腹腔鏡粘連松解術(shù)治療急性粘連性腸梗阻臨床效果研究

楊寧

河南蘭考第一醫(yī)院普外科 蘭考 475300

腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一,粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1-2]。粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)作或發(fā)生腸絞窄，不但可引發(fā)腸管形態(tài)和功能的改變，還可導(dǎo)致一系列全身病理生理改變，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此在非手術(shù)治療難以消除各種粘連的情況下，手術(shù)仍是有效的治療手段[3]。近年來(lái)，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床診斷和治療中的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于急性粘連性腸梗阻的治療。本研究通過(guò)對(duì)68例行粘連松解術(shù)的急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-09我院普外科行粘連松解術(shù)治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有腹腔手術(shù)史和急性粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，并經(jīng)腹部X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)均符合本研究相關(guān)手術(shù)的指征[4]。并由同一組醫(yī)生成功完成粘連松解術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有重要臟器功能不全、惡性腫瘤、凝血功能不全，以及神經(jīng)、精神等系統(tǒng)疾病的患者。(2)妊娠期或哺乳期患者，或臨床及隨訪資料不全的患者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為腹腔鏡手術(shù)組(腔鏡組)和開(kāi)腹手術(shù)組(開(kāi)腹組)，各34例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂，維持酸堿平衡。氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，成功消毒、鋪巾。腔鏡組：取距原切口≥6 cm、盡量于臍周直視下做1 cm切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力維持13 mmHg左右。置入套管及腹腔鏡探查，明確粘連性腸梗阻的類(lèi)型、部位、范圍等。腹腔鏡指引下，盡量遠(yuǎn)離粘連部位建立主、副操作孔。置入電凝剪、超聲刀等器械。依據(jù)粘連性腸梗阻的類(lèi)型酌情實(shí)施粘連帶切斷術(shù)、小片粘連松解術(shù)、緊密粘連腸袢切除一期吻合術(shù)。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)腹腔廣泛粘連的患者，在完成粘連松解后，應(yīng)用生理鹽水對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，將適量的生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉涂抹在粘連松解后的腸漿膜處；亦可采取腸排列的方法，使腸袢呈有序排列粘連[5]，以預(yù)防粘連形成扭折成角和形成內(nèi)疝而復(fù)發(fā)，確認(rèn)無(wú)腸管損傷及止血徹底后退出操作器械，關(guān)閉切口。開(kāi)腹組：切除原切口的瘢痕，于超過(guò)原切口上端或下端適當(dāng)距離逐層入腹，直視下由下或由上依次應(yīng)用鈍性結(jié)合銳性方法松解腸管或網(wǎng)膜與原切口處的粘連，直至完全進(jìn)入腹腔。探查及粘連松解方法與腹腔鏡手術(shù)基本相同。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)做好禁飲食、胃腸減壓等干預(yù)[6-7]。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)腔鏡組手術(shù)用時(shí)短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為11.76%(4/34)，低于開(kāi)腹組患者的32.35%(11/34)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.780，P=0.000)。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平2組患者術(shù)前的血清Cor、CRP、PCT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，2組患者的Cor、CRP、PCT水平均較術(shù)前升高，其中腔鏡組的水平均顯著低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的Cor、CRP、PCT水平比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

急性粘連性腸梗阻一般均發(fā)生在小腸，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床上以腹腔手術(shù)后所導(dǎo)致的腸粘連為最常見(jiàn)。在腸粘連造成腸腔變窄、腸壁水腫、腸管扭轉(zhuǎn)或粘著部成銳角時(shí)，便可引發(fā)腸腔阻塞不通而致病。急性粘連性腸梗阻雖可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，但部分患者可反復(fù)發(fā)作，甚至一些患者初次發(fā)作即為窄性腸梗阻。不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且可危及其生命安全。因此，對(duì)部分符合手術(shù)指征治療的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)粘連性腸梗阻的類(lèi)型，采取針對(duì)性粘連松解措施，以盡快解除梗阻、緩解癥狀，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展[8-9]。

本研究回顧性分析了近年來(lái)我院普外科行粘連松解術(shù)治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。將傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對(duì)照比較。結(jié)果顯示，腔鏡組手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，第3天的血清Cor、CRP、PCT水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪期間粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率均低于開(kāi)腹組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于：(1)通過(guò)腹腔鏡的攝像系統(tǒng)，將術(shù)野清晰地放大在監(jiān)視器屏幕之上，加之氣腹擴(kuò)展了手術(shù)操作空間，不但有利于精準(zhǔn)實(shí)施探查和手術(shù)操作；而且在一個(gè)相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)施術(shù)，最大限度減輕了對(duì)腹腔環(huán)境的干擾和對(duì)腸管的大范圍翻動(dòng)、牽拉等創(chuàng)傷。故術(shù)后患者疼痛輕，有利于早期下床活動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，以及降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。(2)血清Cor、CRP、PCT均為機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。其中Cor的水平受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)控，是一種重要的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可拮抗垂體、下丘腦和腎上腺軸興奮，并通過(guò)受體參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；CRP、PCT水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)，且反應(yīng)靈敏，又不受中間環(huán)節(jié)的影響，故能準(zhǔn)確反映手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷的程度[10-11]。本研究腔鏡組患者術(shù)后血清Cor、CRP、PCT水平顯著低于開(kāi)腹組，充分說(shuō)明了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

對(duì)部分腹腔廣泛嚴(yán)重粘連的患者，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和困難可能較開(kāi)腹手術(shù)大，因此在實(shí)施中應(yīng)注意：(1)術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，必要時(shí)優(yōu)先使用腹腔鏡實(shí)施探查，嚴(yán)格掌握腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證。(2)術(shù)中均應(yīng)遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。并合理應(yīng)用超聲刀，細(xì)致、全面地分離粘連，必要時(shí)進(jìn)行鏡下切除吻合或腸排列術(shù)，以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。(3)對(duì)于腹腔廣泛而嚴(yán)重的粘連，以及有多次腹部手術(shù)史的患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔鏡下探查和分離難度較大，或發(fā)生腔鏡下難以處理的大出血或副損傷時(shí)，不應(yīng)勉強(qiáng)實(shí)施腹腔鏡治療，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，從而有效提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，具有手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，以及把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。