糖化血紅蛋白控制目標(biāo)有講究

●祝海

糖友都知道，糖化血紅蛋白（HbA1C）能反映糖尿病患者過去2～3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平，是目前評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在糖尿病的管理中具有重要價(jià)值。

2020年1月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)共同發(fā)布了《中國(guó)成人2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》，提出糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)應(yīng)遵循以患者為中心的個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理。以下簡(jiǎn)要介紹不同糖尿病患者的控制目標(biāo)。

1.大多數(shù)成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：＜7.0%。

近年來，有關(guān)血糖控制與并發(fā)癥關(guān)系的循證醫(yī)學(xué)研究顯示，將HbA1C 降至7.0%以下，雖無顯著的大血管獲益，但有明顯的微血管獲益。目前尚缺乏將HbA1C進(jìn)一步降低至≤6.5%會(huì)帶來大血管和微血管獲益的研究證據(jù)，反而有導(dǎo)致低血糖等不良事件增多的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)占用更多的醫(yī)療資源。

因此，大多數(shù)指南推薦將一般成人糖尿病患者HbA1C 的控制目標(biāo)定為＜7.0%，可兼顧大血管、微血管獲益與發(fā)生不良事件（低血糖、體重增加）風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。

另外，隨著二甲雙胍作為單藥治療首選這一理念的不斷強(qiáng)化，以及一些不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、不增加體重甚至可減輕體重的新型降糖藥，如胰升糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）在臨床上廣泛使用，大多數(shù)2 型糖尿病患者可在不增加低血糖和體重的情況下將HbA1C 控制在7%以下。

2.年輕、病程較短的2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：≤6.5%

研究顯示，糖尿病早期進(jìn)行良好的血糖控制，可帶來良性“代謝記憶”效應(yīng)，會(huì)有遠(yuǎn)期獲益。因此，如果2型糖尿病患者年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病、使用的降糖藥不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，推薦的HbA1C控制目標(biāo)為≤6.5%，甚至盡可能接近正常。

3.已有心血管疾病的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：＜8.0%

對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、已有心血管疾病或心血管疾病極高危的患者，發(fā)生或再次發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高。目前還沒有足夠的證據(jù)證明，將HbA1C 控制在7.0%以下，對(duì)這類患者會(huì)帶來大血管獲益。如果對(duì)他們實(shí)施嚴(yán)格的血糖控制，一旦發(fā)生低血糖，將可能誘發(fā)心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)這些患者推薦HbA1C控制目標(biāo)為＜8.0%。

4.老年2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：視健康狀況而定

與一般患者相比，老年（≥60 歲）尤其高齡（≥80 歲）糖尿病患者的神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無感知性低血糖。可在沒有任何征兆的情況下發(fā)生低血糖昏迷，這種情況如果發(fā)生在夜間則更為危險(xiǎn)，往往會(huì)因錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡。低血糖（即使是輕度低血糖）還可能引起患者摔傷、骨折等身體損傷，導(dǎo)致住院，增加心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，老年人多伴有心腦動(dòng)脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖，可能誘發(fā)心腦血管事件（心肌梗死、腦卒中）。

因此，老年糖尿病患者的HbA1C 目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)放寬，根據(jù)健康狀況、器官功能、認(rèn)知功能及預(yù)期壽命等情況而定。

相對(duì)健康（合并的慢性疾病較少，身體機(jī)能狀態(tài)較好，認(rèn)知功能完整）的老年患者，有較長(zhǎng)的預(yù)期壽命，可以考慮將HbA1C控制到＜7.5%；若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如胰島素或胰島素促泌劑），HbA1C不宜低于7.0%。

健康中度受損（合并多種慢性疾病，有2項(xiàng)以上的日常活動(dòng)能力受損，或有輕到中度的認(rèn)知功能障礙）的老年患者，有中等長(zhǎng)度的預(yù)期壽命，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，HbA1C目標(biāo)值可放寬至＜8.0%；若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，HbA1C不宜低于7.5%。

健康狀態(tài)較差（如慢性疾病終末期、長(zhǎng)期需要他人照護(hù)等）的老年患者，預(yù)期壽命有限，治療獲益不確定，HbA1C 目標(biāo)值可進(jìn)一步放寬至＜9.0%；若患者正在使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，HbA1C不宜低于8.0%。

此外，合并阿爾茨海默病的患者及老年獨(dú)居者，若預(yù)期壽命較長(zhǎng)，HbA1C 可控制在7.5%左右；若預(yù)期壽命＜5年，HbA1C可控制在＜9.0%。

5.低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)：7.0%～9.0%

糖尿病病程＞15年、既往發(fā)生過無感知性低血糖、有嚴(yán)重伴發(fā)疾?。ㄈ绺文I功能不全）或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，可將HbA1C 控制在7.0%～9.0%。低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高患者的個(gè)體化血糖控制格外重要，最關(guān)鍵的是防范低血糖的發(fā)生，并避免出現(xiàn)高血糖癥狀。

6.妊娠期高血糖患者：不宜采用HbA1C作為血糖控制指標(biāo)

妊娠婦女由于紅細(xì)胞更新加快，其HbA1C水平較孕前略有降低，無法反映血糖的快速變化。因此，不推薦妊娠婦女采用HbA1C 作為衡量血糖控制狀況的指標(biāo)。應(yīng)直接測(cè)定血糖來評(píng)估血糖控制狀況。

孕期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖＜5.3 毫摩/升，餐后1 小時(shí)血糖＜7.8毫摩/升，餐后2 小時(shí)血糖＜6.7毫摩/升。