GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析

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河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其確切病因尚未明確。因肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織，肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織，故認(rèn)為肌瘤組織對(duì)雌激素的高敏感性與肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)[1]。對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重、因肌瘤導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。對(duì)漿膜下和肌壁間肌瘤可實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(Laproscopic myomectomy，LM)。臨床研究表明,LM后有肌瘤殘留或復(fù)發(fā)的可能而影響手術(shù)效果[2]。基于此，我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)聯(lián)合LM與LM的治療子宮肌瘤效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，納入2018-01—2020-08于我院婦產(chǎn)科行LM治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[3]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。(2)術(shù)前均經(jīng)婦科超聲檢查確診為漿膜下或肌壁間肌瘤及大小、位置、數(shù)量、活動(dòng)度等[4]。(3)患者均簽署知情同意書。臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病，以及重要器官功能不全和惡性腫瘤的患者。(2)哺乳及妊娠期患者。(3)有盆腔重大手術(shù)史的患者。根據(jù)治療方案不同分為2組。觀察組于LM前應(yīng)用GnRH-a，對(duì)照組術(shù)前不應(yīng)用GnRH-a。

1.2方法(1)GnRH-a應(yīng)用方法[4]：于LM前每次月經(jīng)第1天皮下注射GnRH-a針劑(戈舍瑞林)，3.6 mg/次，1次/28 d，共3次。(2)LM方法[5]：于月經(jīng)干凈后1周左右施術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍輪下方做穿刺點(diǎn)建立CO2氣腹，維持腹壓10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔，探查肌瘤的部位、數(shù)目、大小。腹腔鏡監(jiān)視下分別于Mc-Burney點(diǎn)和反Mc-Burney點(diǎn)穿刺置入5 mm、10 mmTrocar作為操作孔。將2 U的垂體后葉素用20 mL生理鹽水稀釋后注入至肌瘤基底部肌層。用電凝鉤將肌瘤明顯突出處的肌層切開，沿肌瘤包膜鈍性剝離剔除肌瘤。然后使用超聲刀電凝止血，剔除的肌瘤用電動(dòng)組織粉碎器旋切取出。腹腔鏡下檢查無(wú)肌瘤殘留，可吸收線縫合瘤腔，沖洗腹腔，縫合腹壁戳口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和肌瘤剔除數(shù)，以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)檢測(cè)入院時(shí)和術(shù)后患者的血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平。(3)隨訪12個(gè)月期間的肌瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者118例，每組59例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肌瘤剔除數(shù)多于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3血清E2、FSH、LH水平入院時(shí)2組患者的血清E2、FSH、LH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的血清E2、FSH、LH水平均低于入院時(shí)，其中觀察組的水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者E2、FSH、LH水平比較

2.4復(fù)發(fā)率隨訪12個(gè)月期間，經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查，觀察組未發(fā)現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組5例(8.47%)患者肌瘤復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是常見的子宮良性腫瘤，在我國(guó)，其發(fā)病率為20%～30%[6]。子宮肌瘤的發(fā)病原因較為復(fù)雜，其很少發(fā)生在青春期前，好發(fā)于生育期，而且在絕經(jīng)后肌瘤便逐漸萎縮或消退；有研究發(fā)現(xiàn)肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織，而雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織；還有研究證實(shí)孕激素可促進(jìn)肌瘤有絲分裂。故認(rèn)為肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性和孕激素刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用等是引發(fā)子宮肌瘤的主要因素[7-8]。

子宮肌瘤患者的癥狀和體征取決于肌瘤的部位、大小，以及有否變性。例如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，以及白帶增多等，是較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤患者最常見的臨床癥狀；較大的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤可在患者下腹捫及包塊；不同部位的肌瘤如壓迫其鄰近的器官或組織，可導(dǎo)致尿頻、排尿困難、尿潴留、輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，以及便秘等；肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤還可導(dǎo)致流產(chǎn)和不孕等。依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、MRI檢查，對(duì)子宮肌瘤的診斷多無(wú)困難。由于采用GnRH-a藥物治療需長(zhǎng)期大劑量給藥，不但可引發(fā)絕經(jīng)綜合征、骨質(zhì)疏松，而且停藥后肌瘤可逐漸增大。故僅適用于癥狀較輕、近絕經(jīng)期或有手術(shù)禁忌證的子宮肌瘤患者；而對(duì)癥狀較重、出現(xiàn)壓迫癥狀、造成不孕或反復(fù)流產(chǎn)，以及疑有肉瘤變的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。除疑有肉瘤變者外，LM因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對(duì)卵巢功能影響小、有助于患者術(shù)后恢復(fù)、安全性高，以及可保留患者的生育功能等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療子宮肌瘤的首選術(shù)式[9]。但肌瘤殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是臨床亟待解決的問(wèn)題[10-11]。

我們開展了本項(xiàng)小樣本前瞻性分組對(duì)照研究，以初步探討GnRH-a聯(lián)合LM與LM治療子宮肌瘤的效果。結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肌瘤剔除數(shù)多于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血清E2、FSH、LH水平，以及隨訪6個(gè)月期間的肌瘤復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、肌瘤剔除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且可有效預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。分析其主要原因?yàn)椋郝殉彩桥苑置贓2、FSH、LH的器官，主要通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸水平維持其動(dòng)態(tài)平衡，其中E2由成熟卵細(xì)胞分泌，若血清中的E2水平升高時(shí)，則會(huì)加強(qiáng)對(duì)垂體的作用，而提升FSH、LH性激素的水平，不但可引發(fā)性激素分泌失調(diào)而影響卵巢功能和妊娠結(jié)局，還可刺激肌瘤生長(zhǎng)[12]；GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，其通過(guò)阻抑垂體-卵巢傳導(dǎo)作用，可在短期持續(xù)抑制LH和FSH的分泌。故術(shù)前用藥具有以下主要作用[13]：(1)控制癥狀、糾正貧血等全身狀況。(2)縮小肌瘤體積，以利于LM手術(shù)的徹底性和安全性。

綜上所述，與單純LM比較，GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、肌瘤剔除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且可有效預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。但尚需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。