疼痛管理在緩和醫(yī)患關(guān)系中的作用分析

楊子萱,劉 罡△,屈 波,曾智謀，李林濤，尹 愚，連天星，劉 浩

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科(成都 610500)；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 放療中心(成都 610041)；3.電子科技大學(xué) 生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院(成都 610051)

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[1]，隨著“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的普及及患者群體逐步認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的局限性、大部分疾病的不可逆性，患者和醫(yī)生在診療過(guò)程中開(kāi)始越來(lái)越重視病后生活質(zhì)量的提高，將治療重點(diǎn)放在了“對(duì)因治療”無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)的“對(duì)癥治療”。疼痛作為大多數(shù)疾病的癥狀，嚴(yán)重影響了患者正常生活，于是疼痛管理在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)中扮演著越來(lái)越無(wú)可替代的作用。住院手術(shù)患者經(jīng)常以疼痛是否消除及消除程度作為判斷治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，因此有效的疼痛管理在良好醫(yī)患關(guān)系維護(hù)中的作用不容小覷。

1 影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素

1.1 溝通中的語(yǔ)言技巧

醫(yī)患日常交流中，語(yǔ)言技巧直接影響溝通效果，以查房時(shí)的問(wèn)診為例：在詢問(wèn)病情之余，與患者交談生活問(wèn)題，向患者表露關(guān)心，可極大提升患者滿意度?；颊卟『蟮膽?yīng)激狀態(tài)及醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等，使患者在就診過(guò)程中處于弱勢(shì)地位，選擇信任醫(yī)生，將生命健康托付給醫(yī)生，并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂绕渲匾曖t(yī)生對(duì)自己的一言一行，醫(yī)生不經(jīng)意間的一句鼓勵(lì)可能會(huì)對(duì)患者康復(fù)起到促進(jìn)作用?；颊吆蜕鐣?huì)媒體都在呼吁醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者提供更多交流機(jī)會(huì)，但實(shí)踐中由于患者文化素質(zhì)及配合程度參差不齊，落實(shí)有效溝通較難，且醫(yī)務(wù)人員也沒(méi)太多時(shí)間與患者坐下來(lái)慢慢交談。為應(yīng)對(duì)醫(yī)患溝通時(shí)間減少帶來(lái)的溝通不到位，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在有限的時(shí)間內(nèi)用富有技巧性的語(yǔ)言為患者答疑解惑，給予患者生活方面的關(guān)懷，在解決患者疑問(wèn)的同時(shí)，建立起醫(yī)患間的信任，樹立醫(yī)務(wù)人員良好形象，用提高溝通效率和間接溝通的方式彌補(bǔ)缺失的溝通時(shí)間。有效語(yǔ)言溝通技巧能幫助患者認(rèn)識(shí)、了解疾病，建立良好、信任的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利開(kāi)展[2]。臨床工作者應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，溝通時(shí)避開(kāi)患者的心理“雷區(qū)”，為醫(yī)患溝通開(kāi)辟一條捷徑。

1.2 患者疼痛管理

1995年美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)提出將疼痛列為“第五大生命體征”， 引起了醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛和疼痛管理的重視。按疼痛持續(xù)時(shí)間可將其分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛因病因多不明確或存在持續(xù)的發(fā)病誘因，治療效果一般不明顯，經(jīng)久不愈，對(duì)患者局部功能、生活質(zhì)量影響最為嚴(yán)重[3]。慢性疼痛除了藥物治療外，外科手術(shù)也可緩解、消除部分患者的疼痛癥狀，但手術(shù)本身也會(huì)對(duì)患者造成損傷，并引起術(shù)后傷口疼痛；此外，還有很多因其他疾病手術(shù)的患者在術(shù)后產(chǎn)生難以忍受的急性劇痛。急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛、慢性疼痛經(jīng)久不愈、藥物治療不良反應(yīng)嚴(yán)重等一系列原因?qū)е禄颊唛L(zhǎng)期飽受疼痛折磨，甚至因?yàn)槁蕴弁磳?dǎo)致并發(fā)其他新的疾病。研究[4]表明，79%慢性疼痛患者對(duì)疼痛管理效果不滿意，現(xiàn)實(shí)中患者想要的止痛效果很難達(dá)到，可能與患者對(duì)治療效果期望過(guò)高相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行無(wú)痛管理治療的研究[5]顯示，無(wú)痛病房管理模式可明顯減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間和提高滿意評(píng)分。因此，疼痛管理很大程度上會(huì)通過(guò)提升患者的主觀感受影響醫(yī)患關(guān)系。

科學(xué)規(guī)范的疼痛管理會(huì)通過(guò)提高患者治療依從性進(jìn)而改變疾病干預(yù)的結(jié)局，探索針對(duì)不同患者病后、術(shù)后的分類別疼痛管理規(guī)范，提高管理過(guò)程的精細(xì)程度，為臨床工作者提供針對(duì)疼痛患者不同疼痛癥狀的治療思路；另外，疼痛管理相對(duì)于醫(yī)患溝通對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的作用，前者有較成熟的用于量化疼痛程度的工具，如疼痛數(shù)值評(píng)分表(numerical rating scale, NRS)[6]，便于評(píng)估疼痛管理的效果及通過(guò)觀察疼痛緩解程度與醫(yī)患糾紛發(fā)生例數(shù)、患者滿意度評(píng)分等變量間的關(guān)系，量化分析疼痛管理在緩和醫(yī)患關(guān)系中的作用，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，反向指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷對(duì)疼痛管理規(guī)范進(jìn)行修正，為患者消除病痛。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用與患者預(yù)期療效關(guān)系

在付出高昂醫(yī)療費(fèi)用的背景下，患者自然對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高要求，患者期望的治療效果普遍高于實(shí)際中技術(shù)能達(dá)到的程度，由此產(chǎn)生的落差會(huì)削弱患者滿意度，為醫(yī)患糾紛埋下伏筆。要解決這個(gè)問(wèn)題可從兩方面出發(fā)，一是呼吁政府在注重合理的醫(yī)療投入機(jī)制的同時(shí)，把政府在醫(yī)療行業(yè)的投資先落實(shí)到位，先用資金保障行業(yè)原有機(jī)制有效運(yùn)轉(zhuǎn)，加大醫(yī)保報(bào)銷比例，加快醫(yī)保異地結(jié)算等政策全面落實(shí)，減少患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為流動(dòng)人群及時(shí)就醫(yī)提供便利，在保障民生的前提下再落實(shí)醫(yī)療投入機(jī)制改革；公立醫(yī)院要鞏固自身發(fā)展，必須深化醫(yī)保支付方式改革，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。二是要求醫(yī)務(wù)人員在患者就醫(yī)過(guò)程中一開(kāi)始就落實(shí)知情同意制度，讓患者先了解自身病情、現(xiàn)階段可供選擇的治療手段及利弊，讓患者結(jié)合自身實(shí)際與意愿參與醫(yī)療決策，引導(dǎo)患者從一開(kāi)始就不要對(duì)診療活動(dòng)抱有不切實(shí)際的幻想，并勇于承擔(dān)決策帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。如此一來(lái)，便可有效避免部分患者及家屬在事后妄圖通過(guò)醫(yī)鬧來(lái)獲取賠償，杜絕患方惡意挑起糾紛等事件，凈化醫(yī)療環(huán)境。

1.4 醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度作為宏觀層面影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素，決定了醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)期發(fā)展走向。目前我國(guó)醫(yī)療保障體系主要存在保障水平低、城鄉(xiāng)差異大兩方面問(wèn)題[8]。1)長(zhǎng)時(shí)期的政府投入缺失、醫(yī)療保障水平低下，會(huì)無(wú)形中引導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)生在醫(yī)療行為中更趨向于追求經(jīng)濟(jì)效益，直接加劇患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患沖突。2)我國(guó)人口素質(zhì)依舊偏低，據(jù)調(diào)查[9]顯示，暴力傷醫(yī)者大多受教育程度低，家庭多較貧困，無(wú)業(yè)、農(nóng)民、下崗及打工者占70%以上。因此，縮小城鄉(xiāng)間的醫(yī)療保障差距，會(huì)在一定程度上消除基層、農(nóng)村就醫(yī)患者的負(fù)面情緒，緩和醫(yī)患關(guān)系緊張局面。政府應(yīng)當(dāng)重視在醫(yī)療保障投入和分配方面的職責(zé)，引導(dǎo)醫(yī)患和諧相處模式。

總之，在影響醫(yī)患關(guān)系的眾多因素中，關(guān)鍵在于醫(yī)方，醫(yī)方因?yàn)榫邆鋵I(yè)知識(shí)，對(duì)治療方案起著主導(dǎo)作用。主體是患方，患方的主體地位體現(xiàn)在患者可以選擇醫(yī)院及醫(yī)生、患者的需求決定了治療方案、患者的態(tài)度直接作用于治療效果[10]。在醫(yī)患雙方都遵守醫(yī)療原則的情況下，患方滿意度的提升可在較大程度上避免醫(yī)患糾紛。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在平時(shí)工作中注重細(xì)節(jié)、重視溝通，致力于保障患者整體健康水平，消除患者病痛、提升就醫(yī)體驗(yàn)、預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2 醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變

2.1 媒體在醫(yī)患關(guān)系發(fā)展中的作用

醫(yī)患關(guān)系近年來(lái)被逐漸重視的原因很大程度取決于媒體的宣傳作用，媒體往往能最早捕捉反應(yīng)時(shí)下社會(huì)矛盾的突出問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、報(bào)道問(wèn)題，便于相關(guān)部門解決問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注醫(yī)學(xué)相關(guān)媒體動(dòng)態(tài)，同時(shí)善于利用其平臺(tái)優(yōu)勢(shì)為醫(yī)務(wù)人員“發(fā)聲”，以此促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系從社會(huì)輿論中改善。但不排除部分媒體為了盈利會(huì)將公眾視線吸引到最能引起話題討論和產(chǎn)生流量的方向。目前，媒體關(guān)于醫(yī)療行業(yè)的新聞報(bào)道存在許多失范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在未經(jīng)核實(shí)，草率報(bào)道；先入為主，標(biāo)簽報(bào)道；制造噱頭，過(guò)度報(bào)道[11]。以往大部分醫(yī)生、患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)正是在往媒體既定的方向聚焦，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備由淺入深看待問(wèn)題的思維能力，借助媒體，捕捉醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展動(dòng)勢(shì)和影響因素，以便應(yīng)用于臨床中，處理好與患者的關(guān)系。同時(shí)，媒體形式的復(fù)雜性決定了其不可控性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重視媒體的作用，把緩和醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵點(diǎn)及愿景寄托在專業(yè)范疇內(nèi)，重點(diǎn)關(guān)注通過(guò)適當(dāng)干預(yù)提升患者主觀感受及滿意度，如良好的疼痛管理。

2.2 疼痛管理在現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系中的地位

醫(yī)患關(guān)系的影響因素會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)、文化、宗教變遷等因素不斷變化，每個(gè)時(shí)期都有其突出問(wèn)題?，F(xiàn)階段，以疼痛管理為代表的慢性病康復(fù)治療占據(jù)著重要地位，尤其是慢性疼痛的治療。慢性疼痛對(duì)患者生產(chǎn)、生活產(chǎn)生了極大困擾，不僅影響生活質(zhì)量，還可能由于疼痛長(zhǎng)期得不到有效治療而產(chǎn)生心理疾病。很多疼痛患者由于治療不及時(shí)，局部疼痛轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病，所以應(yīng)該及時(shí)止痛。臨床中普遍用于鎮(zhèn)痛的藥物有：麻醉性止痛藥(以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物為代表)、非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥、解痙止痛藥等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織止痛階梯和其他國(guó)際指南[12-16]，目前的臨床實(shí)踐表明，阿片類藥物是治療中重度急性和慢性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[17]證明，阿片類藥物上癮在既往無(wú)上癮史的患者中少見(jiàn)，故應(yīng)對(duì)病因明確的慢性疼痛患者積極予以藥物治療。疼痛緩解與否是患者角度判斷療效好壞最常用也是最實(shí)用指標(biāo)，所以疼痛管理可以看做是目前醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)改善的一個(gè)切入點(diǎn)和突破口，也是對(duì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理中治療康復(fù)部分的完善，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員中積極推廣疼痛管理理念，制定科學(xué)的疼痛管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，將需要鎮(zhèn)痛治療的每位患者納入鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃內(nèi)，進(jìn)行全方位、個(gè)體化的疼痛管理，有助于患者康復(fù)及預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)緩和醫(yī)患關(guān)系緊張局面有一定積極作用。

3 疼痛管理中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

3.1 不傷害原則

在生物醫(yī)學(xué)中，傷害主要指身體上的傷害，包括疼痛、傷殘等。對(duì)患者給予有效的疼痛管理是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德要求，醫(yī)生的職業(yè)道德也要求其與患者產(chǎn)生共鳴，體會(huì)患者處境，接受患者傾訴而不表現(xiàn)出惱怒[18]，極力減輕患者的疼痛?！吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”要求醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者的主觀訴求、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性等因素，為患者推薦在經(jīng)濟(jì)、療效上都可以接受且創(chuàng)傷最小、痛苦最少的治療方案，在治療后尤其是手術(shù)后的一段時(shí)間，輔以鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者疼痛，以減少患者臥床時(shí)間，避免長(zhǎng)期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者及早回歸到正常社會(huì)生活與工作中。

3.2 尊重原則

尊重原則是醫(yī)學(xué)人道主義基本精神的必然要求和具體體現(xiàn)，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的核心要素和可靠基礎(chǔ)，是保障患者根本權(quán)利的前提條件和基本方法?；颊哂谐浞中惺蛊渫饣蛘呔芙^治療的權(quán)利[19]。醫(yī)務(wù)人員不能以自己的臆想去否定患者的主訴與治療要求，在患者自訴疼痛難忍時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施，在明確診斷的情況下積極予以鎮(zhèn)痛治療，幫助患者減輕癥狀。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的及時(shí)治療與尊重在大多情況下都會(huì)換取到患者同等的尊重與體諒，并維持醫(yī)患間良好的關(guān)系。

3.3 有利原則

在臨床工作中，隨時(shí)隨地都需要醫(yī)生做出決策，有利原則即最優(yōu)化原則是普遍的、最基本的診療原則[19]。目前，緩解疼痛應(yīng)用最多的是藥物治療，以阿片類止痛藥為代表，主要用于中重度疼痛，但在應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照階梯式用藥規(guī)范，以減輕藥物對(duì)患者的毒副作用。因此，用藥與否、藥品選擇、用藥周期長(zhǎng)短等應(yīng)當(dāng)在評(píng)估患者健康狀況、身體耐受水平、用藥需求、經(jīng)濟(jì)因素等各方面條件后，結(jié)合患者主觀意愿，最終決定是否進(jìn)入規(guī)范化疼痛管理，將患者健康利益最大化。進(jìn)入規(guī)范化疼痛管理的患者要確保其能接受全程、規(guī)律的治療，提高治療依從性，改善疼痛管理結(jié)局。

3.4 公正原則

醫(yī)療行業(yè)的公正原則是指每個(gè)人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源的權(quán)利，在醫(yī)療實(shí)踐中，落實(shí)公正原則要求醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)決遵守職業(yè)道德，特別是針對(duì)感染性患者，如艾滋病患者的治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)特別警惕因?qū)膊〉目謶侄躺钠缫?。艾滋病患者的疼痛管理是特別容易發(fā)生醫(yī)療保健不平等、不公正的一個(gè)領(lǐng)域[20]。由此可見(jiàn)，落實(shí)公正原則并沒(méi)有想象中簡(jiǎn)單，應(yīng)當(dāng)把保障“弱勢(shì)患者群體”的衛(wèi)生健康權(quán)提上日程，放在更重要的位置。消除成見(jiàn)與歧視，建立健全“弱勢(shì)群體”的專項(xiàng)疼痛管理制度，以此促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配與疼痛管理的公正性。

4 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)大變革的社會(huì)背景產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)學(xué)人文精神的呼吁，美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”，在醫(yī)療界廣為流傳。以往重視疾病、忽視患者的醫(yī)學(xué)模式帶來(lái)的弊病集中凸顯在醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的爆發(fā)上，如何緩解“久病不愈”的醫(yī)患關(guān)系已成為現(xiàn)階段最棘手的醫(yī)療問(wèn)題之一，長(zhǎng)期以來(lái)溝通不暢被認(rèn)為是影響醫(yī)患關(guān)系走勢(shì)的最重要因素。但是，隨著新聞媒體逐層報(bào)道、民間輿論反復(fù)談及，醫(yī)患雙方都漸漸陷入了一種麻木狀態(tài)，清楚醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的原因部分在于溝通，但缺乏具體的執(zhí)行規(guī)范和評(píng)價(jià)指標(biāo)，不易量化分析。另外，患者開(kāi)始越來(lái)越注重局部疾病采取干預(yù)后的全身健康恢復(fù)水平，包括疼痛緩解程度，而現(xiàn)階段大多數(shù)科室的疼痛管理治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指南，導(dǎo)致對(duì)患者的疼痛管理做得不到位，部分患者甚至出院后依舊備受疼痛折磨，還有部分患者找不到明確的致痛原因，導(dǎo)致治療無(wú)從下手，生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于患病前。疼痛管理的效果有疼痛評(píng)分量表可以度量，因此，重視疼痛管理，制定相應(yīng)的疼痛管理指南，踐行積極治療疼痛患者，以良好的疼痛管理作為改善醫(yī)患關(guān)系新的突破口，對(duì)緩和醫(yī)患關(guān)系有一定的積極作用。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中重視疼痛管理，可以改善患者生活質(zhì)量,減少醫(yī)患糾紛。