Henry入路保留旋前方肌掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折效果分析

吳靖宇 周占鋒 苗建華 李鳳新

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科 鄭州 450000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，由于松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨在此交匯，低能量損傷即可導(dǎo)致骨折，約占上肢急診骨折的1/6[1]。橈骨遠(yuǎn)端A型骨折端穩(wěn)定且不累及關(guān)節(jié)面，故可采用手法復(fù)位、石膏(夾板)外固定治療；但對(duì)于B、C型橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，因手法復(fù)位、石膏(夾板)外固定無(wú)法精確復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，而且長(zhǎng)期外固定可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙?；诖?，Henry入路鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP)內(nèi)固定術(shù)目前已成為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的主要治療手段。但術(shù)中是否切開(kāi)旋前方肌仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，進(jìn)一步探討Henry入路保留旋前方肌掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2020-09鄭州中心醫(yī)院骨科行Henry入路掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)的62例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為B、C型橈骨遠(yuǎn)端骨折。(2)均為閉合性、新鮮單側(cè)骨折。(3)由同一組醫(yī)師成功完成Henry入路掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)A型及陳舊性、病理性橈骨遠(yuǎn)端骨折；或伴有神經(jīng)、血管、肌肉嚴(yán)重?fù)p傷的患者。(2)存在尺骨骨折及其他部位骨折的患者。(3)重要臟器功能不全及內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例患者根據(jù)是否切開(kāi)旋前方肌分為2組，A組(32例)術(shù)中切開(kāi)旋前方肌，B組(30例)術(shù)中不切開(kāi)旋前方肌。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位外展患肢。上臂近端放置氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。采用患側(cè)Henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入。將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽開(kāi)，注意保護(hù)正中神經(jīng)，顯露旋前方肌。A組：在旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)約5mm處，沿旋前方肌橈側(cè)縱向切斷。骨膜剝離器將旋前方肌向尺側(cè)剝離牽開(kāi)，完全顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折端掌側(cè)面。直視下?tīng)恳龔?fù)位，根據(jù)骨折類(lèi)型，用2～4枚克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意，掌傾角、尺偏角恢復(fù)至正常范圍，以橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”為解剖標(biāo)志，放置掌側(cè)LCP，于近端鎖定加壓結(jié)合孔打入1枚皮質(zhì)骨拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合。然后于骨折遠(yuǎn)端打入4～5枚鎖定螺釘，螺釘長(zhǎng)度不穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，近端打入3枚以上螺釘固定。C型臂X線機(jī)再次透視骨折復(fù)位及螺釘長(zhǎng)短適宜，拔出克氏針，2-0可吸收線縫合旋前方肌，關(guān)閉切口。B組：顯露旋前方肌后，沿其遠(yuǎn)端止點(diǎn)做橫行切口，若遠(yuǎn)端有破裂損傷，可根據(jù)裂口大小適當(dāng)橫行延長(zhǎng)。用骨膜剝離器由遠(yuǎn)及近推開(kāi)旋前方肌，建立肌肉-骨隧道，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折端。手法牽引配合克氏針撬撥復(fù)位，滿意后克氏針臨時(shí)固定。沿橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”，從肌肉-骨髓道插入掌側(cè)LCP。在近端結(jié)合孔附近縱向劈開(kāi)旋前方肌約5 mm，打入1枚皮質(zhì)骨拉力螺釘。C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)LCP位置及骨折復(fù)位滿意后，于骨折遠(yuǎn)、近端依次打入3枚以上螺釘固定，拔出克氏針，依次縫合切口。2組患者術(shù)后24 h即可行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第3 天根據(jù)疼痛程度可逐漸開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍和握力。(3)術(shù)后6個(gè)月以Gartlad-Werlery評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：無(wú)痛，無(wú)活動(dòng)受限(0～2分)，為優(yōu)。偶爾疼痛，骨折愈合良好，輕度活動(dòng)受限，無(wú)功能障礙(3～8分)，為良。偶爾疼痛，骨折輕度畸形愈合，一定的活動(dòng)受限，腕無(wú)力，輕微的日?；顒?dòng)受限(9～20分)，為可。疼痛，骨折畸形愈合，活動(dòng)受限，功能喪失，日常活動(dòng)明顯受限(≥21分)，為差。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后骨折愈合時(shí)間B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間少(短)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

2.2術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況B組患者術(shù)后4周、3個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍、握力均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后6個(gè)月2組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍、握力比較

2.3術(shù)后6個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能2組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者的腕關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求的提高，接受手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者日益增多。胡海洋等[4]認(rèn)為，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm、手法難以復(fù)位的不穩(wěn)定性骨折患者，需實(shí)施手術(shù)治療，以達(dá)到骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，以及有利于早期功能鍛煉和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的目的。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路有橈側(cè)、背側(cè)兩種。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)肌腱貼近骨面，伴有骨性凸起的Lister結(jié)節(jié)，手術(shù)操作空間較小，放置鋼板后易激惹、損傷肌腱，而出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵直、拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂、損傷橈神經(jīng)淺支等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，作為輔助切口，背側(cè)入路應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折合并背側(cè)不穩(wěn)定骨塊，可有效顯露背側(cè)骨折塊，并易于觀察掌側(cè)鋼板對(duì)背側(cè)骨塊的固定情況及螺釘長(zhǎng)短，有助于縮短手術(shù)時(shí)間和提高骨折固定效果[4-5]。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面皮質(zhì)厚且平坦，空間較大，骨折粉碎程度較背側(cè)輕，經(jīng)掌側(cè)入路易復(fù)位固定骨折塊，且鋼板更貼附于骨面，可有效保護(hù)屈肌腱。因此掌側(cè)入路(直接入路和Henry入路)目前已成為橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)主要方式。文獻(xiàn)資料顯示，直接掌側(cè)入路經(jīng)前臂屈肌腱間隙進(jìn)入，因骨折端位置較深，直接顯露并向橈側(cè)牽拉神經(jīng)，可增加術(shù)后正中神經(jīng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中為顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，需切開(kāi)部分腕橫韌帶，故會(huì)增加顯露手術(shù)用時(shí)[6]。Henry入路經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，橈骨遠(yuǎn)端骨折處位置表淺，正中神經(jīng)由橈側(cè)腕屈肌保護(hù)向尺側(cè)牽開(kāi)，手術(shù)顯露時(shí)間較短，且不會(huì)激惹正中神經(jīng)。我們采用Henry入路，可充分顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，并根據(jù)術(shù)中背側(cè)骨塊復(fù)位情況，選擇性采用背側(cè)輔助切口，骨折均獲得良好復(fù)位和固定，未發(fā)生肌腱粘連、斷裂及正中神經(jīng)癥狀。

旋前方肌是前臂掌側(cè)深層的四邊形肌肉，具有前臂旋前和維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的功能。其發(fā)揮功能的基礎(chǔ)是正常的解剖結(jié)構(gòu)。關(guān)于術(shù)后是否修復(fù)旋前方肌，尚有不同意見(jiàn)。Armangil等[7]研究認(rèn)為，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后行旋前方肌修復(fù)患者，旋前力量及旋前耐力分別降低18.5%、12.9%。李當(dāng)科等[8]的研究結(jié)果則顯示，切開(kāi)旋前方肌后縫合與否，均會(huì)發(fā)生肌肉萎縮、瘢痕化而喪失或大部分喪失功能，使肌力及前臂旋轉(zhuǎn)功能較健側(cè)均下降，但2組間的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有報(bào)道[9]認(rèn)為，術(shù)中修復(fù)旋前方肌可增強(qiáng)中長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，改善中短期關(guān)節(jié)功能，減輕患者中短期疼痛，提升術(shù)后體驗(yàn)感。

對(duì)于術(shù)中是否切開(kāi)旋前方肌，有報(bào)道認(rèn)為，術(shù)中不切開(kāi)旋前方肌可保留骨折端血供，有利于骨折愈合；肌肉覆蓋內(nèi)固定物，可避免肌腱、神經(jīng)激惹并發(fā)癥[10]。應(yīng)曉洲等[11]對(duì)切開(kāi)和保留旋前方肌的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌可減少術(shù)后腕部及手部腫脹及疼痛，降低腕管綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于保護(hù)骨折端血供、促進(jìn)骨折愈合及早期進(jìn)行功能鍛煉。

本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后4周、3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍、握力均大于A組，是因?yàn)锳組術(shù)中切開(kāi)旋前方肌，可造成剝離骨面的肌肉攣縮，縫合困難。勉強(qiáng)縫合可造成旋前方肌撕裂，而影響旋前方肌的功能。B組保留了旋前方肌的完整性，有利于提升術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及握力。關(guān)于術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍、握力，以及腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為旋前方肌瘢痕愈合或其功能被旋前圓肌代償所致。另外，需要說(shuō)明，不切開(kāi)旋前方肌可增加術(shù)中骨折復(fù)位難度，因此對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎C型骨折合并背側(cè)骨塊的患者，術(shù)中需輔助背側(cè)切口。

綜上所述，Henry入路保留旋前方肌掌側(cè)LCP內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，可保留旋前方肌的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，有利于腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。