心房顫動(dòng)合并射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的臨床特點(diǎn)及復(fù)律治療價(jià)值

趙 平，李 冰，郭樹領(lǐng)，郭明栓

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)為臨床常見的持續(xù)性心律失常類型。有文獻(xiàn)報(bào)道，心房顫動(dòng)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，同時(shí)具有高致殘率和致死率[1]。心室率增快為心房顫動(dòng)病人主要臨床表現(xiàn)，心室率與心功能狀態(tài)密切相關(guān)[2]。心臟功能較差的心房顫動(dòng)病人?？梢蛐氖衣蔬^快導(dǎo)致心排血量急劇降低引起組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，出現(xiàn)心力衰竭(heart failure，HF)[3]。心房顫動(dòng)可引起心肌電生理變化及結(jié)構(gòu)變化，有研究表明，心力衰竭病人心房顫動(dòng)發(fā)生率較高[4]。因此，心房顫動(dòng)與心力衰竭多同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果。臨床上，心房顫動(dòng)治療以抗心律失常、控制心室率及抗凝為主。射頻消融術(shù)是目前抗心律失常一線治療方法，大量臨床研究證實(shí)，其在維持心房顫動(dòng)病人竇性心律方面較藥物復(fù)律具有顯著優(yōu)越性[5]。射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure withpreserve ejection fraction，HFpEF)以左心室增厚為主要病理特征，病人多未出現(xiàn)左心室擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報(bào)道，心房顫動(dòng)病人中HFpEF類型占50%以上[6]。目前，HFpEF還未有明確有效的治療方法，同時(shí)其預(yù)后差且具有高死亡率，成為目前心臟領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討心房顫動(dòng)合并HFpEF臨床特點(diǎn)，同時(shí)評(píng)估射頻消融手術(shù)的治療價(jià)值，為臨床診斷和治療提供更多理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年3月—2018年2月在許昌市中心醫(yī)院心內(nèi)科就診的200例心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①80歲以下；②符合心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且為陣發(fā)性心房顫動(dòng)者[7]；③未經(jīng)過相關(guān)抗心律失常治療者；④同意進(jìn)行射頻消融手術(shù)且符合相關(guān)要求者；⑤紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；⑥左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)≤40 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)≤55 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺動(dòng)脈高壓、癌癥者；②合并瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重左心功能不全等器質(zhì)性心臟病者；③妊娠或哺乳期婦女；④有射頻消融手術(shù)史者；⑤預(yù)期壽命不超過2年者。200例病人中，男117例，女83例，年齡45～80(75.58±4.36)歲。將研究對(duì)象分為無心力衰竭組、HFpEF組、射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)組、射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)組。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HFrEF：有心力衰竭的癥狀和(或)體征；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。HFmrEF：有心力衰竭的癥狀和(或)體征，LVEF 40%～49%，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)升高且符合以下至少1條：①左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大；②心臟舒張功能異常。HFpEF：有心力衰竭的癥狀和(或)體征，LVEF≥50%，BNP升高且符合以下至少1條：①左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大；②心臟舒張功能異常[8]。

1.3 方法 HFpEF組病人進(jìn)行射頻消融術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3周口服華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022123)，起始劑量5 mg/d，后以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整劑量，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0；術(shù)前3 d改為低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000096)，皮下注射，每日2次，術(shù)前12 h停用；完善心臟超聲、血凝常規(guī)、血常規(guī)、甲功5項(xiàng)、心電圖等相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，向病人及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。②手術(shù)過程：病人取平臥位，消毒雙側(cè)鎖骨上下區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚后鋪無菌單，以1%鹽酸利多卡因注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20043676)局部麻醉；穿刺左鎖骨下靜脈，置6 F鞘后沿鞘送冠狀竇電極至冠狀竇內(nèi)；穿刺右股靜脈，送8.5 F鞘至上腔靜脈，沿鞘送房間隔穿刺針至卵圓孔；穿刺房間隔，將房間隔穿刺鞘(SWARTZ)送至左心房，應(yīng)用SWARTZ鞘行肺靜脈造影，沿鞘送Pentaray標(biāo)測(cè)電極至左心房；在心律失常三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO3)指導(dǎo)下建立左房模型，應(yīng)用壓力感知消融導(dǎo)管消融；調(diào)整能量35 W，溫度43 ℃，生理鹽水灌注量17 mL/min，分別行雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離，心房頂部線及二尖瓣、三尖瓣峽部線消融，結(jié)束為各消融線達(dá)到雙向電阻滯，肺靜脈電位完全消失或間斷出現(xiàn)但心房活動(dòng)無關(guān)；觀察30 min，送Pentaray電極至右上肺靜脈、右下肺靜脈、左上肺靜脈、左下肺靜脈，無肺靜脈電位傳出，達(dá)到雙向電隔離；根據(jù)情況行電復(fù)律及其他部位消融；術(shù)中持續(xù)靜脈輸注肝素(100 U/kg)，手術(shù)過程每小時(shí)追加1 000 U。③術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)生命體征，局部加壓制動(dòng)6 h，避免雙下肢劇烈活動(dòng)；低分子肝素與華法林橋接使用，華法林起效后停用低分子肝素，維持INR在2.0～3.0，定期復(fù)查INR調(diào)整華法林用量；術(shù)后口服鹽酸胺碘酮片(杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19993254)，600 mg/d，10 d后改為400 mg/d，再10 d后改為200 mg/d，連服3個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲及心電圖，此后每半年復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo) 分析4組一般資料、生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，比較HFpEF組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)變化，觀察隨訪期間HFpEF組病人康復(fù)情況。

1.4.1 一般資料 收集病人一般資料，包括年齡、性別、病程。依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量病人心率、身高、體重、血壓等基礎(chǔ)指標(biāo)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m2)。利用NYHA心功能分級(jí)判斷病人心功能情況。

1.4.2 血生化指標(biāo) 采集病人空腹肘靜脈血，離心(3 500 r/min)處理8 min，分別取血清和血漿標(biāo)本置于-80 ℃冰箱中保存待用。利用全自動(dòng)生化分析儀(美國BECKMAN公司生產(chǎn)，型號(hào)AU5800)測(cè)定血漿總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)及血清血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。按照腦利鈉肽檢測(cè)試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法，上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn))和N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測(cè)試劑盒(上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn))說明書操作，利用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)，型號(hào)E170)測(cè)定血漿BNP和NT-proBNP水平。

1.4.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 使用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，具體步驟：取平臥位或左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，頻率調(diào)至2.5 MHz，從心底部掃查到心尖部，左心室腔擴(kuò)張到最大時(shí)沿左心室內(nèi)膜勾畫出心室腔形態(tài)，再在左心室收縮到最小時(shí)勾畫出心室形態(tài)，于心尖左室標(biāo)準(zhǔn)兩腔切面上進(jìn)行相同步驟；儀器自動(dòng)計(jì)算出LAD、左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)、LVEDD、LVEF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用SNK-q檢驗(yàn)。偏態(tài)分布定量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間比較采用U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。定性資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較 4組病程和舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與無心力衰竭組比較，HFpEF組女性及心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比例升高，年齡增大，BMI升高，心率降低，收縮壓升高(P均<0.05)；與HFrEF組比較，HFpEF組女性和心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例升高，心功能Ⅳ級(jí)比例降低，年齡增大，BMI升高，心率降低，收縮壓升高(P均<0.05)；與HFmrEF組比較，HFpEF組女性和心功能Ⅱ級(jí)比例升高，BMI升高，心率降低，收縮壓升高(P<0.05)。詳見表1。

2.2 各組生化指標(biāo)比較 與無心力衰竭組比較，HFpEF組HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P均<0.05)；與HFrEF組比較，HFpEF組HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P均<0.05)；與HFmrEF組比較，HFpEF組HDL-C水平降低，BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組生化指標(biāo)比較

2.3 4組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 與無心力衰竭組比較，HFpEF組LAD和LVEDD減小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)；與HFrEF組比較，HFpEF組LAD和LVEDD減小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)；與HFmrEF組比較，HFpEF組LAD和LVEDD減小，LAVI和LVEF增大(P均<0.05)。詳見表3。

表3 4組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 (x±s)

2.4 HFpEF組病人治療前后各指標(biāo)變化 與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月HFpEF組收縮壓降低，心率增大，HDL-C水平升高，BNP、NT-proBNP、Hcy、TC水平降低，LVEDD減小，LVEF增大(P<0.05)。詳見表4。

表4 HFpEF組治療前后各指標(biāo)變化 (n=76)

2.5 HFpEF組出院隨訪情況 術(shù)后對(duì)HFpEF組病人隨訪1年，平均隨訪時(shí)間為(8.69±3.38)個(gè)月。隨訪期間HFpEF組病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)15例(19.74%)，因心力衰竭再入院14例(18.42%)，心源性死亡5例(6.58%)，非心源性死亡13例(17.11%)，腦卒中6例(7.89%)。

3 討 論

有研究表明，全球心房顫動(dòng)人數(shù)估計(jì)為3 350萬人，我國心房顫動(dòng)人數(shù)約為800萬人，患病率約0.77%[9]。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和晚期階段，具有高死亡率和再住院率[10]。有研究表明，心房顫動(dòng)病人由于心房電活動(dòng)紊亂可引起心房無規(guī)律顫動(dòng)喪失泵血功能，同時(shí)增快的心室率可縮短心室充盈時(shí)間，導(dǎo)致舒張功能障礙，使房室失同步，加重心功能不全，嚴(yán)重者可誘發(fā)心力衰竭[11]?？剐穆墒С樾姆款潉?dòng)病人常規(guī)治療方法之一，但抗心律失常藥物具有負(fù)性肌力作用，可加重心功能不全，誘發(fā)心力衰竭[12]。心力衰竭可由于心臟收縮功能和(或)舒張功能障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積和動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，長(zhǎng)期刺激下可使心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)或電生理改變進(jìn)一步加重心房顫動(dòng)[13]。因此，臨床上心房顫動(dòng)與心力衰竭兩者常同時(shí)存在、互為因果、相互加重。臨床上，心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的治療以恢復(fù)竇性心律為目的，主要治療方法包括抗心律失常藥和射頻消融手術(shù)。有研究表明，對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人，抗心律失常藥物治療效果并不明顯，而射頻消融手術(shù)可通過恢復(fù)病人竇性心律改善心功能，對(duì)提高病人生活質(zhì)量具有積極作用[14]。

根據(jù)LVEF大小可將心力衰竭分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF。有研究表明，50%以上的心力衰竭病人LVEF為正常或接近正常，其中HFpEF發(fā)病率為40%～71%[15]。陳宏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與HFrEF和HFmrEF病人相比，HFpEF病人高齡、女性及肥胖者居多。HFpEF又稱舒張性心力衰竭，主要表現(xiàn)為舒張功能障礙造成心室充盈受損。有研究表明，60歲以上人群舒張功能不全發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高[17]。本研究根據(jù)有無心力衰竭和LVEF大小將心房顫動(dòng)病人分為無心力衰竭組、HFrEF組、HFmrEF組和HFpEF組，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)合并HFpEF多見于老年女性、心臟功能差、肥胖、高血壓者，臨床應(yīng)關(guān)注具有以上特征的心房顫動(dòng)病人。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，與HFrEF組和HFmrEF組比較，HFpEF組心率更低，提示心率變化與心力衰竭發(fā)生發(fā)展有關(guān)，同時(shí)心率下降可能是加重心力衰竭的重要原因。BNP為目前臨床常用的心力衰竭定量標(biāo)志物，可反映左室收縮和舒張功能、瓣膜功能、右室功能。有研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人BNP水平明顯高于竇性節(jié)律者，提示BNP升高與左室功能障礙及左房增大密切相關(guān)[18]。NT-proBNP也為評(píng)估心力衰竭的生物標(biāo)志物。有研究表明，NT-proBNP水平越高，提示射血分?jǐn)?shù)越低、心功能越差[19]。TC升高可造成血管內(nèi)壁損傷使血管彈性降低，因此，高血脂被認(rèn)為與心血管疾病發(fā)病有關(guān)[20]。HDL-C是血清中顆粒密度最大的一組脂蛋白，其水平與心血管疾病發(fā)病及嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[21]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用，可影響其合成造成心臟舒張功能障礙，降低心肌供血，其水平與心功能損害程度呈正相關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示，HFpEF病人具有高BNP、NT-proBNP、TC、Hcy水平和低HDL-C水平，提示HFpEF病人心臟功能較差，高脂血癥和高Hcy血癥有可能增加心房顫動(dòng)病人發(fā)生HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)。左室舒張功能障礙導(dǎo)致心室充盈受損為HFpEF主要病理生理基礎(chǔ)。超聲心動(dòng)圖是臨床評(píng)估左室舒張功能障礙的首選方法。與其他3組比較，HFpEF組病人具有更小的LAD和LVEDD，更大的LAVI、LVEF，提示HFpEF主要表現(xiàn)為向心性心肌肥厚，同時(shí)因具有較高的心室率，導(dǎo)致LAVI和LVEF增大，因此，積極控制心室率是心房顫動(dòng)合并HFpEF的主要治療目的?？剐穆墒СＶ委煼绞桨ㄋ幬锖碗姀?fù)律，但抗心律失常藥物難以充分維持竇性心律且有一定毒性和負(fù)性肌力作用。有研究證實(shí)，導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面均比藥物治療有顯著的優(yōu)越性[23]。本研究對(duì)HFpEF組病人實(shí)施射頻消融手術(shù)后病人心率、血壓控制良好，左心功能明顯改善，病人心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率、心力衰竭再入院率、心源性死亡率及腦卒中發(fā)生率均較低，提示射頻消融手術(shù)安全性高。

綜上所述，心房顫動(dòng)合并HFpEF多見于老年女性、心臟功能差、肥胖、高血壓者，具有向心性肥厚和明顯舒張功能不全特點(diǎn)，射頻消融手術(shù)可有效改善心房顫動(dòng)合并HFpEF病人左心功能，臨床獲益顯著。本研究具有一定局限性，樣本量較小，同時(shí)對(duì)于射頻消融手術(shù)治療僅進(jìn)行了自身對(duì)照，今后擬擴(kuò)大樣本量和增加藥物治療對(duì)照進(jìn)行研究。