Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能損傷危險(xiǎn)因素分析及預(yù)后

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是極兇險(xiǎn)的心血管疾病，發(fā)病急，容易發(fā)生大血管破裂和臟器缺血[1]。孫氏手術(shù)(四分支人工血管置換+遠(yuǎn)端象鼻支架植入術(shù))是Stanford A型夾層治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病死率接近17%～26%[2]。急性腎功能損傷(acute kidney injury，AKI)是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～25%，病死率接近15%～16%[3-4]。本研究擬比較Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷和未發(fā)生急性腎功能損傷兩組病人預(yù)后，分析發(fā)生急性腎功能損傷的高危因素。

對象與方法

一、對象

2014年5月～2016年5月我院收治Stanford A型夾層術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷病人75例，作為病例組(AKI組)，按照年齡±2歲和體重±5 kg按1∶1匹配75例Stanford A型夾層術(shù)后腎功能正常者作為對照組(非AKI組)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎功能損傷；合并重要臟器損傷(如腦血管意外、嚴(yán)重肺部感染、心力衰竭、肝功能不全等)。術(shù)后發(fā)生AKI定義為術(shù)后首次血肌酐絕對值>176 μmol/L，或絕對值升高>44 μmol/L，或無尿、少尿(每小時(shí)<0.5 ml/kg)，持續(xù)>12小時(shí)。永久腎損傷定義為隨訪血肌酐絕對值>707 μmol/L，或持續(xù)少尿、完全喪失腎功能超過1個(gè)月[5]。死亡定義為住院或隨訪期間任何原因?qū)е碌乃劳觥４髣┝垦芑钚运幎x為多巴胺、多巴酚、腎上腺素和去甲腎上腺素等升壓藥累積量每分鐘>20 μg/kg，且合用兩種以上升壓藥血壓仍有下降趨勢。術(shù)后低氧血癥定義為氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度)≤300 mmHg。早期并發(fā)癥定義為術(shù)后住院期間出現(xiàn)以下并發(fā)癥：死亡、出血、肺部感染、新發(fā)腦卒中、心力衰竭、透析。遠(yuǎn)期并發(fā)癥定義為術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)以下并發(fā)癥：死亡、透析、心力衰竭、永久腎損傷。數(shù)據(jù)定義參照STS美國胸外科協(xié)會風(fēng)險(xiǎn)評分模型[6-7]。

二、方法

150例病人均在深低溫停循環(huán)下行孫氏手術(shù)。術(shù)中鼻咽溫降至25℃左右，平均動(dòng)脈壓維持在60～90 mmHg，選擇性腦灌注時(shí)間12～31分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間100～193分鐘，體外循環(huán)時(shí)間138～390分鐘。術(shù)后急查血常規(guī)、血生化、凝血等指標(biāo)，監(jiān)測尿量每小時(shí)1此，收集術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥情況。順利出院病人電話和門診隨訪3年，復(fù)查CT和腎功能，隨訪率97.0%。收集術(shù)后隨訪1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.一般情況：150例病人平均年齡(59.0±5.3)歲，平均體重(70.0±9.2)kg。AKI組體外循環(huán)時(shí)間和升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線確定體外循環(huán)時(shí)間超過200分鐘(AUC=0.752，靈敏度=72.2%，特異度=61.1%)是術(shù)后發(fā)生AKI的界值。AKI組大劑量血管活性藥使用率，大量輸血率高于非AKI組。AKI組靜力型腎血管受損率高，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的單因素分析

注：EF:射血分?jǐn)?shù)

2.并發(fā)AKI危險(xiǎn)因素篩選：多因素分析共納入6個(gè)危險(xiǎn)因素：升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間>200分鐘，大劑量血管活性藥使用，大量輸血>2000 ml，術(shù)后低氧血癥和靜力型腎血管受損。條件Logistic回歸分析顯示：靜力型腎血管損傷和圍術(shù)期大劑量血管藥物使用是Stanford A型夾層術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期大劑量血管活性藥使用發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)是非大劑量血管活性藥病人的3.455倍；靜力型腎血管損傷發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)力型或無腎血管損傷病人的8.726倍。見表2。

3.住院早期和遠(yuǎn)期預(yù)后比較：AKI組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生比例約是非AKI組的1.9倍(56.0%和29.3%)。AKI組術(shù)后肺部感染比例高、使用呼吸機(jī)時(shí)間長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后早期死亡率，出血、新發(fā)腦卒中和心力衰竭等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。順利出院病人隨訪3年，隨訪率97%，平均隨訪28個(gè)月。AKI組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生比例約是非AKI組的4倍(52.2%和12.7%)。AKI組術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月及36個(gè)月免于遠(yuǎn)期并發(fā)癥生存率分別為94.2%、91.2%、80.5%和26.4%，非AKI組分別為100%、98.6%、91.5%和77.8%，(Log-rankP<0.01)。圖1。AKI組遠(yuǎn)期死亡率、心力衰竭、透析率、永久腎損傷發(fā)生比例高于非AKI組。見表4。

表2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層急性腎功能損傷條件Logistic多因素分析

圖1兩組病人術(shù)后3年隨訪免于遠(yuǎn)期并發(fā)癥生存率曲線

表3 兩組病人早期并發(fā)癥比較 [例(%)]

表4 兩組病人3年隨訪結(jié)果比較 [例(%)]

討 論

本研究顯示Stanford A型夾層術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷病人預(yù)后相對較差，早期并發(fā)癥率約增加1.9倍，肺部感染率約增加1.7倍，遠(yuǎn)期并發(fā)癥率約增加4倍，我們認(rèn)為可能與腎源性水鈉潴留、炎癥因子和毒素蓄積，肺水多、缺氧，呼吸機(jī)帶管時(shí)間長，肺部感染幾率大，導(dǎo)致術(shù)后早期病死率高。嚴(yán)重缺血或腎毒性會導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)遺留不同程度損傷，即使血液透析也無法逆轉(zhuǎn)腎功能，部分病人需要長期透析或出現(xiàn)永久腎損傷，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。同以往研究不同，由于年齡和體重對術(shù)后評估腎功能有較大干擾，我們設(shè)計(jì)年齡±2歲和體重±5 kg的1∶1病例對照研究消除混雜偏倚，通過條件Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期大劑量血管活性藥使用和靜力型腎血管受損是這類病人術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血管活性藥在心血管手術(shù)圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，幫助穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善病人心功能和組織灌注。由于病人個(gè)體差異及醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同，血管活性藥物使用差異明顯。我們研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期大劑量血管活性藥使用是Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷的獨(dú)立高危因素。大劑量血管活性藥影響全身血流重新分布，尤其是去甲腎上腺素，可引起腎血管強(qiáng)烈收縮，腎儲備功能下降時(shí)易誘發(fā)急性腎缺血性損傷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆腎實(shí)質(zhì)壞死，因此，不推薦去甲腎腎上腺素作為一線升壓藥。大劑量血管活性藥使用多見于術(shù)后補(bǔ)液、強(qiáng)心和糾酸等處理后循環(huán)維持仍不滿意者，如嚴(yán)重出血滲血、心包填塞、心功能不全等，盲目加大血管活性藥劑量適得其反，積極尋找病因比較可取，如糾正凝血紊亂、開胸探查、心功能太差者給予ECMO輔助，才能從根本上解決問題，降低臟器缺血損傷。

主動(dòng)脈夾層撕裂常累及腎血管，常見的腎動(dòng)脈受累有二種類型：動(dòng)力型，假腔壓力梯度升高導(dǎo)致腎動(dòng)脈真腔受壓供血減少；靜力型，漂浮內(nèi)膜堵塞腎動(dòng)脈開口或腎動(dòng)脈開口處假腔血栓化造成腎動(dòng)脈真腔狹窄。本研究顯示，靜力型腎動(dòng)脈血管受損病人術(shù)后更容易發(fā)生急性腎功能損傷。Stanford A型夾層胸降主動(dòng)脈植入象鼻支架撐開真腔，近端主破口修復(fù)，假腔血流減少壓力下降，真腔血流回升，動(dòng)力型腎動(dòng)脈血管受損，腎血流可恢復(fù)，而靜力型腎動(dòng)脈血管受損，腎臟假腔供血或假腔閉塞，腎血流改善不明顯，術(shù)后腎功能恢復(fù)差。尤其雙側(cè)靜力型腎動(dòng)脈受損，術(shù)后極容易誘發(fā)急性腎功能損傷。極少數(shù)情況，腎臟有缺血，但雙側(cè)腎臟代償及殘存腎代償，不足以導(dǎo)致腎功能損傷[8-9]，這種情況在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后不常見，A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大，血管撕裂嚴(yán)重，腎臟負(fù)荷重，多數(shù)代償能力不足，因而同期腎動(dòng)脈血運(yùn)重建很有必要。根據(jù)術(shù)中彩超或造影評估腎動(dòng)脈血流，如果孫氏手術(shù)后腎動(dòng)脈血流改善不明顯，這類病人需要積極行內(nèi)膜開窗或腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。本組病例中我們曾嘗試為3例腎動(dòng)脈主干急性近閉塞病人同期植入腎動(dòng)脈裸支架開通血管，2例病人圍術(shù)期腎功能都得到明顯改善。因此，我們主張解決夾層病變同時(shí)盡可能恢復(fù)所有重要臟器的血供，包括腎臟，即便同期處理會延長手術(shù)時(shí)間和增加手術(shù)創(chuàng)傷，但對病人預(yù)后有積極作用。

綜上所述，圍術(shù)期大劑量血管活性藥使用和靜力型腎血管受損是術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的獨(dú)立高危因素，術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷病人預(yù)后相對較差。本研究仍有不足，雖然單中心存在一定選擇性偏倚，主動(dòng)脈夾層疾病兇險(xiǎn)，治療費(fèi)用昂貴，本組納入病例都是經(jīng)濟(jì)條件可以和有手術(shù)治療意愿的病人，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和大數(shù)據(jù)研究仍值得國內(nèi)其他臨床中心參考。