話語(yǔ)、知識(shí)與權(quán)力
——基于J市某三甲醫(yī)院中就醫(yī)行為的民族志案例分析

劉瑤瑤

中央民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，北京，100081

1 問(wèn)題的提出

住房、教育、醫(yī)療、養(yǎng)老是涉及民生的重大社會(huì)問(wèn)題，其中醫(yī)療問(wèn)題更是關(guān)乎每個(gè)人的切身利益。迄今為止，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但醫(yī)患糾紛也日漸增多。近年來(lái)社會(huì)上殺醫(yī)、傷醫(yī)事件頻發(fā)，不僅嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序，也阻礙了醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展，因此，厘清醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的根源，從而改善醫(yī)方和患者的執(zhí)業(yè)、就醫(yī)體驗(yàn)極為必要。

目前學(xué)界針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究主要可分為三個(gè)維度。首先，從醫(yī)務(wù)人員的角度進(jìn)行分析，主張通過(guò)提高醫(yī)技、醫(yī)德以期改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員的管理能力、認(rèn)知服務(wù)水平以減少醫(yī)療事故等[1-2]；還有學(xué)者探討醫(yī)生共情的成分、性質(zhì)與培養(yǎng)狀況[3]，以尋找醫(yī)生共情能力與醫(yī)患共享決策之間的關(guān)系[4]。其次，針對(duì)患者群體，有學(xué)者提出將定量測(cè)評(píng)手段應(yīng)用于分級(jí)診療的醫(yī)患認(rèn)知研究[5]。還有學(xué)者針對(duì)“權(quán)力感”，使用內(nèi)因聯(lián)想測(cè)驗(yàn)探尋了在不同醫(yī)患互動(dòng)模式下“患者權(quán)力感”存在的差異以及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響[6]。除此以外，有觀點(diǎn)建議通過(guò)改善第三方力量來(lái)維護(hù)醫(yī)患良好互動(dòng)，如消除媒體過(guò)濾性、導(dǎo)向性報(bào)道[7]所造成的刻板印象[8]。值得一提的是，醫(yī)療活動(dòng)中的社會(huì)信任機(jī)制[9]、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)防控[10]、深化醫(yī)療服務(wù)體系改革與提高醫(yī)療共享決策水平[11]等改善醫(yī)患關(guān)系的思路同樣被納入了學(xué)術(shù)界的視野[12]。在上述三種維度的基礎(chǔ)上，部分研究聚焦醫(yī)患認(rèn)知差異，如從傳播學(xué)的角度對(duì)醫(yī)患認(rèn)知差距的表現(xiàn)、原因和影響進(jìn)一步展開(kāi)分析和討論[13]。也有學(xué)者引入“解釋模式”(Explanatory Models)這一概念，從概念界定的角度闡述了醫(yī)生與患者的兩套解釋模式[14]。而劉宏濤等人類學(xué)學(xué)者則從性別角度出發(fā)，展示在婦產(chǎn)科就醫(yī)過(guò)程中由于身份、性別認(rèn)知差異所引發(fā)的醫(yī)患沖突[15]。此前也有醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)學(xué)者在?？碌脑捳Z(yǔ)-權(quán)力框架下研究醫(yī)患關(guān)系秩序[16]，但這些研究忽略了地方知識(shí)(Local Knowledge)[17]對(duì)病人世界的認(rèn)知建構(gòu)，本研究正是在此基礎(chǔ)上展開(kāi)進(jìn)一步的探討。

民族志的深描方法可以就醫(yī)患互動(dòng)的真實(shí)地方場(chǎng)景進(jìn)行挖掘，聚焦就醫(yī)行為，呈現(xiàn)患者就診過(guò)程的日常性話語(yǔ)，深入分析背后的知識(shí)體系，攫取其中的社會(huì)文化邏輯與權(quán)力張力。本研究通過(guò)患者就醫(yī)的主位敘事，采用案例要素分析法闡釋人物對(duì)話及其醫(yī)學(xué)行為實(shí)踐，以洞見(jiàn)醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾、沖突的社會(huì)文化根源，并為改善醫(yī)患關(guān)系提供參考。

2 求醫(yī)與診治：地方醫(yī)療場(chǎng)景下的醫(yī)患互動(dòng)

本文通過(guò)2020年8月5日至8月25日在山東省J市的某三甲綜合醫(yī)院的腎內(nèi)科、泌尿科門診、住院部及院醫(yī)務(wù)科進(jìn)行田野調(diào)查，收集了在日常診療場(chǎng)景中醫(yī)患互動(dòng)的第一手資料。筆者在經(jīng)過(guò)許可的前提下于候診區(qū)、診室收集會(huì)談資料，在查房時(shí)記錄醫(yī)患雙方的病情交流話語(yǔ)，對(duì)有投訴傾向且最終訴諸行動(dòng)的個(gè)體進(jìn)行深度訪談，對(duì)于病患及其家屬就醫(yī)、投訴過(guò)程形成了完整的實(shí)踐記錄。

2.1 醫(yī)患互動(dòng)案例一：“什么都不問(wèn)！”

患者Y，女，50歲，高中學(xué)歷，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，有子宮肌瘤病史，在泌尿科專家診室就診，就醫(yī)時(shí)有女兒、丈夫陪伴?；颊遈的女兒，27歲，藥學(xué)博士在讀。以下是患者女兒關(guān)于就診過(guò)程的主位敘事。

我媽是半夜突然把我叫醒的，當(dāng)時(shí)是半夜、就只能上網(wǎng)查，發(fā)現(xiàn)可能是急性尿路感染，我知道必須要吃消炎藥，所以找了家里的藥箱讓她口服了左氧氟沙星，然后就讓她喝水、排尿，觀察尿的情況。后來(lái)我找出最后兩次的體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)她尿檢的白細(xì)胞指數(shù)一直偏高，尿潛血一直是陽(yáng)性，我就很擔(dān)心，但她說(shuō)她也不懂，每次體檢完醫(yī)生都說(shuō)沒(méi)問(wèn)題。我就覺(jué)得還是要去醫(yī)院查一下，就掛了腎內(nèi)科的號(hào)。

就診的經(jīng)歷，還挺波折的。我們一開(kāi)始掛的是腎內(nèi)，進(jìn)去以后我媽就跟醫(yī)生搭話說(shuō)“呦，還是個(gè)孕媽呢”，人家也沒(méi)理她，直接問(wèn)“怎么了？”我就跟醫(yī)生說(shuō)了，她聽(tīng)了以后很果斷地說(shuō)“那你不是腎的問(wèn)題，去重新掛號(hào)吧”，讓我們?nèi)烀谀蚩?。泌尿科的醫(yī)生人很溫和，讓我媽躺在床上，問(wèn)她腰具體哪里疼，也耐心看了體檢報(bào)告、聽(tīng)了平時(shí)的一些癥狀，然后就建議先做血常規(guī)、尿常規(guī)，還有CT。結(jié)果一出來(lái)，大夫說(shuō)尿紅細(xì)胞太高了，考慮是腎盂炎，建議住院。我沒(méi)想到這么嚴(yán)重，然后我媽就問(wèn)能不住嗎？那個(gè)大夫人挺好，想了下說(shuō)“如果實(shí)在沒(méi)時(shí)間，你就去衛(wèi)生室輸水(輸液)?！蔽野志挖s緊說(shuō)，“大夫，你給我們寫(xiě)寫(xiě)吧，都輸什么水？”大夫就在化驗(yàn)單背面開(kāi)始寫(xiě)，邊寫(xiě)邊說(shuō)“你輸?shù)臅r(shí)候旁邊得有人看著，多試試表(體溫計(jì))?！蔽覀兺Ω兄x的，大夫挺善解人意的。

出來(lái)以后，想再回腎內(nèi)科咨詢下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一個(gè)人的號(hào)居然換了個(gè)大夫！(一臉氣憤)她就說(shuō)“我剛接手，你給我說(shuō)說(shuō)情況。”態(tài)度很冷淡，看了檢驗(yàn)報(bào)告說(shuō)“嗯，是腎盂炎，住院吧！”我媽就問(wèn)能不能不住，她說(shuō)“因?yàn)橐o你進(jìn)一步做檢查，看是急性還是慢性，如果是慢性的那就是上行性感染，必須要住院。”我一想，那邊(泌尿科)大夫不是說(shuō)也能去衛(wèi)生室輸嘛，就又問(wèn)了下，結(jié)果她直接翻了個(gè)白眼，音量也提高了，“你想去外面衛(wèi)生室？不是不行啊，但你問(wèn)問(wèn)腎盂炎他治的了嗎？敢治嗎？”直接給我懟回來(lái)了，我那個(gè)氣啊，然后我爸就說(shuō)“行，那我們商量商量?！钡浅鰜?lái)以后越想越生氣，醫(yī)院也是服務(wù)業(yè)，怎么能嗆人呢？

回家商量以后，我們還是決定住院，避開(kāi)了女醫(yī)生，住進(jìn)了泌尿科。(訪談時(shí)間：2020年8月8日，訪談地點(diǎn)：泌尿科住院部病房)

周一查房后，聽(tīng)說(shuō)Y女士的女兒與主治大夫發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，于是當(dāng)天晚上筆者再次對(duì)Y女士的女兒進(jìn)行訪談，了解事發(fā)過(guò)程。

我媽的主治大夫是S，但最早是主任接診的，早上查房的時(shí)候主任問(wèn)我媽怎么樣，我媽說(shuō)還是疼。主任就問(wèn)S說(shuō)，我媽這種情況要每天做腰部撫觸，問(wèn)他做了嗎？S趕緊拼命點(diǎn)頭說(shuō)，做了做了！沒(méi)啥問(wèn)題！但是他根本就沒(méi)做！太不負(fù)責(zé)任！

查完房后他讓我去辦公室，什么也沒(méi)說(shuō)，就讓我在《入院記錄》上簽字。我看到病史那塊寫(xiě)著“無(wú)尿痛、腹痛”，我就說(shuō)這字我不能簽，言不符實(shí)，他就說(shuō)那他現(xiàn)改。改完以后我再看“無(wú)發(fā)熱也不對(duì)”，他就又改。我看到“無(wú)其他病史”，我就說(shuō)我媽有子宮肌瘤，他就有點(diǎn)不耐煩，問(wèn)我早怎么不說(shuō)？我就毛了，反問(wèn)他“你問(wèn)我了嗎？你自己的病人，不做病史調(diào)查，也不詳細(xì)問(wèn)清楚癥狀，你還有理了！”我看他還要吵，直接反問(wèn)他“早上主任問(wèn)你有沒(méi)有給我媽做按摩，你怎么說(shuō)的？”他被我噎住了，我當(dāng)時(shí)直接就去醫(yī)務(wù)科投訴他了，還有之前給我媽做體檢的醫(yī)生一起，因?yàn)槲覌寖纱误w檢報(bào)告都寫(xiě)著白細(xì)胞增高、尿潛血陽(yáng)性，應(yīng)該建議我媽當(dāng)時(shí)就進(jìn)一步檢查的，當(dāng)時(shí)醫(yī)生可是說(shuō)什么事都沒(méi)有的！有可能就是因?yàn)樗回?fù)責(zé)任、不認(rèn)真這才有我媽這次突發(fā)尿血，太不負(fù)責(zé)任了！(訪談時(shí)間：2020年8月10日，訪談地點(diǎn)：泌尿科住院部病房)

訪談結(jié)束后，得知Y女士的女兒確實(shí)將泌尿科住院醫(yī)師S醫(yī)生、腎內(nèi)科復(fù)診大夫W醫(yī)生以及體檢科的Z醫(yī)生投訴到了院醫(yī)務(wù)科，院辦也受理了投訴，后續(xù)事宜正在調(diào)解之中。

2.2 醫(yī)患互動(dòng)案例二：“問(wèn)這么多查戶口嗎？”

患者L，男，69歲，退休工人，急診科轉(zhuǎn)泌尿科就醫(yī)，無(wú)既往病史，有農(nóng)村合作醫(yī)療，本地就醫(yī)，兒媳、孫女陪伴。

在泌尿科診室見(jiàn)到患者L時(shí)，陪同其就醫(yī)的是其兒媳與16歲的孫女。筆者對(duì)其就醫(yī)過(guò)程全程記錄，以下是詳細(xì)內(nèi)容。

大夫(男性)：卡給我。怎么了？

患者：好幾天了，尿尿疼，昨天就尿不出來(lái)了。

大夫：疼嗎？

患者：疼，尿也疼，噶唄(方言，指小腹)也疼。

大夫：哪疼？

患者兒媳：就是小肚子疼。

(沉默)

患者：就是鼓得慌，鼓得慌還尿不出來(lái)。

大夫：什么？

患者兒媳：就是憋尿。

大夫：……急嗎？

患者：急，憋不住還尿不出來(lái)。

大夫：行了，給你開(kāi)單子去做化驗(yàn)吧，血常規(guī)、尿常規(guī)、CT，去吧。

患者兒媳：大夫，俺爸這啥病??？

大夫：得做完檢查再看。出去吧，下一個(gè)。

患者兒媳：俺這進(jìn)來(lái)連一分鐘都沒(méi)有，就光讓俺做檢查嗎？就光叫花錢嗎！

大夫(音量提高)：你按照我給你說(shuō)的檢查去做了！不做檢查沒(méi)法看！這么費(fèi)勁呢！

幾小時(shí)后，患者拿到化驗(yàn)結(jié)果回到診室復(fù)診。

大夫看完結(jié)果后，說(shuō)道：“是急性尿結(jié)石，最大的有4.5公分，明顯積水，伴有尿路感染。住院吧?！?/p>

患者：啊？厲害嗎？

大夫：多發(fā)性結(jié)石，無(wú)法自行排出體外，必須住院。拿著單子去辦住院吧。

患者：還得住院??！拿點(diǎn)藥吃不行啊？

大夫：我已經(jīng)說(shuō)了，住院進(jìn)一步檢查，再確定治療方案。去吧。

(田野筆記時(shí)間：2020年8月11日；地點(diǎn)：泌尿科門診)

后來(lái)在住院部對(duì)其他患者進(jìn)行訪談時(shí)，遇到了正在辦理住院手續(xù)的患者L及其家屬。以下是關(guān)于病房?jī)?nèi)的記錄。

兒媳：爸，住院得交押金，我工資還沒(méi)發(fā)，你給我錢。

患者：我不是給你500嗎？花完了嗎？

兒媳：光做檢查就花了400多，我還誆你嗎？這有單子，不信自己看！

患者沉默地將銀行卡放在桌上。患者兒媳又說(shuō)“你這病就是吃火燒吃的，見(jiàn)天(每天)吃，早不來(lái)看，那時(shí)候不厲害跳跳就出來(lái)了！真麻煩！”此時(shí)患者的住院醫(yī)師W(女)趕到病房。

W：“3床，是L是吧，69？尿痛，尿不出來(lái)？”

患者：“對(duì)?！?/p>

W：嗯，因?yàn)槭嵌喟l(fā)尿結(jié)石，得手術(shù)...(被打斷)

患者：吃點(diǎn)藥輸點(diǎn)水(輸液)行嗎？

W：肯定得輸水，但也得手術(shù)，你這是多發(fā)性的，已經(jīng)很大了，自己排不出來(lái)，必須手術(shù)清理干凈。

患者兒媳：你要是早點(diǎn)跳跳、練練氣功說(shuō)不定還能跳出來(lái)，早讓你來(lái)你不來(lái)，現(xiàn)在行了，得手術(shù)了，花多少錢??！

W冷冷地看患者兒媳一眼，問(wèn)：你是閨女(女兒)嗎？

患者兒媳婦：兒媳婦，咋了？

W并未理會(huì)，繼續(xù)問(wèn)患者：你有退休金嗎？

患者：有，不多。

W：你有兒子嗎？兄弟幾個(gè)？

患者兒媳：你問(wèn)這么多干嘛？查戶口啊？！

W：你咋說(shuō)話呢？

患者兒媳(音量瞬間拔高)：咋著，我說(shuō)的不對(duì)嗎？你問(wèn)這么多查戶口嗎？俺家有幾口人還得和你匯報(bào)嗎！

W：你...有你這樣當(dāng)兒媳婦的嗎？

患者兒媳：你啥意思，他兒成天不在家，我還不夠上心嗎？你啥態(tài)度？我投訴你！

護(hù)士長(zhǎng)等人聽(tīng)到聲音后迅速趕到，將W醫(yī)生勸走，并對(duì)患者及其家屬的情緒進(jìn)行安撫。(田野筆記時(shí)間：2020年8月11日；地點(diǎn)：泌尿科住院病房)

第二天上午，泌尿科科室領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)此事與患者L及其家屬進(jìn)行了溝通并道歉，最終將此事平息。

3 偏差的秩序：醫(yī)患的話語(yǔ)、知識(shí)與權(quán)力體系

由以上案例可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患互動(dòng)場(chǎng)景中引發(fā)矛盾的關(guān)鍵往往在于醫(yī)患雙方的知識(shí)體系不同，并經(jīng)由話語(yǔ)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)譯構(gòu)成認(rèn)知偏差，在此過(guò)程中，除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外，經(jīng)驗(yàn)知識(shí)與地方性知識(shí)也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要面向，從而形成不對(duì)等的醫(yī)患權(quán)力秩序。

3.1 話語(yǔ)體系偏差：醫(yī)學(xué)理性與生活感性的能指與所指

語(yǔ)言是具有特權(quán)的媒介，我們通過(guò)語(yǔ)言理解事物、生產(chǎn)和交流意義，只有通過(guò)共同進(jìn)入語(yǔ)言才能共享意義，生產(chǎn)文化價(jià)值和意義[18]。語(yǔ)言如何組建意義？如何維持醫(yī)患之間的對(duì)話，使他們能夠建立起共享理解從而以相同的方法解釋疾病世界？這些都是需要回答的問(wèn)題。

首先，在上述兩個(gè)案例中，我們能看到兩種語(yǔ)言體系即方言與普通話之間的交流障礙，在醫(yī)生詢問(wèn)具體的疼痛部位時(shí)，類似“噶唄”的用詞讓主治醫(yī)生無(wú)法辨識(shí)疼痛具體部位，影響正常的診斷過(guò)程。其次，醫(yī)患互動(dòng)中暴露出更復(fù)雜的話語(yǔ)問(wèn)題在于醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯與經(jīng)驗(yàn)表達(dá)之間的理解偏差。如案例二中所呈現(xiàn)的，主治醫(yī)生關(guān)于病情“急性尿結(jié)石，積水，尿路感染”“自行排出體外”的診斷應(yīng)用的是專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯，闡釋的是醫(yī)學(xué)造影結(jié)果，而病人自主陳述“鼓得慌”“結(jié)石說(shuō)不定還能跳出來(lái)”則是生活化的經(jīng)驗(yàn)性敘事，在醫(yī)患溝通上出現(xiàn)詞不達(dá)意、甚至牛頭不對(duì)馬嘴的效果，影響醫(yī)患雙方對(duì)病情的有效溝通與認(rèn)同。

語(yǔ)言具有能指和所指兩種范疇。話語(yǔ)在某種意義上來(lái)說(shuō)，是一種“翻譯”行為，具有與影像一樣的特征，在顯示的同時(shí)也在隱匿；它可以在開(kāi)放的話語(yǔ)重復(fù)過(guò)程中無(wú)限地自我替代，即它立足于一種帶有歷史起源烙印的語(yǔ)言的心理學(xué)解釋，這是一種闡釋，是通過(guò)禁忌、象征、具象等來(lái)傾聽(tīng)疾痛敘事。從傳統(tǒng)上看，言說(shuō)其他人的思想就意味著對(duì)所指進(jìn)行分析。但是，被道出的事物難道必須完全按照能指和所指的規(guī)則來(lái)對(duì)待，被當(dāng)作它們相互包含的主題嗎？難道就不能進(jìn)行一種話語(yǔ)分析，假設(shè)被說(shuō)出的東西沒(méi)有任何遺留或過(guò)剩從而避免曲解評(píng)論的覆轍？[19]在接診過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)許多病患細(xì)致地?cái)⑹鲎约旱奶弁矗t(yī)生通常以兩種方式回應(yīng)，其一是將其表述用專業(yè)詞匯概括，如腎盂炎的“離散性疼痛”“腎叩痛陽(yáng)性”“絞痛”，患者因難以理解常常“說(shuō)不清楚自己是啥病”，而將這種表達(dá)不清的責(zé)任推給醫(yī)生；其二，接診大夫直接命令患者做一系列身體檢查，醫(yī)生對(duì)此多表示“去把我開(kāi)的單子做完就知道結(jié)果”，卻往往不會(huì)將此間種種向患者解釋。

疾病的意涵經(jīng)過(guò)醫(yī)患話語(yǔ)的能指和所指轉(zhuǎn)換顯然發(fā)生了改變。疾病本身就是一種現(xiàn)象，“它們的集合體構(gòu)成了人們所謂的疾病”[20]；“一種疾病是一個(gè)整體，因?yàn)槿藗兡軌虼_定它的要素，它是有目標(biāo)的且因?yàn)槿藗兡軌蚬浪闼慕Y(jié)果，因此它是一個(gè)被置放在侵襲的極限與結(jié)局的極限之間的整體”[21]。但也因此，癥狀就有可能喪失了支配性角色而成為醫(yī)生先驗(yàn)主義之下的附屬品?！拔覀兯f(shuō)的現(xiàn)象是指機(jī)體中任何明顯的變化；由此區(qū)分屬于健康范圍的現(xiàn)象和顯示疾病的現(xiàn)象：后者很容易與疾病的癥狀或可感知到的疾病表象混淆起來(lái)”[17]。在患者談病說(shuō)痛時(shí)，期望通過(guò)語(yǔ)言能指?jìng)鬟f疾病癥狀，而當(dāng)醫(yī)生打斷患者的陳述做出自己的判斷之時(shí)，疾病即轉(zhuǎn)換為所指意涵，這也代表著它從一個(gè)更早的行動(dòng)中獲得了意義：那種行動(dòng)將其預(yù)先變成一種征候。語(yǔ)言的能指與所指透過(guò)醫(yī)患互動(dòng)將疾病加以界定與傳達(dá)，但疾病的內(nèi)涵卻未為病患所理解，因此病患群體在投訴醫(yī)生時(shí)表達(dá)“都不知道自己得啥病，也不知道做那些檢查干嘛！”這提示我們重視語(yǔ)言能指與所指的功能轉(zhuǎn)換，將醫(yī)學(xué)診斷盡可能用易于理解的詞匯傳達(dá)給患者。

3.2 知識(shí)體系對(duì)沖：經(jīng)驗(yàn)知識(shí)與地方知識(shí)的維度

3.2.1 醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)知識(shí)體系偏差。在我們的田野調(diào)研中，遇到過(guò)許多患者抱怨“除了急診就不知道掛什么科”，包括案例一中患者在泌尿科和腎內(nèi)科來(lái)回跑的現(xiàn)象，都說(shuō)明患者憑借經(jīng)驗(yàn)知識(shí)無(wú)法應(yīng)對(duì)突發(fā)的病痛，這種專業(yè)知識(shí)診斷與經(jīng)驗(yàn)知識(shí)判斷之間的偏差顯示了知識(shí)在醫(yī)患互動(dòng)中的重要影響。

從案例要素分析法出發(fā)，我們對(duì)案例一中患者家屬特征進(jìn)行了拆解。首先，家屬女兒有藥學(xué)知識(shí)背景但缺乏臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。這可以從其上網(wǎng)查資料、但一聽(tīng)說(shuō)要住院就“懵了”中得到印證；其次，引發(fā)患者家屬不滿的因素之一是體檢報(bào)告中的指標(biāo)異常，患者家屬將醫(yī)生未加提醒的行為視為不負(fù)責(zé)從而心生不滿，而從相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范來(lái)看，體檢醫(yī)生并無(wú)失職行為，患者家屬要求制定體檢計(jì)劃屬于私人醫(yī)生才承擔(dān)的、更為細(xì)致和個(gè)性化的服務(wù)范圍，這反映出患者家屬缺乏對(duì)相關(guān)規(guī)范的認(rèn)知，想當(dāng)然地認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。再次，從患者家屬主位視角敘述中，我們可以看到對(duì)泌尿科接診大夫的認(rèn)可以及對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)師的抵觸。除了兩者的態(tài)度差別外，在患者認(rèn)知中，泌尿科大夫許可其外出輸液是設(shè)身處地為病人著想，而腎內(nèi)科醫(yī)師的回應(yīng)則顯得冷漠、粗暴。然而，拋開(kāi)語(yǔ)氣所傳達(dá)的個(gè)人風(fēng)格，就話語(yǔ)內(nèi)容而言，泌尿科大夫的許可在醫(yī)學(xué)上是存在風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)榧毙阅I盂炎需要嚴(yán)密的臨床觀察，一旦病情嚴(yán)重，衛(wèi)生室的醫(yī)療條件無(wú)法開(kāi)展相關(guān)急救措施，腎內(nèi)科醫(yī)師雖然冷淡，然而其醫(yī)療處置正確、規(guī)范，患者家屬并未辨別出真正有效的建議，僅依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，缺乏臨床醫(yī)療知識(shí)的對(duì)話基礎(chǔ)。而案例二中患者家屬認(rèn)為泌尿結(jié)石是“吃火燒吃的”，以及在住院醫(yī)師詢問(wèn)家庭狀況以便提供更適合患者的治療選擇時(shí)提出質(zhì)疑，則屬于未能理解醫(yī)生對(duì)于患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況的善意考量，這更是經(jīng)驗(yàn)主義的判斷了。

3.2.2 病人世界：地方知識(shí)的文化建構(gòu)。民族志的主位敘事也為我們呈現(xiàn)了地方知識(shí)所塑造的疾病觀。首先，案例二中家屬對(duì)于患者的埋怨之語(yǔ)——結(jié)石“跳跳、練氣功就能掉出來(lái)”以及同病區(qū)患者家屬“用菠菜籽煎炒沖服”的建議等皆屬于山東地方民俗療法，這也提醒我們重視多元醫(yī)療對(duì)患者疾病觀的型塑。其次，山東地處“孔孟之鄉(xiāng)”，宗族文化與綱常倫理價(jià)值影響深遠(yuǎn)。在案例二中醫(yī)護(hù)人員與患者家屬溝通過(guò)程中就明顯帶有“父為子綱”的倫理取向，認(rèn)為其“不想給老人花錢，對(duì)長(zhǎng)輩說(shuō)話沖，數(shù)落當(dāng)?shù)臎](méi)老沒(méi)少”，也有醫(yī)護(hù)人員私下討論某患者兒女“整天就他說(shuō)了算，當(dāng)?shù)倪€得聽(tīng)兒子的”，在日常查房中也摻雜進(jìn)個(gè)人態(tài)度與情緒，可見(jiàn)激化醫(yī)患矛盾的文化根源在于地方家長(zhǎng)式權(quán)威倫理對(duì)認(rèn)知的塑造。再次，案例一中患者在就診時(shí)與大夫試圖進(jìn)行家常式攀談，但接診醫(yī)生并未理會(huì)，患者憑此認(rèn)為醫(yī)生冷漠，這也源自其熟人社會(huì)的文化邏輯。熟人社會(huì)中，地方族群習(xí)慣鄰里之間可隨意攀談，但將這種行為模式放置在醫(yī)院等專業(yè)化場(chǎng)所中，則有“自由散漫”“打聽(tīng)隱私”之嫌。在對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的訪談中，她曾表示“有病人經(jīng)常問(wèn)我們這兒的護(hù)士多大了，有沒(méi)有對(duì)象或者要沒(méi)要二胎，有些護(hù)士很不喜歡?！倍@種殊途的交往規(guī)則無(wú)疑會(huì)拉大醫(yī)患雙方的交往距離，醫(yī)護(hù)群體的不回應(yīng)被患者解讀為“看不起人”“跟我說(shuō)話支不起眼皮來(lái)”的無(wú)禮之舉。分析至此，我們不難發(fā)現(xiàn)，地方互動(dòng)情境中醫(yī)患雙方皆認(rèn)為對(duì)方無(wú)禮，究其根源其實(shí)是地方性社會(huì)對(duì)于“禮”的建構(gòu)使雙方的社會(huì)交往知識(shí)體系產(chǎn)生了偏差，“禮”與“無(wú)禮”的認(rèn)知指涉著特定的群體文化，也見(jiàn)證著社會(huì)階層群體間的差序格局。

3.3 醫(yī)療場(chǎng)景中的醫(yī)患權(quán)力秩序

醫(yī)患雙方在病房、手術(shù)室、門診等專業(yè)化場(chǎng)景中，由于知識(shí)體系的不對(duì)等、話語(yǔ)能指與所指所造成的互動(dòng)偏差等因素建構(gòu)了醫(yī)患不對(duì)等的權(quán)力秩序。這種不對(duì)等的權(quán)力秩序不僅是結(jié)果，同時(shí)也具有能動(dòng)性，加劇醫(yī)患矛盾。

權(quán)力秩序不對(duì)等就顯著體現(xiàn)在案例一的細(xì)節(jié)中，在住院病區(qū)周一例行查房時(shí)，主任帶著年輕的住院醫(yī)師等人分別對(duì)患者例行詢問(wèn)，期間難免涉及對(duì)患者隱私部位的查問(wèn)以及展示性的按壓，這造成了患者的不安與尷尬，而這一點(diǎn)在加入性別角色的臨床接觸中尤為突出。這種權(quán)力秩序可以追溯到十九世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史，當(dāng)時(shí)的病理解剖學(xué)獲得特權(quán)地位，目視(regard)享有主宰權(quán)力，因?yàn)椤霸谕桓兄I(lǐng)域，循著同樣的連續(xù)性或同樣的斷裂，經(jīng)驗(yàn)?zāi)苎杆僮x出機(jī)體的可見(jiàn)病灶以及各種病理形式的聯(lián)系”[17]，醫(yī)生的這“一瞥”“一按”是在他所揭示的真理上的運(yùn)作或者說(shuō)這是在行使他握有的全部權(quán)力。主任帶學(xué)生，邊查房邊上課進(jìn)行“現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”的行為更加劇了權(quán)力秩序不對(duì)等?；颊咴谑?dāng)?shù)雙眼睛的注視下撩起衣襟，在主任向年輕醫(yī)護(hù)人員展示與講解中充當(dāng)了“活體標(biāo)本”，患者對(duì)此局促不安、臉紅不快但最終選擇妥協(xié)與隱忍。如果病患為了滿足教學(xué)需要而不得不展示身體，其所經(jīng)歷的難道不是一種沉默的暴力？當(dāng)一個(gè)病人需要的是安慰而不是展示時(shí)，這種暴力不就越發(fā)顯得過(guò)分嗎？要想治療自己所患的一種疾病，必須有其他人用他們的知識(shí)、資源和憐憫加以干預(yù)，醫(yī)生充當(dāng)了治愈者，但也同時(shí)扮演了學(xué)習(xí)者、實(shí)驗(yàn)者或檢驗(yàn)者的角色——將病患的疾病與身體變成治療其他人的經(jīng)驗(yàn)。換言之，醫(yī)生角色是一個(gè)客觀的掌握科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的“疾病研究者”[22]，病人暫時(shí)地淪為某種疾病的歷史，而了解這種病史對(duì)于醫(yī)護(hù)群體是十分必要的，因此，只有雙方都能換位思考，才有可能消除由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾和糾紛。

4 結(jié)語(yǔ)

自格爾茲提出關(guān)于深描的闡釋人類學(xué)以來(lái)，地方知識(shí)即作為“理解的理解”而存在。在以往的醫(yī)患知識(shí)-權(quán)力理論分析中，我們總是強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)對(duì)于醫(yī)患權(quán)力秩序的影響，忽略了將地方知識(shí)置于醫(yī)患互動(dòng)的框架。而本研究通過(guò)患者的主位敘事發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患互動(dòng)中不良情緒的激化并非僅僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)建構(gòu)秩序下的產(chǎn)物，而需將其視作一種地方文化建構(gòu)的認(rèn)知結(jié)果來(lái)重新審視，醫(yī)學(xué)人類學(xué)的地方生物學(xué)視角也提醒我們關(guān)注多元醫(yī)療體系對(duì)地方知識(shí)的建構(gòu)，重視文化多樣性與患者群體需求多樣性來(lái)緩解醫(yī)患矛盾、建立醫(yī)患情感認(rèn)同。

臨床醫(yī)學(xué)的概念無(wú)疑負(fù)載著許多極其模糊的價(jià)值，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者的病痛敘事“不是被定義為知識(shí)的形式而是被定義為需要認(rèn)識(shí)的客體世界，反而被一種比純粹想象力的滲透更復(fù)雜的手段強(qiáng)化了，實(shí)際情況更像是這些權(quán)力發(fā)生位移，被封閉在病人的異常性之中和‘主觀癥狀’的領(lǐng)域中”[18]，疾病在此間既受到醫(yī)生的還原性話語(yǔ)對(duì)其客觀性的挑戰(zhàn)，同時(shí)又在醫(yī)生的實(shí)證目光下被確定為許多客體，病痛的各種形象在醫(yī)患互動(dòng)的場(chǎng)景中由各自的語(yǔ)言表述系統(tǒng)重新定義，這個(gè)過(guò)程是醫(yī)生與患者知識(shí)體系的互動(dòng)過(guò)程，當(dāng)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的天平偏向醫(yī)護(hù)一方，并通過(guò)話語(yǔ)系統(tǒng)傳達(dá)出來(lái)時(shí)，矛盾的雙方即為成立，權(quán)力秩序也隨之形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來(lái)最重要的改變就是將所有的疾病簡(jiǎn)化為身體器官的現(xiàn)實(shí)，從疾病治療來(lái)看它具有正面的療效，但是從身心療愈的層面而言它不具備人文關(guān)懷，而病痛敘事為我們提供從內(nèi)部與疾病空間進(jìn)行溝通的視角，從而走出對(duì)權(quán)力秩序與疾病秩序的想象空間。