多學(xué)科協(xié)作管理模式在胃癌合并糖尿病術(shù)后輔助化療患者中的應(yīng)用

劉朝霞，岑 瑤△，楊 慧，周威龍，梁 杉，鄧富容，潘常輝

1.四川省腫瘤醫(yī)院 綜合內(nèi)科(成都 610041)；2.四川省腫瘤醫(yī)院 胃腸外科一病區(qū)(成都 610041)

我國(guó)胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居第2位，死亡率排第3位[1]。研究[2]表明，由于胃癌患者進(jìn)食少，胃腸功能存在吸收障礙；且腫瘤本身是消耗性疾病，患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。胃癌手術(shù)后輔助化療可提高患者5年生存率，目前其已成為胃癌臨床治療的常規(guī)手段之一[3]。Gorin 等[4]研究顯示，體重減輕或體重指數(shù)(body mass index, BMI)較低均具有不良影響，當(dāng)患者體重減輕≥5% 死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，BMI<19.4 kg/m2死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。研究[5-6]表明，治療藥物和化療藥物可使糖尿病加重，化療期間由糖尿病引起的并發(fā)癥死亡率高達(dá)5%。對(duì)糖尿病的飲食控制和對(duì)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持互相矛盾，患者必須在合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素的基礎(chǔ)上控制血糖，同時(shí)維持癌癥患者的基礎(chǔ)代謝。因此，如何科學(xué)、有效管理胃癌合并糖尿病術(shù)后化療期間患者的體重及血糖是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。20世紀(jì)90年代，美國(guó)學(xué)者Wagner[7]提出多學(xué)科協(xié)作模式，指由不同專業(yè)人員組成的，以患者為中心的照顧團(tuán)隊(duì)，根據(jù)不同的情況，以小組交流理論的形式制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)理措施，讓患者享有全面性、一體化的照護(hù)[8-9]，可有效彌補(bǔ)單一科室對(duì)血糖、營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)的缺乏，提高患者治療的依從性[10]，使患者盡快康復(fù)。本研究應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式管理胃癌合并糖尿病術(shù)后輔助化療患者的血糖和BMI，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2019年6月四川省腫瘤醫(yī)院收治的胃癌合并糖尿病術(shù)后行第1周期輔助化療的患者為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間不同分為兩組，2018年7-12月入院的30例患者為對(duì)照組，2019年1-6月入院的38例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》標(biāo)準(zhǔn)；符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，口服二甲雙胍、未使用胰島素及其他降糖藥，無(wú)糖尿病急慢性并發(fā)癥；化療方案為FolFox；既往和現(xiàn)在無(wú)精神疾患或意識(shí)障礙、年齡≥18周歲、生活能自理(Barthel指數(shù)≥90分)；患者知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期患者、惡病質(zhì)患者、妊娠期糖尿病患者、急性感染、近1月使用糖皮質(zhì)激素或類糖皮質(zhì)激素樣作用的其他藥物、因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙患者、合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥及糖尿病腎病、腸梗阻患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：入院指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食干預(yù)、心理支持及健康宣教等。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式：1)成立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)血糖管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師(取得營(yíng)養(yǎng)師三級(jí)、二級(jí)證書(shū))、內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士(護(hù)師及主管護(hù)師，且取得國(guó)家級(jí)或省級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士證)、營(yíng)養(yǎng)食堂主任、心理咨詢師(正副高級(jí)職稱)擔(dān)任，組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)均多次參加省級(jí)及以上培訓(xùn)，同時(shí)具有多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)掌握糖尿病及惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)。2)計(jì)劃實(shí)施：入院時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)量表篩查患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分患者使用患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[11]量表評(píng)估患者是否有營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù) PG-SGA總評(píng)分確定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施(表1)。3)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體重、疾病及各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)選擇營(yíng)養(yǎng)液的種類及劑量，管床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士共同制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；制定每日1 500、1 600、1 800、2 000 kcal食譜。4)小組成員將食譜懸掛于床頭，每日營(yíng)養(yǎng)食堂將配置好的套餐送至病房后由小組成員再次核對(duì)并及時(shí)做好記錄。5)直視督導(dǎo):實(shí)施干預(yù)措施前3 d小組成員陪伴患者進(jìn)食，保證患者每日每餐進(jìn)食量和方法均正確。6)糖尿病?？谱o(hù)士每天進(jìn)行查房，營(yíng)養(yǎng)方案均由責(zé)任醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每日實(shí)際情況制定和調(diào)整。7)掃描二維碼進(jìn)入多學(xué)科管理群，患者每日分享自己的感受，心理咨詢師對(duì)有焦慮情緒患者給予會(huì)診。所有干預(yù)措施由營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)。此干預(yù)措施施行過(guò)程從患者入院直至出院。

表1 營(yíng)養(yǎng)分級(jí)建議

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)指標(biāo)：1)BMI：體重和身高均由研究者統(tǒng)一測(cè)量和記錄，使用同1臺(tái)體重秤，患者均需空腹，穿病員服、病房拖鞋；身高測(cè)量赤腳，呈立正姿勢(shì)，腳跟、骶尾部、兩肩胛間與身高計(jì)立柱接觸，耳屏上緣與眼眶下緣的最低點(diǎn)齊平。2)血糖代謝指標(biāo)：以毛細(xì)血管血糖值為準(zhǔn)，F(xiàn)PG 4.4～7.0 mmol/L、2 h PG<10 mmol/L為達(dá)標(biāo)。3)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間：以d為單位，至每日24∶00算1 d，入院當(dāng)天不計(jì)入達(dá)標(biāo)時(shí)間，連續(xù)3 d FPG、三餐后2 h PG均達(dá)標(biāo)視為血糖控制達(dá)標(biāo)，記錄時(shí)間。4)FPG、2 h PG值為入院時(shí)、出院當(dāng)天測(cè)得血糖值。5)化療前、化療中、化療后分別為入院時(shí)、化療第3天、出院當(dāng)天測(cè)得BMI值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

入院時(shí)，兩組患者年齡、性別、文化程度、患糖尿病病程、腫瘤分期、腫瘤部位、手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后FPG、2 h PG比較

入院時(shí)，兩組患者FPG、2 h PG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院期間兩組患者FPG、2 h PG均達(dá)標(biāo)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后FPG、2hPG比較

2.3 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

干預(yù)組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為(5.79±1.44)d,低于對(duì)照組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(8.17±2.31)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.209，P<0.001)。

2.4 兩組患者化療過(guò)程BMI比較

通過(guò)將化療各觀測(cè)點(diǎn)及多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)設(shè)定為固定效應(yīng)，將患者設(shè)定為隨機(jī)效應(yīng)，分別比較全模型、削減模型及零模型后采用零模型(隨機(jī)截距模型)進(jìn)行建模。模型結(jié)果顯示，主效應(yīng)中以化療前作為參考，化療中、化療后的BMI改變差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)后BMI變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)考慮多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)與化療交互作用時(shí)，對(duì)照組患者化療中、化療后BMI值均較化療前下降(P<0.05)；干預(yù)組患者BMI值化療中比化療前下降，化療后比化療前下降，化療后比化療中呈增加趨勢(shì)，但上述改變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療前對(duì)照組BMI值略低于干預(yù)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療中、化療后對(duì)照組與干預(yù)組BMI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4～6)。

表4 零模型分析結(jié)果

表5 零模型多學(xué)科協(xié)作管理模式BMI各組內(nèi)事后檢驗(yàn)

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作管理模式能促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)護(hù)理和多學(xué)科協(xié)作管理模式均能使FPG、2 h PG達(dá)標(biāo)；相較于對(duì)照組，干預(yù)組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。研究[12]表明，化療對(duì)消化道惡性腫瘤伴糖尿病患者胰腺功能影響較大，胰島素分泌減少進(jìn)一步加重患者糖代謝紊亂，增加了肺部感染、低血糖及糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。馮升等[13]通過(guò)組織護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科小組，制定了規(guī)范化的危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持流程，加快了患兒康復(fù)；曹嵐等[14]專門成立了營(yíng)養(yǎng)支持專業(yè)小組，通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)使臨床營(yíng)養(yǎng)治療更規(guī)范，大大降低了接受營(yíng)養(yǎng)治療患者發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。熊真真等[15]研究表明，醫(yī)院內(nèi)的糖尿病護(hù)理小組可提高非內(nèi)分泌科血糖異?；颊叩难沁_(dá)標(biāo)率，幫助患者掌握血糖管理基礎(chǔ)知識(shí)。 由于胃癌患者多營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能損傷并引起患者代謝變化，導(dǎo)致出現(xiàn)胰島素抵抗[16]，腫瘤組織所分泌的胰島素相似的生長(zhǎng)因子可加重機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗[17]，導(dǎo)致患者血糖難以控制。因此，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作管理模式來(lái)改善胃癌術(shù)后化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)使血糖達(dá)標(biāo)極為重要。本研究有別于國(guó)內(nèi)其他多學(xué)科血糖管理小組的模式，多學(xué)科協(xié)作管理模式成立后，一方面可通過(guò)糖尿病?？谱o(hù)士查房，詳細(xì)評(píng)估患者的血糖，給予個(gè)體化的指導(dǎo)及健康宣教；另一方面該模式有營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生、心理咨詢師等對(duì)患者血糖及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行討論，將患者納入規(guī)范、專業(yè)、全程的血糖管理，制定出每日不同熱卡的食譜，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科合作，根據(jù)患者的喜好適當(dāng)進(jìn)行同類食物交換，干預(yù)措施前3 d團(tuán)隊(duì)行直視督導(dǎo)，保證每日進(jìn)食量，方法正確，相對(duì)單一學(xué)科的治療更加全面。

3.2 多學(xué)科協(xié)作管理模式可使BMI更穩(wěn)定

本研究結(jié)果顯示，以化療前作為參考，對(duì)照組化療中、化療后BMI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組BMI值變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者化療中、化療后BMI值較化療前下降(P<0.05)；而干預(yù)組患者BMI值化療中較化療前下降，化療后較化療前下降，化療后較化療中增加(P>0.05)。良好的營(yíng)養(yǎng)攝入可增加患者身體免疫力，加強(qiáng)對(duì)化療藥物的耐受性[18]。多學(xué)科協(xié)作管理模式組建了全院優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，使用NRS 2002量表篩查患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分患者采用PG-SGA量表評(píng)估其是否有營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)PG-SGA總評(píng)分制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施及流程，這與歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用NRS2002量表對(duì)所有住院患者進(jìn)行常規(guī)篩查[19]結(jié)果一致。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施保證患者營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜[20]，由此對(duì)不能達(dá)到目標(biāo)需要量的患者給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，口服營(yíng)養(yǎng)制劑的種類、劑量、頻次由醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同討論決定，避免血糖波動(dòng)太大，使患者空腹血糖維持在4.4～7.0 mmol/L[21-22]?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可改善住院患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，增加體重，與叢明華等[23]研究結(jié)果一致，說(shuō)明實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作管理模式可縮短胃癌合并糖尿病術(shù)后輔助化療患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，可在血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上使BMI更穩(wěn)定。在以后的研究中還需進(jìn)一步對(duì)人體成分進(jìn)行測(cè)定分析，并增加相應(yīng)的隨訪研究，使結(jié)果更加完善。