基于經(jīng)筋理論的針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究*

王東偉,汪洪宇

(1.遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003; 2.遼寧省錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,遼寧 錦州 121001)

老年性膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見病之一，是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，伴隨關(guān)節(jié)軟骨丟失與破壞、周圍骨性組織增生，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和僵硬等[1]。隨著我國老齡化社會的到來，本病的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)呈逐年增高的趨勢，其較高的致殘率極大地降低了老年患者的生活質(zhì)量，并帶來了沉重的精神負(fù)擔(dān)。所以，針對老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)研究問題。老年性膝骨關(guān)節(jié)炎主要因膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等退行性變導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，因此產(chǎn)生軟骨及骨質(zhì)等出現(xiàn)破壞，是一個由“筋痹”到“骨痹”的病理變化[2]?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)者也”，可見筋對穩(wěn)定關(guān)節(jié)、維持關(guān)節(jié)運(yùn)動等起到重要作用，也是引起本病的生物學(xué)基礎(chǔ)。本研究通過觀察基于經(jīng)筋理論的針刺聯(lián)合臭氧穴位注射治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對IL-1和TGF-β含量的影響，為臨床治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎提供有效方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年9月在本院骨科病房的老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，共70例，其中男性31例，女性39例；年齡最小為48歲，最大為77歲，平均年齡為58.4歲；病程最短4個月，最長11年，平均病程6.2年。將70例納入研究的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，按就診順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組35例。由表1可知，與對照組比較，試驗(yàn)組患者在性別、年齡和病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①近1個月內(nèi)出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)疼痛；②X線提示關(guān)節(jié)緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄或囊性變；③關(guān)節(jié)積液形成，質(zhì)地粘稠、清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個/mL；④年齡≥40歲；⑤膝骨關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥活動時(shí)膝骨有摩擦感。判定標(biāo)準(zhǔn)：符合①和②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥條，可診斷為老年性膝骨關(guān)節(jié)炎病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①多發(fā)于老年人和重體力勞動人群；②膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹和活動受限，或活動時(shí)膝骨有摩擦感，或膝蓋部位膨大畸形、壓痛感等；③X線提示膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病的中西診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③近3個月內(nèi)未接受其他治療方案；④愿意接受內(nèi)熱針聯(lián)合臭氧穴位注射治療者，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心血管、腦血管、血液系統(tǒng)和精神障礙等嚴(yán)重疾病者；②膝關(guān)節(jié)其他疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤和急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等；③妊娠、哺乳期婦女。

2 試驗(yàn)方法

2.1 治療方法

兩組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用針刺技術(shù)治療。

2.1.1 經(jīng)筋辨證針刺法 參考《中國經(jīng)筋學(xué)》[5]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋的分布進(jìn)行查找?；颊呷⊙雠P位或坐位，取仰臥位時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)屈曲40°～80°。左手固定膝關(guān)節(jié)，右手指腹由淺至深、由輕至重對膝關(guān)節(jié)前后側(cè)進(jìn)行探查，觀察患者對觸按的反應(yīng)確定結(jié)筋病灶點(diǎn)，按標(biāo)準(zhǔn)針距布局，選擇3～5個陽性點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。對標(biāo)記部位常規(guī)消毒，使用0.35 mm×40 mm銀針(華佗牌)對標(biāo)記部位進(jìn)行直刺、斜刺，進(jìn)針后，當(dāng)針尖刺至病變的軟組織后，進(jìn)行輕微提插捻轉(zhuǎn)后，能夠出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的酸麻脹痛等得氣感，留針20 min；拔針后用干棉球按壓預(yù)防出血，每日1次，1周為一療程。

2.1.2 膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 兩組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)中患者采取仰臥位，標(biāo)記手術(shù)部位并進(jìn)行局部麻醉。在患肢大腿根部捆扎止血帶，膝蓋部消毒鋪巾。于膝部前內(nèi)外側(cè)做入路，切小口導(dǎo)入套筒，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.9%生理鹽水，待充盈后經(jīng)入路導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡。通過關(guān)節(jié)鏡檢查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間隙、后內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、外側(cè)間隙和后外側(cè)間隙等，在檢查過程中根據(jù)情況可適量刨削脂肪組織，從而獲得更好的視野，并切除增生的滑膜，刨削受損的軟骨、增生的骨刺，修復(fù)受損的半月板，可用微骨折方法處理軟骨的剝脫區(qū)域，術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，結(jié)束手術(shù)時(shí)吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，注入幾丁糖，縫合、包扎切口。

2.2 療效評定

2.2.1 VAS評分 疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)是一種在臨床中常用的評估疼痛的方法，能夠?qū)⒊橄蟮奶弁锤杏X量化為等級，從而使疼痛感具有可評估性[6]。使用一根能夠浮動的游尺，由0～10個刻度表示疼痛的等級，0代表無痛感，10表示難以忍受的劇烈疼痛,患者根據(jù)自身的疼痛程度作出評分。以“0～2”為優(yōu)，“3～5”為良，“6～8”為可，“>8”為差。根據(jù)患者治療前后的評分，從而判斷疼痛的改善情況。

2.2.2 Lysholm評分 Lysholm評分是由Lysholmhe和Gillqui共同提出的，應(yīng)用于評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，如膝關(guān)節(jié)退化、半月板損傷及膝關(guān)節(jié)炎等疾病，具有有效性、可靠性以及敏感性等特點(diǎn)[7]。Lysholm評分從跛行、交鎖、負(fù)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯以及下蹲8個方面對治療效果進(jìn)行評價(jià)，并分為5個等級：100分為正常，91～99分為臨床控制，75～90分為顯效，50～74分為有效，<50分為無效。

2.2.3 血清IL-1和TGF-β含量 采集患者清晨空腹血，于無菌非抗凝試管內(nèi)，離心機(jī)(3 000 r/min)中離心10 min，取上清液，-80 ℃保存。采用ELISA法檢測血清中IL-1和TGF-β含量。試劑盒由AMEKO公司提供。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料使用配對t檢驗(yàn)分析，若數(shù)據(jù)不符合方差齊和正太分布，則用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VAS評分比較

治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，與對照組比較，試驗(yàn)組VAS評分明顯降低(P<0.01)，說明試驗(yàn)組療法能夠明顯改善疼痛程度。對照組治療后3個月，較治療后VAS評分降低(P<0.05)；試驗(yàn)組治療3個月較治療后VAS評分明顯降低(P<0.05)；治療后3個月，試驗(yàn)組VAS評分較對照組明顯降低(P<0.01)，說明兩組療法預(yù)后均能改善膝蓋疼痛，但試驗(yàn)組療法改善情況更優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.2 兩組患者Lysholm評分比較

兩組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后與對照組比較，試驗(yàn)組Lysholm評分明顯更高(P<0.01)，說明試驗(yàn)組療法能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。對照組治療后3個月較治療后Lysholm評分升高(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后3個月較治療后Lysholm評分明顯升高(P<0.05)；治療后3個月，試驗(yàn)組Lysholm評分較對照組明顯更高(P<0.01)，說明兩組療法預(yù)后均能改善膝關(guān)節(jié)功能，但試驗(yàn)組療法改善情況更優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評分比較

3.3 兩組患者血清IL-1含量結(jié)果

兩組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后與治療前比較，對照組、試驗(yàn)組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，試驗(yàn)組血清IL-1含量明顯更低(P<0.01)。說明兩組試驗(yàn)方法均能降低患者血清IL-1含量，但試驗(yàn)組療法要優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1含量比較

3.4 兩組患者血清TGF-β含量結(jié)果

兩組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后與治療前比較，對照組、試驗(yàn)組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，試驗(yàn)組血清TGF-β含量明顯更高(P<0.01)。說明兩組試驗(yàn)方法均能升高患者血清TGF-β含量，但試驗(yàn)組療法要優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清TGF-β含量比較

4 討論

老年性膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等組織退化性病變引起的臨床常見病[8]。臨床表現(xiàn)主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)僵硬為主，嚴(yán)重的影響了老年人的生活質(zhì)量[9]。因此，關(guān)于本病的研究也越來越引起關(guān)注，治療手段也取得了重大的進(jìn)展，特別是膝關(guān)節(jié)損傷的病理學(xué)變化、膝關(guān)節(jié)軟骨的再生和消除關(guān)節(jié)周圍炎癥等方面[10]。

經(jīng)筋理論源自《靈樞·經(jīng)筋》，首先提出“經(jīng)筋”這一概念；《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》將經(jīng)筋定義為十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，認(rèn)為是經(jīng)脈的附屬，兩者相互依賴、相互影響[11]。經(jīng)筋所引起的病變主要以轉(zhuǎn)筋、攣急、痹痛和強(qiáng)直等組織為主，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的韌帶、肌腱、神經(jīng)和關(guān)節(jié)等病變的臨床癥狀相似[12]。而老年性的膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等，屬于中醫(yī)“痹證”“經(jīng)筋病候”等范疇，“膝為筋之府”膝蓋部位經(jīng)筋更為豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此更容易出現(xiàn)損傷[13]。針對經(jīng)筋病灶點(diǎn)，因“深邪遠(yuǎn)痹”“破而散之”，以針為刀，“散結(jié)”的針刺手法，松解痙攣、粘連的經(jīng)筋[14]，從而起到改善本病的目的。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展是診斷和治療關(guān)節(jié)疾病的一次突破性進(jìn)展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能夠安全有效的緩解癥狀，推遲了關(guān)節(jié)退化和置換的進(jìn)程[15]。越來越多的研究證實(shí)[16-18],關(guān)節(jié)鏡清理技術(shù)能夠明顯消除疼痛關(guān)節(jié)的腫脹程度，清除炎性介質(zhì)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)破損、游離的軟骨碎片，減輕骨骼面之間的磨損程度，最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)。

細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)軟骨的生長代謝方面具有重要作用，按功能分為分解性因子和合成性細(xì)胞因子[19]。分解性因子IL-1主要調(diào)節(jié)軟骨的破壞、降解等方面，誘導(dǎo)軟管細(xì)胞的凋亡，其含量與關(guān)節(jié)損傷呈正比[20]；合成性因子TGF-β是重要的抑炎因子，能夠降低機(jī)體炎性因子的表達(dá)與釋放，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，抑制細(xì)胞凋亡，可阻止和改善膝關(guān)節(jié)疾病的進(jìn)展[21]。

在本試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠明顯改善老年性膝骨關(guān)節(jié)中的癥狀(VAS評分、Lysholm評分均P<0.05)，這說明關(guān)節(jié)鏡清理技術(shù)療效肯定，試驗(yàn)組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的基礎(chǔ)上根據(jù)經(jīng)筋理論行針刺治療，在患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和預(yù)后等方面較對照組均有明顯改善(P<0.01)。同時(shí)本研究提示，兩組在治療前后IL-1和TGF-β均有改善，但試驗(yàn)組要明顯優(yōu)于對照組，說明基于經(jīng)筋理論的針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠更有效地抑制炎性因子和促進(jìn)合成因子的釋放，從而起到改善本病的目的。

由此說明在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后，基本修復(fù)了受損的膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能，但是依然存在經(jīng)筋黏連、痙攣等情況，因此需要配合針刺技術(shù)，松解經(jīng)筋的黏連、痙攣等問題，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)水腫和炎癥的吸收，從而起到改善老年膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。二者相互配合、相互補(bǔ)充，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，不但解決了老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病痛，而且為本病的診療提供了新的思路，臨床值得推廣應(yīng)用。