傷身不能再傷心
——無錫市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)改革實(shí)踐

■文／趙胥弘 鄧亦然

截至2020 年底，江蘇省無錫市本級(jí)（不含江陰市、宜興市）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員僅有15 人，而工傷參保人數(shù)為162.6萬人，服務(wù)均次比為1∶108000。如何在人手捉襟見肘的情況下維持經(jīng)辦工作并創(chuàng)新奮進(jìn)，是擺在無錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心面前的重大課題。

挑戰(zhàn)與機(jī)遇

醫(yī)保職能調(diào)整后，無錫市的工傷保險(xiǎn)工作面臨多方挑戰(zhàn)。其一，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管受到?jīng)_擊。由于工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為與醫(yī)療保險(xiǎn)存在相似性，長期以來，工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)依托醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管手段，與醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行協(xié)同管理。職能調(diào)整后，因工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)盤子小，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)“接盤”意愿不強(qiáng)，工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量面臨萎縮的可能。

其二，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦力量不足。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置簡單，管理力量較為薄弱。職能調(diào)整后，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦職能不僅包含日常工傷待遇的給付，更多將延伸到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約管理和院端醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算上，因此，機(jī)構(gòu)設(shè)置、力量配備、人才引進(jìn)等方面都需要盡快到位。

其三，“三位一體”發(fā)展的不平衡。長期以來，在“三位一體”的工傷保險(xiǎn)體系中，工傷補(bǔ)償獨(dú)大的結(jié)構(gòu)性矛盾依舊比較突出，尤其在職能調(diào)整后，工傷預(yù)防供給不足和工傷康復(fù)監(jiān)管疲軟的問題更為明顯。此外，“服務(wù)型政府”的角色定位也促使工傷保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)逐步向公共服務(wù)者、行政監(jiān)督者轉(zhuǎn)型，在工傷醫(yī)療供給等職能上提速轉(zhuǎn)變。

為了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，無錫市社保中心迅速行動(dòng)，建立起工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定和工傷待遇給付為一體的綜合性經(jīng)辦平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了底層數(shù)據(jù)完全共享、工傷保險(xiǎn)體系數(shù)據(jù)互通、辦理流程可追蹤，打破此前認(rèn)定、鑒定和待遇支付割裂的局面，將事權(quán)運(yùn)行全過程置于陽光下。

2021 年初，江蘇省人社廳開發(fā)了人社一體化信息平臺(tái)（包含養(yǎng)老工傷失業(yè)三險(xiǎn)）。5 月11 日，無錫市正式接入省平臺(tái)，不再使用地方平臺(tái)。一次性待遇申領(lǐng)、轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)登記事項(xiàng)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申領(lǐng)、傷殘待遇申領(lǐng)和工傷保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)申請(qǐng)確認(rèn)實(shí)現(xiàn)全流程網(wǎng)上辦理。

“我們希望能夠借著省平臺(tái)的機(jī)會(huì)創(chuàng)設(shè)一個(gè)更先進(jìn)、更契合工傷經(jīng)辦實(shí)際的環(huán)境。所以我們?cè)谑∑脚_(tái)的開發(fā)過程中，針對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算建立了一個(gè)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造聯(lián)絡(luò)小組，著力推進(jìn)接口改造，最后實(shí)現(xiàn)了所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性通過驗(yàn)收、全網(wǎng)同步上線?！睂?duì)于工傷經(jīng)辦系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)和重點(diǎn)，無錫市社保中心副主任楊海波說。自此，工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系實(shí)現(xiàn)了單獨(dú)運(yùn)行，為后期工傷醫(yī)療的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

改革經(jīng)辦模式

有了自己的經(jīng)辦系統(tǒng)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦就有了底氣，接下來就要解決經(jīng)辦力量的不足?！八悸窡o非是兩個(gè)，一是減業(yè)務(wù)，把專業(yè)性不強(qiáng)的部分分離出去；二是加人手，通過政府購買服務(wù)、放權(quán)下沉等方式增加外援。”無錫市社保中心主任榮怡言簡意賅。無錫市社保中心循著第一個(gè)思路，在“綜合柜員制”改革的大趨勢(shì)下，于2020 年10 月實(shí)施工傷保險(xiǎn)待遇“前臺(tái)受理、后臺(tái)辦理”的經(jīng)辦模式?！笆苻k分離”模式下，同一經(jīng)辦事項(xiàng)在市社保中心各駐區(qū)辦事處均可受理，受理后的業(yè)務(wù)通過內(nèi)部流轉(zhuǎn)由市社保中心完成審核和經(jīng)辦。實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦流程優(yōu)化便民、經(jīng)辦雙方互利共贏，也為“綜合柜員制”改革的全面鋪開下好“先手棋”。

盤活內(nèi)部人力資源的同時(shí)，無錫市社保中心積極對(duì)外拓展，謀求更多經(jīng)辦資源，借助銀行、基層平臺(tái)等力量推進(jìn)人社服務(wù)“就近辦”，穩(wěn)扎穩(wěn)打推進(jìn)工傷保險(xiǎn)查詢類業(yè)務(wù)向銀行下沉，著力打造城區(qū)步行15 分鐘、鄉(xiāng)村輻射5 公里的社保服務(wù)圈。2021 年8 月，無錫市社保中心向試點(diǎn)合作銀行下放工傷待遇支付明細(xì)查詢、工傷待遇支付表打印、工傷供養(yǎng)親屬待遇信息查詢等相對(duì)面廣量大、低險(xiǎn)可控的查詢類業(yè)務(wù)。

“試點(diǎn)合作銀行的選取充分考量區(qū)域均衡和城鄉(xiāng)公平，在全市選取了近30 家無錫農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)，讓工傷保險(xiǎn)查詢類業(yè)務(wù)的可及性、便利度有了明顯躍升。”說起社銀合作這個(gè)“放管服”重頭戲，榮怡思路清晰。

2021 年初，無錫市社保中心將互動(dòng)式工傷預(yù)防培訓(xùn)、宣傳和評(píng)估項(xiàng)目全部推向市場，通過購買第三方服務(wù)，在提升工傷預(yù)防培訓(xùn)專業(yè)化水平和精準(zhǔn)化程度的同時(shí)，有效緩和了工傷預(yù)防能力羸弱、工傷補(bǔ)償獨(dú)大的結(jié)構(gòu)性矛盾。

為了實(shí)現(xiàn)深化“放管服”改革、進(jìn)一步推動(dòng)簡證便民，在維護(hù)基金安全的前提下，無錫市社保中心于2020 年8 月1 日實(shí)現(xiàn)告知承諾制落地：在工亡職工供養(yǎng)親屬資格核定事項(xiàng)中需要提交“依靠工亡職工提供主要生活來源”等多項(xiàng)證明的，可使用告知承諾制進(jìn)行辦理。無錫市社保中心在實(shí)施告知承諾制時(shí)堅(jiān)持“以人為本”，讓申請(qǐng)人自主選擇使用告知承諾制或提供證明材料；通過大數(shù)據(jù)比對(duì)和發(fā)函查證“雙管齊下”的方式，在方便工亡職工親屬的同時(shí)也相對(duì)保證了基金支付的安全。

有了告知承諾制的順利施行，無錫市社保中心開始在壓縮經(jīng)辦時(shí)限上動(dòng)腦筋。2021 年4 月，無錫市社保中心主動(dòng)向江蘇省人社廳提出工傷保險(xiǎn)待遇“打包辦”的工作思路和開發(fā)建議。在“大部隊(duì)”整體接入省平臺(tái)后的次月，“打包辦”模塊也順利上線，實(shí)現(xiàn)傷殘待遇申領(lǐng)、工傷醫(yī)療費(fèi)用申領(lǐng)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申領(lǐng)等8 項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇“一件事”辦理?！耙话闱闆r下，辦理工傷醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)待遇時(shí)平均經(jīng)辦時(shí)間不超過15 分鐘。”無錫市社保中心工傷保險(xiǎn)部科員顏佳宇在電腦上一邊勾選著“打包”的待遇選項(xiàng)，一邊介紹說。目前，已有約600 人次“打包”申領(lǐng)各類工傷保險(xiǎn)待遇。

內(nèi)合與外聯(lián)

無錫社保部門從工傷救治到工傷康復(fù)全流程挖潛增能，擰成了緊湊運(yùn)作、無縫銜接的工傷服務(wù)“一條鏈”。

“真是貼心，我出事沒幾天就認(rèn)定了工傷。單位和我都不要墊錢，工傷基金直接劃卡結(jié)算！”無錫市新吳區(qū)某外資企業(yè)職工張師傅說。2021年5月下旬，張師傅在車間工作時(shí)發(fā)生意外傷害后，被送往無錫市第九人民醫(yī)院救治?！皬乃歪t(yī)救治、工傷認(rèn)定到醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，原來至少要大約60 天，現(xiàn)在兩天足夠?！睙o錫市社保中心工傷保險(xiǎn)部副部長朱振榮表示。

這是無錫市社保中心聚焦群眾關(guān)切、勇于自我革命的又一成果——“五快”模式：“快速救治免墊付”，鼓勵(lì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與300 余家企業(yè)簽訂了免墊付協(xié)議，協(xié)議企業(yè)享有院前急救指導(dǎo)、創(chuàng)傷救治綠色通道、醫(yī)療費(fèi)用掛賬管理、全程導(dǎo)診等“VIP”服務(wù)；“快速網(wǎng)報(bào)不奔波”，用人單位網(wǎng)上直接申請(qǐng)工傷認(rèn)定；“快速認(rèn)定提效率”，工作人員接獲工傷認(rèn)定申請(qǐng)，及時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)查證并作出認(rèn)定決定；“快速康復(fù)早治愈”，工傷職工完成手術(shù)后，醫(yī)院專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間介入，預(yù)防工傷職工功能障礙遺留；“快速結(jié)算強(qiáng)監(jiān)管”，治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，將醫(yī)療救治和基金支出提前置于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管之下，促進(jìn)醫(yī)療行為更加規(guī)范合理。

此外，隨著長三角一體化發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略，無錫市社保中心跳出無錫看大勢(shì)，在無錫主動(dòng)融入長三角一體化進(jìn)程、謀求拓展高質(zhì)量區(qū)域性服務(wù)的過程中，先定下一個(gè)“小目標(biāo)”——蘇錫常勞動(dòng)能力鑒定一體化。

為此，無錫市社保中心牽頭出臺(tái)了《蘇錫常勞動(dòng)能力鑒定專家共享機(jī)制試行辦法》，推動(dòng)鑒定專家資格互認(rèn)、異地交流和人才共享。在這一機(jī)制下，無錫市社保中心進(jìn)一步建立了聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化專家?guī)熨Y格互認(rèn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、隊(duì)伍建設(shè)和監(jiān)督管理，組織學(xué)術(shù)交流研討和專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升專家業(yè)務(wù)水平；組織開展區(qū)域間醫(yī)療檢查和交叉技術(shù)鑒定。在復(fù)核鑒定環(huán)節(jié)，建立異地專家互評(píng)互審制度，針對(duì)功能測定存疑、條款對(duì)應(yīng)模糊、改變復(fù)核結(jié)論等，及時(shí)開展現(xiàn)場會(huì)商并形成紀(jì)要，統(tǒng)一對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的理解把握。同時(shí)，建立區(qū)域間委托鑒定和醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)快速鑒定、遠(yuǎn)程鑒定和不見面鑒定，提升服務(wù)效能。

“今年6 月30 日，首場蘇錫常復(fù)核鑒定評(píng)審會(huì)在無錫召開，完成鑒定31人，6 位專家對(duì)15 件勞動(dòng)能力鑒定復(fù)核案件進(jìn)行了集中評(píng)審?！痹跓o錫市人社局半年度工作會(huì)議上，朱振榮作了經(jīng)驗(yàn)交流。