探析病案檔案管理存在的問題及整改措施

殷 辛

（張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

病案檔案在疾病診斷與治療過程中，特別是對患者疾病癥狀變化情況有著詳細(xì)記錄有著重要作用，它可以明確患者治療、轉(zhuǎn)歸情況，為臨床診斷與治療提供有利條件。然而目前的病案檔案管理仍存在較多問題，本文就針對病案檔案管理的現(xiàn)狀以及整改進(jìn)行分析和研究。

1 病案檔案管理現(xiàn)狀問題

1.1 病案檔案管理意識(shí)不高

病案檔案屬于醫(yī)學(xué)研究的循證基礎(chǔ)，因此不僅僅局限為簡單的文書整理、分類以及歸檔。在如今，大多醫(yī)院對病案管理工作的態(tài)度并不嚴(yán)謹(jǐn)，管理意識(shí)不高，缺乏對病案檔案的價(jià)值認(rèn)識(shí)，病案建設(shè)投入力度不高，且對病案的挖掘程度較淺，導(dǎo)致醫(yī)院的臨床診療沿用傳統(tǒng)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ介_展，對病案缺乏交流和討論，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故。

1.2 病案檔案管理理念比較落后

醫(yī)院病案管理工作事項(xiàng)多、任務(wù)重，其中涉及醫(yī)療文書的分類、整理，以及歸檔工作，這些基礎(chǔ)工作是醫(yī)院巡證醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分。筆者通過對多家醫(yī)院病案管理進(jìn)行調(diào)研、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案管理薄弱是普遍現(xiàn)狀，多數(shù)三甲醫(yī)院的醫(yī)生以為病案管理內(nèi)容簡單，甚至認(rèn)為是借出、整理、收集、歸還等簡單的日常工作，缺乏對病案系統(tǒng)性的認(rèn)知，領(lǐng)導(dǎo)普遍不重視對醫(yī)院病案建設(shè)項(xiàng)目資金的投入，對疑難雜癥病例的歸檔體現(xiàn)得更加明顯。

1.3 病案檔案管理效率較低

當(dāng)前，科學(xué)信息互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展迅速，很多醫(yī)院開展了計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的管理，但是在具體實(shí)施細(xì)節(jié)上仍然有很大漏洞和不足之處，還有很大的提升空間，普遍認(rèn)為計(jì)算機(jī)技術(shù)的有效引入，可以改善工作難點(diǎn)，提升相關(guān)業(yè)務(wù)的工作效率。但是筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)病案管理工作設(shè)備較為陳舊，沒有跟上時(shí)代發(fā)展，管理技術(shù)手段跟不上要求，作為重要的病案管理工作沒有完全同步進(jìn)入信息化管理，多數(shù)開展的信息化較為簡單。

1.4 病案檔案管理制度不完善

目前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理工作由病案室以及醫(yī)療檔案室負(fù)責(zé)，部分二級(jí)醫(yī)院則由各個(gè)科室分散負(fù)責(zé)，這也使得病案檔案的信息資料得不到整合。同時(shí)因缺乏病案管理的相關(guān)制度以及職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，管理缺乏規(guī)范，導(dǎo)致病案管理人力的浪費(fèi)，醫(yī)院病案資料利用不充分，病案收集效率較差。

1.5 病案檔案管理人員素質(zhì)不高

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示在相關(guān)知識(shí)理論、專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)差異較明顯是病案檔案管理人員的一個(gè)重要特征。由于檔案管理人員其專業(yè)學(xué)科背景差異性較大，并且人員配置結(jié)構(gòu)不科學(xué)合理。集中體現(xiàn)在：人員選配缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，配置隨機(jī)性大，多數(shù)從行政、護(hù)理等部門調(diào)撥、轉(zhuǎn)崗，很少有病案專業(yè)科班出身人員，專業(yè)知識(shí)不能與時(shí)俱進(jìn)，與醫(yī)療信息化建設(shè)要求有很大差距，難以勝任醫(yī)院病案科學(xué)現(xiàn)代化管理的要求。

2 病案管理整改措施

2.1 完善規(guī)章制度

醫(yī)院在實(shí)施病案管理的過程中，需要對各項(xiàng)的規(guī)章制度進(jìn)行不斷的完善，一些醫(yī)院由于對病案管理工作的重視程度不夠，在病案管理方面的要求和標(biāo)準(zhǔn)也不夠規(guī)范，因而導(dǎo)致病案管理人員在工作實(shí)踐中沒有統(tǒng)一的制度規(guī)范，極大的影響了病案管理工作質(zhì)量。在這種情況下，需要根據(jù)醫(yī)院自身管理工作的特點(diǎn)和內(nèi)容，建立體系化的病案管理工作制度，對病案管理人員以及病案管理參與的醫(yī)務(wù)人員的工作行為進(jìn)行約束。在病案管理制度建立中，既要對管理人員的工作權(quán)限進(jìn)行明確，又要對其工作責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，要求病案管理人員按照規(guī)定方法對病案檔案及時(shí)回收和分類、歸檔，對于外調(diào)或借閱的病案資料，要及時(shí)檢查、核對和追回；醫(yī)務(wù)人員在記錄病案內(nèi)容時(shí)，則應(yīng)該保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，不能出現(xiàn)知識(shí)性錯(cuò)誤。

2.2 培養(yǎng)高素質(zhì)從事人員

病案檔案管理工作的質(zhì)量除了管理手段，還與管理人員自身素質(zhì)以及專業(yè)水平存在聯(lián)系，因此醫(yī)院需要加強(qiáng)對管理人員的培訓(xùn)力度。依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定針對性培訓(xùn)工作，定期組織管理人員進(jìn)行在崗學(xué)習(xí)以及講座宣講等，通過多元化的方式使管理人員專業(yè)素質(zhì)得到提高。重視信息化管理技術(shù)的培訓(xùn)，確保管理人員可熟練運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行病案管理，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與人員晉升、聘任掛鉤，使人員積極性得到調(diào)動(dòng)，提高病案管理人員的整體能力。

2.3 加大基礎(chǔ)投入， 做好病案管理信息化建設(shè)

信息化建設(shè)在病案檔案管理中越來越快捷便利，特別是電子病案檔案的推廣使用，病案檔案首頁編碼作用更加顯著，特別是在病案檔案檢索方面，以及在病案檔案統(tǒng)計(jì)應(yīng)用環(huán)節(jié)。例如筆者所在的醫(yī)院投入一定的資金，引進(jìn)了病案首頁信息管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過一段時(shí)間的使用，它實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)量化和管理，能夠做出有價(jià)值的分析判斷，對醫(yī)療質(zhì)量提升起到了很大的推動(dòng)作用。在新的管理階段，病案檔案工作有著更高的管理要求，作為醫(yī)院檔案部門，我們要盡快實(shí)現(xiàn)信息一體化，特別是采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸病案檔案相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)人員能快捷地獲取病案相關(guān)信息，提高了日常的工作效率，進(jìn)而保障患者能得到更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院檔案部門要不斷拓展業(yè)務(wù)模塊化，優(yōu)化信息管理。隨著法律制度的健全，標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)需要，病案檔案管理日益成為管理工作的重點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)該積極開展相關(guān)活動(dòng)，積極引進(jìn)相關(guān)管理理念和先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，積極改善落后現(xiàn)狀，提升檔案工作效率。

2.4 引進(jìn)先進(jìn)管理系統(tǒng)

現(xiàn)代計(jì)算機(jī)、信息技術(shù)不斷發(fā)展和滲透，也使得多樣化管理系統(tǒng)得到應(yīng)用。通過引進(jìn)先進(jìn)的管理系統(tǒng)，有利于提高醫(yī)院的工作效率。 ISO管理系統(tǒng)屬于綜合管理評(píng)價(jià)體系，是國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的首選系統(tǒng)，具有科學(xué)性、規(guī)范性的特點(diǎn)。而病案管理工作屬于流程管理，并不局限為醫(yī)療文書書寫，在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理流程中貫穿始終。因此，醫(yī)院需要從資源利用等角度出發(fā)，積極開發(fā)病案信息資料，為醫(yī)院發(fā)展提供更多寶貴資料以及理論。

3 結(jié)束語

綜上所述，病案檔案是患者病情、診治的記錄和依據(jù)，也反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)程度以及管理質(zhì)量。 病案檔案作為醫(yī)療工作開展中的一項(xiàng)理論資料，為醫(yī)療事業(yè)的研究提供了有效參考， 也是醫(yī)學(xué)科研學(xué)術(shù)交流、醫(yī)療教育的信息來源， 同時(shí)也是明確法律責(zé)任的依據(jù)， 是避免醫(yī)患糾紛的有效證據(jù)。因此在目前新時(shí)期醫(yī)療改革的大環(huán)境下，醫(yī)院需要加強(qiáng)對病案管理的重視，樹立新時(shí)期的思想和觀念，加強(qiáng)病案管理設(shè)施的建設(shè)和改善，完善病案管理制度以及標(biāo)準(zhǔn)，整合人力，培養(yǎng)病案管理人才，積極挖掘病案資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。