淺談檔案管理在醫(yī)院等級評審工作中的作用

王懋瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

開展醫(yī)院等級評審工作是衛(wèi)生行政部門加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要手段，通過等級評審工作不斷促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能。醫(yī)院等級評審工作包括現場查看、查閱文檔等方式，因此，檔案管理在評審工作中不可或缺，是評審中的重要依據。

1 醫(yī)院檔案管理在等級評審中的重要性

國家衛(wèi)生健康委于2020年12月21日修訂印發(fā)的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》包括3個部分101節(jié)，共設置448條標準和監(jiān)測指標，評價主要內容包括醫(yī)院資源配置、質量、安全、服務、績效等指標檢測、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術質控等日常監(jiān)控數據。在該標準修訂前，評審專家現場查看各類檔案是一項重要評審依據，根據評審條款查看對應的檔案文件，來查看醫(yī)院是否建章立制、按要求加強管理、把各項指標落到實處。2020年版評審標準則側重于客觀評價，即醫(yī)療服務能力與質量安全檢測數據部分，占比為60%以上，這些數據將通過信息化建設來抓取或上報。因此，檔案管理在醫(yī)院評審中發(fā)揮著重要作用，2020年版標準發(fā)布后，信息檔案更發(fā)揮著彌足輕重的作用。此外，檔案也是醫(yī)院自查自評，查漏洞、補短板、強弱項的一大關鍵內容。

2 醫(yī)院檔案整理工作的概念

醫(yī)院檔案是指自醫(yī)院成立以來在其發(fā)展過程中直接形成的具有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。無論是醫(yī)院行政職能科室還是臨床醫(yī)技科室，醫(yī)院的日常工作都緊緊圍繞醫(yī)院檔案開展。如醫(yī)院公文是醫(yī)院黨政領導把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的體現，包括上報上級主管部門文件、院內印發(fā)各類文件、會議記錄、醫(yī)院總結匯報等，是醫(yī)院發(fā)展歷史最權威的記載，體現著醫(yī)院貫徹落實黨和國家、省、市衛(wèi)生與健康工作方針，在上級主管部門的領導下開展各項醫(yī)療業(yè)務，醫(yī)、教、研等協同發(fā)展的歷程。隨著信息化建設不斷推進，醫(yī)院檔案也逐漸豐富起來，不再局限于紙質文件，醫(yī)院公文可通過OA進行收發(fā)和查看，LIS、HIS、PACS等系統(tǒng)的上線也涵蓋了醫(yī)院臨床業(yè)務等。信息存儲在近幾年的醫(yī)院檔案整理中發(fā)揮著重要作用，大數據將成為未來醫(yī)院檔案發(fā)展的根基和趨勢。醫(yī)院通常會設置檔案室，統(tǒng)籌管理醫(yī)院重要的文書檔案，收集行政文件檔案、財務檔案、人事檔案等；還設置病案管理科，管理醫(yī)院病歷檔案，門急診患者、住院患者在醫(yī)療活動中的文字、影像、切片等資料均屬于病歷檔案。這兩個科室管理著醫(yī)院最重要的檔案資料，而其余行政職能科室、臨床醫(yī)技科室則管理著碎片化、零星的醫(yī)院檔案資料，最終這些檔案或將統(tǒng)一歸檔，由檔案室或病案室統(tǒng)籌管理，或因檔案管理人員疏忽，造成一些檔案遺失。因此，加強檔案管理人員的培養(yǎng)、提高檔案管理人員的管理意識和責任心、提升檔案管理人員的從業(yè)能力極其重要。

3 醫(yī)院檔案管理在等級評審中的作用

根據衛(wèi)生部2011年印發(fā)的《醫(yī)院評審暫行辦法》，開展評審工作主要包括書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現場評價和社會評價等方面，其中書面評價和醫(yī)療信息統(tǒng)計評價則是以醫(yī)院檔案為基礎來進行評價。評審專家通常通過到科室查看制度、流程應急預案等是否完善，痕跡資料是否齊全，各項指標是否在合理范圍內，從而做出相應的評審結論，并提出整改意見。因此，在評審過程中，檔案資料起著至關重要的作用之一。對照等級醫(yī)院整理檔案的過程也是各科室查缺補漏、不斷完善制度和流程的過程。2020年修訂的評審標準中，則開始注重以日常監(jiān)測、客觀指標、現場檢查、定性與定量相結合的方式開展評審，也就是說，自2021年起，根據新的評審標準，檔案的信息化管理將為評審提供有力的數據支撐。評審內容中，第二部分包含的各項質量控制指標數據檔案主要從國家醫(yī)療質量與管理與控制信息網、全國醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)、各省級相關數據收集系統(tǒng)等收集或抓取，該數據由醫(yī)院上報人員每月統(tǒng)計上報，是日積月累形成的數據檔案，依托于信息化平臺進行整理收集；第三部分為現場檢查，由評審專家到醫(yī)院進行實地查看、聽取匯報、查閱資料、訪談人員等方式開展評審工作，涉及醫(yī)院行政文件檔案、工作制度和流程檔案、開展工作落實情況的記錄檔案等，訪談時則需相關工作人員熟記工作職責、相關制度及涉及的其他內容，醫(yī)院通常會制作應知應會手冊，下發(fā)到每個科室甚至每個員工手中，保證全院性、常識性的檔案內容人人知曉。按2020年版的評審標準，檔案的日常管理和統(tǒng)計將是評審各項指標的重要根基。標準的第二部分，需要檔案管理人員和統(tǒng)計上報人員密切協作，以信息化平臺為依托，及時、完整、準確地報送評審標準中指出的重點專業(yè)質量控制指標等數據，使得評審專家在評審期間可查看4年內醫(yī)院報送的客觀指標，以數據來說話，以事實為依據，更加客觀地進行評審。標準的第三部分，需要全院齊心協力，做好檔案管理和利用工作，每個科室提供的檔案，都能與相對應的條款和標準相匹配，讓評審專家現場檢查時，及時反饋給專家需要的檔案，或及時、準確回答出專家所提問題，展現出醫(yī)院良好的自我管理能力和健康可持續(xù)發(fā)展的形象，從而給評審專家良好的印象。

4 利用信息化檔案管理助力醫(yī)院等級評審

信息化檔案管理以網絡建設為根基，信息化建設為重點，利用先進的信息系統(tǒng)來提高醫(yī)院管理的效率，在信息化檔案管理的依托下，醫(yī)院管理將更加精細化、科學化。醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括以下模塊：醫(yī)院文書檔案、病案檔案、人力資源檔案、科研教學檔案、醫(yī)療設備檔案、藥品試劑檔案等，其中病案檔案是2020年版評審標準涉及面最廣的部分，也是涵蓋醫(yī)院醫(yī)療管理中信息量最大的部分，病案檔案是患者在醫(yī)院診療期間留下的疾病檢查和診斷、治療及護理等方面的記錄。病案檔案可以提供醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務開展的指標和數據，如醫(yī)院每年的診療人次、患者住院總死率、次均費用、手術臺次、病床周轉率等，這些都是評審標準涉及的監(jiān)測指標之一。信息化檔案管理將有助于各項監(jiān)測指標自動抓取，并及時統(tǒng)計上報，避免漏報、誤報的情況。此外，信息系統(tǒng)各模塊的融合也將有助于數據的抓取，如床護比需要統(tǒng)計開放床位與護士的比例，醫(yī)患比需要統(tǒng)計醫(yī)生與患者的比例，這些則需要人事檔案與病歷檔案等內容結合測算，這些若無龐大的信息計算數據支撐，靠人工統(tǒng)計將是非常大的工作量。

5 等級醫(yī)院評審對于醫(yī)院檔案管理的促進作用

在評審中，每個科室都涉及檔案的管理工作，因此，開展醫(yī)院等級評審工作有利于科室重視職責職能的劃分、工作規(guī)章制度的建立、各項標準和條款的落實，從而做好檔案整理和歸檔工作。評審結束后，評審專家會對評審結果進行反饋，對于管理到位并具有借鑒意義的醫(yī)院，將作為典型起到示范引領的作用，提供其他醫(yī)院學習；專家還會針對醫(yī)院存在的問題和不足，提出整改落實的建議，以充分發(fā)揮醫(yī)院評審“以評促建、以評促改、評建結合、重在內涵”的作用，進而優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)療服務能力。醫(yī)院等級評審也將促使領導班子和管理人員重視檔案的管理工作及檔案信息化工作，加大對該項工作的人力、物力、財力投入，提升員工的檔案意識、業(yè)務素質和責任心，加強檔案信息化建設，強化檔案資源開發(fā)和利用；督促醫(yī)護人員重視病歷、護理文書的書寫，提高書寫質量，避免格式化、重復的書寫習慣；督促行政人員做好醫(yī)院文件的整理歸類，避免文件遺失造成檔案資料斷檔。理順檔案管理工作，則有助于通過指標和數據中找出差距和不足，發(fā)現亮點，為患者提供更好的醫(yī)療服務，提高人民群眾看病就醫(yī)的獲得感，在社會打造良好的品牌形象，從而提升醫(yī)院綜合競爭力。