)踐，以及政府與公立醫(yī)院之間的管辦邊界問題，還需要更多的探索，而考慮醫(yī)護(hù)人員人力資本專用性的自主治理制度是一個(gè)可行的探索方向。另外，本研究仍存在一些不足，雖然獲得了較為充分的制度文本資料，但在訪談資料方面，只訪談了時(shí)任院長與護(hù)士長，未能對農(nóng)場場長及農(nóng)場機(jī)關(guān)的相關(guān)管理人員開展進(jìn)一步的訪談，這影響了本研究對外部政府行為動機(jī)的分析。